Инсульт является важной причиной смерти и длительной инвалидности, и более 80% инсультов являются ишемическими. Атеросклеротический стеноз и окклюзия сонных артерий — одна из наиболее распространенных причин ишемического инсульта. В 1951 году Спенс первым начал лечить каротидный стеноз хирургическим путем, а в 1980-х годах каротидная эндартерэктомия (КЭА) стала традиционным методом лечения экстракраниального каротидного стеноза в Северной Америке и Европе. В 1980-х годах КЭА стала традиционным методом лечения экстракраниального каротидного стеноза в Северной Америке и Европе. За последние 20 лет в ходе Североамериканского симптомного исследования каротидной эндартерэктомии (NASCET), Европейского исследования каротидной хирургии (ECST) Были опубликованы результаты нескольких крупномасштабных многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований, включая Североамериканское исследование симптоматической каротидной эндартерэктомии (NASCET), Европейское исследование каротидной хирургии (ECST), Исследование бессимптомного каротидного атеросклероза (ACAS) и Исследование бессимптомной каротидной хирургии (ACST). Публикация результатов нескольких крупных, многоцентровых, рандомизированных, контролируемых клинических исследований, включая ACAS и ACST, еще больше утвердила КЭА в качестве «золотого стандарта» в лечении и профилактике инсульта с точки зрения доказательной медицины [1-4]. Однако с развитием эндоваскулярных методов и совершенствованием интервенционных устройств каротидная ангиопластика и стентирование (КАС) становится эффективным методом лечения стеноза сонной артерии после КЭА. Ченг Вэй, отделение сосудистой хирургии, больница «Анжен», Пекин С момента своего клинического применения в конце 1990-х годов КАС вызывает много споров, и до сих пор ведутся дебаты о том, что лучше или хуже для лечения каротидного стеноза — КЭА или КАС. Несомненно, очень важно провести объективную и точную оценку их безопасности и эффективности. Однако единственным реальным способом научной оценки эффективности КАС является сравнение ее с КЭА и поиск доказательств с позиций доказательной медицины. В последние годы был опубликован ряд одноцентровых и многоцентровых проспективных рандомизированных контролируемых исследований (например, CAVATAS, Kentucky study, Leicester study, Wallstent study, SAPPHIRE, SPACE и EVA-3S), непосредственно сравнивающих КЭА с КАС, но некоторые противоречивые результаты привели к обширным исследованиям. противоречия. В феврале 2010 года были опубликованы результаты долгожданного рандомизированного клинического исследования по сравнению стентирования с эндартерэктомией при реваскуляризации сонных артерий (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Исследование (CREST) было представлено на Международной конференции по инсульту в США и опубликовано в журнале New England Journal of Medicine [6]. Исследование CREST предоставляет новые данные по выбору лечения для пациентов со стенозом сонной артерии, будь то КЭА или КАС. КЭА является классической процедурой для лечения тяжелого каротидного стеноза, так же, как когда-то КАБГ для лечения ишемической болезни сердца. Может ли CAS достичь такого же успеха, как и коронарное вмешательство (PCI)? Раннее исследование CAVATAS не выявило существенной разницы в риске ипсилатерального инсульта через 3 года между КЭА и КАС, что позволило сделать вывод об эффективности КАС; результаты исследования SAPPHIRE, завершенного в 2003 году, поддержали использование КАС[8] и привели к всплеску исследований в области КАС. Исследование SPACE не смогло продемонстрировать, что КАС не хуже КЭА, а исследование EVA-3S выявило 3-кратное увеличение хирургического риска по сравнению с КЭА. Недавно опубликованный промежуточный анализ безопасности ICSS также предполагает, что КАС значительно более рискованна, чем КЭА [5]. Существующие руководства также рекомендуют КЭА в качестве метода выбора при симптоматическом стенозе сонной артерии [11]. Таким образом, может ли исследование CREST с комбинированной конечной точкой — инсульт, инфаркт миокарда, смерть и ипсилатеральный инсульт в течение 4 лет наблюдения — показать эквивалентность лечения КАС и КЭА? Это вопрос, вызывающий большую озабоченность у клиницистов. Исследование CREST не показало существенной разницы в первичной составной конечной точке (инсульт, инфаркт миокарда или смерть) между КАС и КЭА у симптомных или бессимптомных мужчин и женщин с каротидным стенозом. В периоперационном периоде в группе КАС был выше риск инсульта, а в группе КЭА — риск инфаркта миокарда. В отличие от предыдущих клинических исследований, выбор составной конечной точки, несомненно, является очень важным вопросом. В отличие от CREST, в исследованиях EVA-3S и SPACE инсульт и смерть были составными конечными точками через 30 дней после операции, а