Эпизодическая сонная болезнь является наиболее распространенной причиной хронической нарколепсии, заболеваемость которой составляет примерно 1 случай на 2000 человек; примерно половина всех пациентов остаются недиагностированными, поскольку врачи не знакомы с клинической картиной заболевания. Чтобы помочь врачам в выявлении и диагностике этого заболевания, профессор Скаммел из Гарвардского университета написал обзор с подробным описанием клинического лечения этого заболевания, который был опубликован в одном из последних номеров журнала NEJM. Клиническая картина Пациенты обычно появляются в возрасте от 10 до 20 лет с внезапным началом стойкой дневной сонливости; у большинства пациентов наблюдается сильная сонливость, затрудняющая учебу, работу и другие виды деятельности. У пациентов с эпизодическим расстройством сна сонливость возникает ежедневно и ночью, когда сна достаточно; эти пациенты могут выглядеть особенно бодрыми после пробуждения ночью или после короткого сна, но через один-два часа снова чувствуют сонливость. Эпизоды внезапного коллапса являются еще одной особенностью эпизодических расстройств сна и характеризуются нарушением регуляции сна с быстрым движением глаз (REM) и полным или частичным параличом мышц. Эпизоды внезапного приступа обычно вызываются сильными эмоциональными триггерами (рис. 1); в основном положительными эмоциями, но иногда и сильными отрицательными эмоциями. Припадок обычно длится много секунд и сначала охватывает лицо и шею (частичный припадок), а затем распространяется на туловище и конечности (полный припадок), без вовлечения дыхательных мышц. Эпизоды внезапного коллапса являются диагностически значимыми, особенно у пациентов I типа. Другим симптомом является сонный паралич, который возникает, когда пациент только что проснулся, а иногда и во время сна. Он сопровождается галлюцинациями перед сном, обычно состоящими из видения незнакомца в спальне или нападения животного; обычно он длится 1-2 минуты. Кроме того, у пациентов с эпизодическим расстройством сна есть и другие проблемы, включая избыточный вес, синдром обструктивного апноэ сна, периодическое расстройство движения конечностей (ночной миоклонус), лунатизм и расстройство поведения во сне REM, а также депрессия. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагноз эпизодического расстройства сна обычно зависит от анамнеза, но для подтверждения диагноза требуется ночная полисомнограмма, а также несколько тестов на задержку сна. Ночной мониторинг сна может помочь выявить другие причины дневной сонливости. У пациентов с эпизодической сонной болезнью обычно наблюдается фрагментарный легкий сон и преждевременное вхождение в REM-сон (менее чем через 15 минут после засыпания). Во время многократных тестов на латентность сна пациенты спят каждые 2 часа по 20 минут, обычно начиная с 8 утра и до 5-6 вечера. Пациенты с эпизодической сонной болезнью обычно засыпают в течение 8 минут, тогда как здоровые люди обычно засыпают более чем на 15 минут. Кроме того, у пациентов с эпизодической сонной болезнью обычно бывает не менее 2 REM-снов в течение дня, тогда как у здоровых людей REM-снов в течение дня практически не бывает. Перед проведением многократных тестов на латентность сна следует прекратить прием всех препаратов, нарушающих сон, и обеспечить пациенту хороший сон в течение недели перед тестом. Эпизодическую сонную болезнь необходимо дифференцировать от других расстройств сна (см. резюме). Резюме: Дифференциальная диагностика хронической дневной сонливости 1. Депривация сна: сокращение сна в будние дни и увеличение сна в выходные дни, а также во время праздников. 2. синдром обструктивного апноэ сна: храп, эпизоды апноэ, гипертрофия миндалин и язычка, гипертелоризм, ожирение. 3. эпизодические расстройства сна: внезапные эпизоды коллапса, галлюцинации перед сном, паралич сна, фрагментарный сон. 4. Синдром регрессии фазы сна: дневная сонливость, ночное бодрствование. 5.Периодическое расстройство движения конечностей: движения ногами мешают сну пациента, обычно при синдроме беспокойных ног, дефиците железа, уремии и невропатии. 6. расстройство сменного сна: сонливость во время ночной смены и недосыпание днем. 7. применение седативных препаратов: средства против бессонницы, анестетики, седативные средства, противосудорожные препараты, антипсихотики, антидепрессанты, антигистаминные препараты. 