Цель протезирования сустава — дать пациенту возможность безболезненно, стабильно и функционально восстановить новый сустав. Поэтому постоянная послеоперационная боль является неприемлемым и важным осложнением как для пациента, так и для оператора, и должна вызывать серьезную озабоченность, а ее лечение должно быть своевременным и адекватным. Причины постоянной боли после искусственной артропластики коленного сустава многочисленны и должны быть полностью оценены с помощью подробного сбора анамнеза, физикального обследования, лабораторных тестов и анализа изображений. При сборе анамнеза основное внимание уделяется анализу характеристик боли, включая локализацию боли, локализована ли она или иррадиирует? Время суток, когда боль возникает чаще всего, ее продолжительность, факторы, способствующие ее обострению или облегчению, и интенсивность боли. Физикальное обследование начинается с проверки повышенной температуры или покраснения кожи; силовых линий и подвижности коленного сустава; суставного выпота или звука трения и стабильности связок. Исследование точек давления вокруг колена может помочь нам выявить тендинит, бурсит и подкожную неврому (положительный знак Тинеля). Хромающая походка и боковая нестабильность колена часто свидетельствуют о плохой линии приложения силы или нестабильности связок. Чрезмерная внутренняя или наружная ротация стопы говорит о плохой ротации большеберцового протеза, хотя степень плохой ротации бедренного или большеберцового протеза лучше всего определить с помощью компьютерной томографии. При физикальном обследовании следует также определить, нет ли поражения поясничного отдела позвоночника или бедра, которое может вызывать иррадиирующую боль в колене. Кроме того, необходимо детальное обследование нервов и кровеносных сосудов. Психологическая оценка также важна, и Ayers обнаружил, что оценка <50 по психологическому компоненту оценочной формы SF-36 часто связана с усилением боли и снижением функции после ТКА [1]. I. Диагностика послеоперационной инфекции сустава или расшатывания протеза Инфекция является наиболее значимой причиной постоянной боли после искусственного эндопротезирования коленного сустава. Факторы, способствующие повышению риска инфекции, включают пожилой возраст, неправильное питание [2], ожирение [3], использование гормонов [4], язвы на коже, длительное предоперационное пребывание в больнице и наличие сопутствующих заболеваний (например, ревматоидный артрит [5], диабет [6], псориатический артрит [7] и предыдущая история инфекции колена [8]). Лабораторные тесты могут помочь нам определить, вызвана ли причина боли после ТКА инфекционными или неинфекционными факторами. Общие лабораторные тесты включают ESR, CRP, фазовый анализ крови, а также классификацию, подсчет и культуру клеток линии артроцентеза. ESR, как правило, остается повышенным в течение 3-6 месяцев после ТКА [9]. Barrack обнаружил, что ESR более 30 мм/ч имеет чувствительность 80% и специфичность 62,5% для диагностики инфекции [10]. Однако Левицкий и др. обнаружили, что ESR более 30 мм/ч имеет чувствительность 60% и специфичность 65% для диагностики инфекции [11]. CRP обычно возвращается к нормальному уровню через 3 недели после ТКА. Совместное использование ESR, CRP и анализа и классификации фаз крови повышает чувствительность и специфичность выявления инфекции. Однако у пациентов с системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, ESR и CRP сами изменяются по мере прогрессирования заболевания, поэтому повышения ESR или CRP недостаточно, чтобы предположить наличие инфекции. Чтобы повысить точность пункции коленного сустава в выявлении инфекции, необходимо как можно раньше после пункции провести исследование мазка или культуры. При большом подозрении на инфекцию можно провести множественный артроцентез, если первоначальная культура отрицательна. Кроме того, пациенты должны прекратить прием антибиотиков по крайней мере за 2 недели до пункции, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Исследование суставной жидкости с количеством лейкоцитов >2500/мм3 и процентом полиморфноядерных лейкоцитов >60% часто подтверждает диагноз инфекции (чувствительность и специфичность 98% и 95% соответственно). Для анализа причины боли у пациентов с болью после ТКА можно использовать обычную или субнагрузочную рентгенографию обоих коленей, артрографию или ядерное сканирование. Для оценки фиксации, положения и размера протеза, а также наличия несостоятельности протеза или перипротезного остеолиза следует выполнить обычную переднюю и боковую рентгенографию коленного сустава с отягощением. Аксиальные рентгенограммы надколенника помогут оценить положение и траекторию движения надколенника. Рентген нижней конечности в полный рост полезен для исключения случаев разрушения костей, опухолей и стрессовых переломов в дистальной части колена, которые легко упустить при обычном рентгене колена. Другие обследования включают ортопантомограмму таза для проверки наличия стрессовых переломов или остеоартрита бедра, который может отражаться вокруг колена вдоль ветви подкожного нерва, проходящей через foramen occulta. Ретроспективный анализ предоперационных рентгеновских снимков коленного сустава полезен для определения точной причины боли; рентгеновские снимки, выполняемые на каждом этапе послеоперационного наблюдения, позволяют выявить прогрессирующее развитие просвечивания на границе фиксации протеза, смещение протеза, а также остеолиз и другие проявления визуализации. Для выявления нестабильности связок полезны рентгеновские снимки в состоянии стресса. Инверсионный или вальгусный субстрессовый рентген облегчает анализ стабильности латеральных коллатеральных связок. Артрография используется только для определения наличия расшатывания протеза после ТКА и является более точной в диагностике расшатывания большеберцового протеза, чем бедренного. Роль ядерного сканирования в послеоперационной оценке ТКА неопределенна. Наиболее часто используются 99Tc-HDT, цитрат галлия,111 лейкоциты, меченные индием, и сканирование костного мозга с коллоидной серой (Sulfur Colloid). Большинство ядерных сканирований имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность: в исследовании Rand чувствительность составила 83%, специфичность — 85%, а диагностическая точность — 84% [15]. Иногда бывают ложноположительные результаты в случае ревматоидного артрита или массивного остеолиза. Отрицательные результаты ядерного сканирования позволяют исключить инфекцию и расшатывание. Ядерное поглощение 99Tc увеличивается в течение некоторого времени после искусственной артропластики и возвращается к нормальному уровню только через 6-12 месяцев после артропластики тазобедренного сустава. Rosenthal et al. сообщили, что 89% большеберцовых протезов и 63% бедренных протезов демонстрируют повышенное поглощение 99Tc через 1 год после ТКА. Поэтому применение только 99Tc недостаточно для определения наличия инфекции после ТКА [17]. Даннис Доглас рекомендовал сначала использовать 99Tc-HDP сканирование, а затем ядерное сканирование с мечеными лейкоцитами, если результаты положительные, но наличие инфекции не может быть определено [18]. В отличие от этого, Henry D. Clarke рекомендует использовать комбинацию трех ядерных сканирований для выявления инфекции, асептического расшатывания, рефлекторной симпатической дистрофии и перипротезных стрессовых переломов, поскольку такая комбинация может повысить точность диагностики инфекции до более 95%. КТ более полезна, чем обычная визуализация, в определении местоположения и степени остеолиза и выравнивания вращения протеза. Для диагностики перипротезного остеолиза большеберцового протеза КТ превосходит КТ над протезами надколенника и бедра. МРТ с использованием программного обеспечения, устраняющего металлические артефакты, лучше, чем КТ, для диагностики перипротезного остеолиза после ТКА, но она еще не получила широкого распространения и применения в клинической практике.