исследование EVA-3S было прекращено досрочно, поскольку инсульт и смертность были значительно выше в группе КАС, чем в группе КЭА через 1 месяц и 6 месяцев после операции. Недавно опубликованный промежуточный анализ безопасности ICSS, включающий инсульт, смерть и инфаркт миокарда через 120 дней в качестве составной конечной точки, показал значительно более высокий уровень инсульта и смертности в группе КАС по сравнению с группой КЭА, в то время как частота инфаркта миокарда оставалась одинаково низкой в обеих группах, четко демонстрируя преимущество КЭА перед КАС. Еще одним важным фактором было время определения составных конечных точек; первичными составными конечными точками в исследовании CREST были периоперационный инсульт, инфаркт миокарда, смерть от всех причин или ипсилатеральный инсульт в течение 4 лет наблюдения; в исследованиях EVA-3S и SPACE в качестве конечной точки использовались 30 дней после операции, а в исследовании ICSS был проведен промежуточный анализ конечной точки в 120 дней, что оставляло возможность проанализировать более длительный период наблюдения. Поэтому исследование CREST является более строгим и убедительным только с точки зрения выбора содержания и сроков первичной составной конечной точки. 2. в исследовании CREST увеличение инсульта и смертности в группе CAS было компенсировано снижением частоты инфаркта миокарда: однако спорным является вопрос о том, имеют ли периоперационный инсульт и инфаркт миокарда сопоставимые последствия для долгосрочного здоровья пациентов. (1) Инсульт является неизбежной проблемой в CAS. Хотя в абсолютном большинстве (96,1%) исследований CREST использовались тромбопрофилактические устройства, они не привели к снижению инсульта и смертности по сравнению с КЭА. Общий недостаток КАС в завершенных контролируемых исследованиях обусловлен главным образом частотой послеоперационных мини-инсультов, которая почти в каждом исследовании была высокой. В исследовании CREST частота послеоперационных малых инсультов была в два раза выше при КАС (2,9%), чем при КЭА (1,4%). В исследовании ICSS частота малых инсультов составила 4,1% (КЭА) и 7,7% (КЭА); в частности, при анализе подгрупп для мониторинга новых инфарктов использовалась магнитно-резонансно-взвешенная томография, и частота новых инфарктов в течение 3 дней после операции составила 50% в группе КЭА против 17% в группе КЭА, то есть в три раза выше в группе КЭА, чем в группе КЭА. (2) Частота возникновения инфаркта миокарда также является проблемой, которую невозможно избежать при проведении КЭА. Несколько клинических исследований показали высокую частоту инфаркта миокарда после КЭА, вероятно, потому что: (1) процедура КЭА более инвазивна, чем КЭАС; и (2) комбинация аспирина и клобетазола используется в течение длительного времени после КЭА, тогда как КЭА используется только в течение короткого времени с одним из этих препаратов. Поэтому даже у пациентов, подвергшихся КЭА, следует больше внимания уделять возможности множественных васкулопатий, а также предоперационному и послеоперационному вниманию к кардиологическим событиям. Еще одним интересным результатом исследования CREST стала взаимосвязь между возрастом и эффективностью; КАС, как правило, была более эффективной у пациентов моложе 70 лет, в то время как КЭА была более целесообразной у пациентов старше 70 лет. Аналогичные результаты были получены в более раннем исследовании SPACE. предполагая, что пожилым пациентам требуется больше техник установки стента, поскольку атеросклероз, кальцификация и степень извилистости могут быть более серьезными у пожилых пациентов. В заключение следует отметить, что исследование CREST является одним из крупнейших клинических исследований CAS и представляет собой новаторский подход, поскольку: (i) включало инфаркт миокарда в качестве первичной конечной точки; (ii) было первым рандомизированным контролируемым исследованием, включавшим как симптоматических, так и бессимптомных пациентов; (iii) включало опытных интервенционистов и хирургов; и (iv) предусматривало использование тромбопрофилактических устройств. Результаты показывают, что чистые клинические преимущества КАС и КЭА схожи, и подтверждают ценность устройств для тромбэктомии и важность обучения навыкам интервенционистов. Инсульт и смертность были ниже в группах КАС и КЭА по сравнению с предыдущими клиническими исследованиями. Недавний мета-анализ 11 рандомизированных клинических исследований (не включая исследование CREST) [12] показал, что в ближайшей перспективе (а не в долгосрочной) преобладает эффект КЭА по сравнению с КАС. Однако нам необходимо больше долгосрочных результатов для дальнейшей оценки относительного риска этих двух методов; аналогично, ожидается, что больше информации прояснит связь между возрастом и результатом, что, в свою очередь, поможет