8. идиопатическая гиперсомния: чрезмерное количество сна ночью и трудности с пробуждением ото сна. 9. депрессия: увеличение времени пребывания в постели, но множественные тесты на латентность сна показывают мало функционального сна. 10. другие заболевания: гипотиреоз, болезнь Паркинсона, синдром Прадера-Квилли, анкилозирующая мышечная дистрофия. Патологические и генетические особенности Выделено два типа эпизодических расстройств сна: эпизодическое расстройство сна I типа характеризуется внезапным наступлением сонливости и очень низким уровнем аппетита А в спинномозговой жидкости, тогда как у пациентов с эпизодическим расстройством сна II типа обычно не бывает внезапного наступления сонливости и уровень аппетита А нормальный. Это различие предполагает, что эти два типа могут иметь различную этиологию; пациенты I типа обычно более сонливы и имеют больше симптомов, и их легче диагностировать, в то время как у пациентов II типа могут быть многочисленные ложноположительные или ложноотрицательные тесты на латентность сна. Эпизодическая сонная болезнь I типа вызвана тяжелой потерей нейронов, продуцирующих аппетит. Эти нарушения нейронов не проявляются при эпизодическом расстройстве сна II типа, но их точная причина неизвестна. Ген HLA-DQB1*06:02 присутствует более чем у 98% пациентов с типом I; он также присутствует у некоторых пациентов с типом II. Полиморфизмы в других генах, включая DQA1*01:02, аллель HLA-DQ, HLA-DP и TCRA, TCRB, P2RY11, EIF3G и ZNF365, также ассоциированы с эпизодической сонной болезнью у пациентов I типа. Симптомы начинающейся сонной болезни обычно проявляются в конце весны, что позволяет предположить, что заболевание может быть связано с зимними инфекциями. Например, высокие титры антител к лизоциму стрептококка O могут быть обнаружены после начала заболевания, а заболеваемость эпизодической сонной болезнью значительно возрастает во время эпидемии гриппа H1N1. Эти явления также позволяют предположить, что в развитии эпизодической сонной болезни могут быть задействованы иммунные механизмы; инфекция может вызвать ответ Т-клеток, что приводит к воспалительной реакции, которая в дальнейшем повреждает нейроны, вырабатывающие аппетит. Кроме того, в редких случаях эпизодическая сонная болезнь может возникать как часть более распространенного повреждения гипоталамуса, например, при узловой болезни, демиелинизации, инсульте, опухоли или паранеопластических синдромах. Нейробиологические особенности Аппетитиновые нейроны активируются в состоянии бодрствования, высвобождая аппетитин и стимулируя целевые нейроны для поддержания и развития состояния бодрствования; включая кору, базальный передний мозг, ствол мозга и гипоталамус (рис. 2). Гормоны аппетита оказывают устойчивое воздействие на нейроны-мишени и помогают поддерживать состояние бодрствования в течение всего дня. Нарушение сигнализации аппетитных гормонов приводит к нарушению активности в этих областях мозга, что приводит к эпизодам нарколепсии. Рисунок 2 Нейробиологические механизмы эпизодической сонливости. В нормальных условиях нейроны, вызывающие аппетит, помогают поддерживать состояние бодрствования, стимулируя ряд нейронов, способствующих пробуждению, включая нейроны в коре, стволе мозга и базальных отделах переднего мозга (рис. A). У пациентов с эпизодической сонной болезнью нейроны, вызывающие аппетит, утрачиваются, что приводит к сонливости. Эти нейроны также возбуждают ядра ствола мозга, которые тормозят REM-сон (рис. B). Сильные эмоциональные стимулы активируют нейроны медиальной префронтальной коры, возбуждая как нейроны, вызывающие аппетит, так и миндалины. У пациентов с эпизодическими расстройствами сна повреждение нейронов, вызывающих аппетит, и нарушение функции этого пути приводит к активации нисходящего пути, который тормозит двигательные нейроны и приводит к частичным или полным внезапным припадкам. Эмоционально спровоцированные внезапные судороги могут привести к параличу мышц через активацию медиальной префронтальной коры и миндалины в понтинной цепи. Аппетитная сигнализация также усиливает метаболизм, симпатический тонус и поощрительное поведение. Нарушения в этих путях могут привести к развитию ожирения и депрессии. Лечение Эпизодическая сонная болезнь лечится сочетанием поведенческих и фармакологических методов лечения. Дневная сонливость пациентов обычно частично снимается адекватным качеством ночного сна и 15-20-минутным дневным сном. Однако большинству пациентов также требуются препараты, способствующие пробуждению (см. таблицу ниже). Направления будущих исследований Несмотря на то, что в прошлом был достигнут определенный прогресс в изучении патогенеза и лечения, остается еще много вопросов, на которые нет ответов. В настоящее время исследователи пытаются выяснить патогенез повреждения нейронов, вызывающих аппетит, и то, как это приводит к сонливости, внезапным приступам судорог и ожирению. Восстановление сигнального пути аптитола в мозге может стать идеальным методом лечения, но в настоящее время его трудно осуществить, поскольку аптитол не пересекает непосредственно гематоэнцефалический барьер, и исследователи разрабатывают агонисты малых молекул для рецепторов аптитола.