в выборе процедуры для более молодых пациентов. Стратегии лечения каротидного стеноза: КЭА или КАС? По мере повышения уровня жизни и старения населения, частота встречаемости каротидного стеноза будет увеличиваться с каждым годом, как и количество пациентов, нуждающихся в лечении. Поэтому выбор метода лечения каротидного стеноза — КЭА или КАС — это решение, которое придется принимать врачам. КЭА, традиционный метод лечения этого заболевания, обеспечивает полную ликвидацию поражения и должен считаться золотым стандартом лечения каротидного стеноза. КАС — это новая методика, основными преимуществами которой являются минимальная инвазивность, меньшее количество осложнений и возможность одновременного лечения различных поражений, включая стеноз наружной сонной, внутренней сонной и краниальных артерий. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали преимущества и недостатки как КЭА, так и КАС. Поэтому выбор между КЭА или КАС для конкретного пациента с каротидным стенозом должен основываться на сочетании следующих факторов. Несмотря на обнадеживающие результаты исследования CREST, существующие руководства по-прежнему рекомендуют КАС в качестве дополнительной меры к КЭА. (1) Руководство ACC/ASA 2006 года [11]: (1) При ТИА/ишемическом инсульте с ипсилатеральным экстракраниальным стенозом сонной артерии от 70% до 99% за последние 6 месяцев, КЭА рекомендуется врачами при заболеваемости и смертности <6% (класс рекомендаций I, уровень доказательности A); при недавнем ТИА/ишемическом инсульте с каротидным стенозом от 50% до 69% решение принимается на основании возраста, пола, сопутствующих заболеваний пациента и КЭА (рекомендация класса I, уровень доказательности А); при стенозе сонной артерии <50% КЭА не проводится (рекомендация класса III, уровень доказательности А). (ii) КАС может рассматриваться при симптоматическом каротидном стенозе >70%, когда состояние пациента не подходит для КЭА, например, противопоказания к операции, рестеноз после КЭА, рентгенологический каротидный стеноз (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B). (iii) КАС должны выполнять интервенционисты, при этом уровень заболеваемости и смертности составляет от 4% до 6% (рекомендация класса IIa, уровень доказательности B). (2) Руководство по лечению ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки, опубликованное Исполнительным комитетом Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO) (2008)[13]: (1) Первичная профилактика: КЭА не рекомендуется у бессимптомных лиц со значительным каротидным стенозом, за исключением лиц с высоким риском инсульта (класс доказательств I, рекомендация уровня С). КАС не рекомендуется у бессимптомных пациентов с каротидным стенозом (IV класс доказательств, хорошая клиническая практика). КЭА следует выполнять только в медицинских центрах с уровнем периоперационных осложнений (все инсульты и смерти) менее 6% (класс доказательств I, рекомендация уровня А); КЭА может быть рассмотрена у некоторых пациентов со стенозами от 50% до 69%; КЭА при стенозах от 50% до 69% следует выполнять только у пациентов с уровнем периоперационных осложнений (все инсульты и смерти) менее 6% (класс доказательств I, рекомендация уровня А). медицинские центры, где частота осложнений (всех инсультов и смертей) составляет менее 3% (класс доказательств I, рекомендация уровня А). КЭА не рекомендуется для пациентов со стенозом менее 50% (класс I, рекомендация уровня А). КАС рекомендуется только пациентам с тяжелым симптоматическим каротидным стенозом, имеющим противопоказания к КЭА, стеноз в месте, недоступном для операции, рестеноз после ранней КЭА, рентгенографический стеноз (IV класс доказательств, хорошая клиническая практика). Однако сомнительно, что рекомендации вышеупомянутого руководства полностью адаптированы к нашей национальной ситуации, поскольку в Китае относительно мало врачей и центров, занимающихся КЭА, в то время как ЦАС относительно хорошо развита, и руководство не рекомендует КЭА для центров или пациентов с периоперационными осложнениями более 3%-6%. 2. Комплексная оценка, адаптированная к пациенту Рассматривая дебаты между КЭА и ЦАС на протяжении многих лет, окончательных выводов сделано не было. Однако, в конечном итоге, КАС прошла через годы клинических испытаний, и более десяти лет назад контролируемые исследования неоднократно прекращались из-за большого количества неблагоприятных событий, связанных с КАС; более десяти лет спустя, КАС показала тенденцию к частичной замене КЭА. Кроме того, после более чем десятка клинических испытаний внимание клиницистов сместилось с вопроса о том, какой метод лечения является наилучшим, на вопрос о том, каким пациентам подходит тот или иной метод лечения. В частности, публикация результатов исследования CREST предоставила клиницистам более объективные данные о выборе метода лечения. Кристофер Уайт, президент Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI), прокомментировал: «Значение исследования CREST для пациентов с высоким риском инсульта очевидно, поскольку ранее КАС использовалась в качестве альтернативного лечения для пациентов, не являющихся кандидатами на КЭА, а на основании результатов этого последнего исследования интернисты имеют более эффективные индивидуальные методы лечения пациентов с высоким риском инсульта. Стивен Бейли, исполнительный председатель SCAI, прокомментировал: «Инсульт является третьей основной причиной смерти в США, и результаты исследования CREST являются ценными и обнадеживающими, поскольку теперь у терапевтов есть два равноценных варианта лечения пациентов, подверженных риску инсульта. Хотя результаты исследования CREST обнадеживают, остается много вопросов: (i) можно ли рекомендовать КАС всем пациентам со стенозом сонной артерии? Существуют отдельные анатомические противопоказания к КАС и КЭА; CREST показал различия в эффективности между пациентами с началом заболевания <6 месяцев и <14 дней; КАС или КЭА у симптоматических пациентов в острой фазе или у пациентов >80 лет ассоциируется с худшими периоперационными исходами, а соотношение риска и пользы вмешательства еще предстоит оценить. Соотношение риска и пользы от вмешательства еще предстоит оценить. Поэтому, принимая решение о выборе метода лечения для пациента, клиницист должен всесторонне оценить его преимущества и риски, и быть действительно «индивидуальным». Например, у более молодых пациентов, пациентов с умеренным и тяжелым стенозом и пациентов с высоким риском КЭА, КАС не менее безопасна и эффективна и имеет большие преимущества в минимальной инвазивности и должна быть рекомендована. Хотя недостатки, присущие КАС, были подтверждены контролируемыми клиническими исследованиями, в отличие от коронарных сосудов, эндоваскулярное лечение сонной артерии может привести к более высокой вероятности эмболии и, следовательно, периоперационных событий инсульта. Результаты исследования CREST показали, что инсульт и смертность все еще были выше в группе КАС, чем в группе КЭА, но были ниже в обеих группах по сравнению с предыдущими клиническими исследованиями. Этот результат достигнут в основном благодаря обучению, сертификации и аудиту операторов. С начала проведения контролируемых исследований CEA и CAS до сегодняшнего исследования CREST все большее внимание уделялось квалификации центров и операторов, участвующих в исследованиях. Исследование даже проводилось на основе аналогичной квалификации, с предварительным тестированием более 1500 специально пролеченных случаев, тщательным контролем и оперативным прекращением работы центров или хирургов с высоким уровнем осложнений. По сравнению с общепринятой методикой КЭА, КАС получила значительное развитие в ходе нескольких контролируемых клинических исследований, с прогрессивно снижающейся частотой неблагоприятных событий — 11,9%, 9,6%, 6,92% и 4,1% в исследованиях SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE и CREST соответственно. Опыт исследования CREST показывает, что адекватное обучение, мониторинг и контроль качества, стандартизированные устройства и методики имеют важное значение. В заключение следует отметить, что использование КАС постепенно увеличивается с развитием методов и устройств для КАС. Доктор Манеш Патель из Университета Дьюка привел статистику, согласно которой с 1 января 2003 года по 31 декабря 2006 года в США было выполнено в общей сложности 320 354 КЭА, при этом частота процедур снизилась с 3,2 на 1000 до 2,6 на 1000 в год; было выполнено 19 444 КАС, при этом частота процедур снизилась с 1 января 2003 года до 1 декабря 2006 года. Частота процедур увеличилась с 0,3 на 1 000 до 0,4 на 1 000. Однако не было отмечено увеличения общей частоты реваскуляризации сонных артерий. Нет убедительных доказательств того, что КАС может заменить КЭА, и выбор метода лечения все еще остается неокончательным. Пока не появятся дополнительные доказательства, КЭА остается методом выбора для подавляющего большинства пациентов с симптоматическим каротидным стенозом, а лечение бессимптомных пациентов остается спорным. Из-за отсутствия долгосрочных данных наблюдений наиболее подходящим вариантом может быть индивидуальное лечение. Однако, какой бы метод ни был выбран, лечение каротидного стеноза должно быть основано на адекватных знаниях о фармакологическом лечении; оценке коллатерального кровообращения и церебральной гемодинамики; анализе церебральной ангиографии; понимании общей стратегии лечения и использовании стандартизированных протоколов лечения. Наша цель — подобрать наиболее подходящее лечение для каждого пациента, чтобы улучшить качество жизни и прогноз, а также снизить частоту ишемического инсульта и инвалидизации.