Крабовидная полидактилия является одним из более сложных типов полидактилии и относится к типу конвергенции 4 по типологии Васселя. Два пальца изогнуты в противоположных направлениях, напоминая две клешни краба, отсюда и название «крабовидная полидактилия».
Существует два основных хирургических подхода к лечению крабовидной полидактилии. Одна из них — слияние кожи с костями и суставами обоих пальцев. Это рискованная процедура, поскольку может произойти незаживление сросшихся костей пальцев и даже некроз пальца, а сросшиеся суставы часто плохо функционируют, выглядят толще, чем нормальный большой палец, и на ногтях образуются расходящиеся рубцы. Другой вариант — удаление плохо развитого лучевого пальца и сохранение локтевого пальца при остеоартрозе, который безопасен и имеет хорошую форму и функцию сгибания, за исключением немного меньшего большого пальца. Последняя процедура в настоящее время все чаще используется на международном уровне.
Случай 1, мужчина, 5 лет, большой палец левой руки с крабовидной полидактилией.
Предоперационный
Рентгеновские снимки.
Послеоперационный
Случай 2, мужчина, 7 месяцев, большой палец левой руки с крабовидной полидактилией.
Дооперационный снимок, сделанный сразу после подготовки руки к замачиванию, влажная маленькая рука
Из-за молодого возраста и просьбы о проведении операции была освобождена только капсула сустава, сухожилия были перемещены, остеотомия не проводилась, а иссеченный лоскут полидактилии был перенесен на сохраненный большой палец, чтобы придать ему более полную форму. Большой палец был перенесен на сохраненный большой палец, чтобы придать ему более полную форму. Операция была проведена более чем через 1 месяц.
Единственное, о чем приходится сожалеть, это то, что ноготь все еще немного перекошен, а длина ногтя слишком большая, что делает его еще более кривым. Единственное, о чем приходится сожалеть, так это о том, что ноготь все еще немного перекошен и слишком длинный, что делает его еще более кривым.
Предыдущий случай — это предыдущая операция, но текущая операция была усовершенствована.
Случай 3, женщина, 2 года 10 месяцев, крабовидная полидактилия большого пальца правой руки.
До операции локтевая сторона была более развита, чем лучевая, и являлась основной магистралью пальца, но пястно-фаланговые и межфаланговые суставы были искривлены латерально и имели деформацию «Z».
Предоперационная рентгенография
Сразу после операции искривление было исправлено и находится в процессе фиксации пропильными штифтами, но избыток кожи в области локтевого межфалангового сустава не был удален и слегка приподнят, который втянется самостоятельно.
Через 3 месяца после операции избыток кожи на ульнарной стороне межфалангового сустава значительно лучше, чем раньше, и палец будет казаться более прямым, поскольку он продолжает сокращаться.
Подвижность межфаланговых суставов хорошая, ребенок несговорчив, диапазон движения сустава можно увидеть при пассивном сгибании.
Обновление 2013.10.24, 1 год после операции1, у ребенка хорошее разгибание большого пальца и хорошая подвижность сустава после устранения лучевой рубцовой контрактуры большого пальца.
При предыдущей процедуре наблюдался недостаток вздутой кожи на ульнарной стороне большого пальца, хотя все значительно улучшилось после длительного периода самостоятельного втягивания. Однако непосредственные послеоперационные результаты были плохими и менее удовлетворительными для родителей. Чтобы преодолеть этот недостаток, хирургический подход был модифицирован для удаления избытка кожи интраоперационно.
Случай 4, мужчина, всего 3 года, с крабовидной полидактилией большого пальца правой руки.
Предоперационный
Рентген, датированный 2012-05-09
Интраоперационная обрезка для удаления излишков кожи для лучшего результата сразу после операции
Этот ребенок был прооперирован 2012-05-11, и родители, которым это интересно, могут дождаться фотографий после операции.
Прошло много времени с тех пор, как я читала этот пост, но этот ребенок вернулся через шесть месяцев после операции с прямым пальцем и совершенно нормальными движениями, но под кожей на локтевой стороне межфалангового сустава образовался небольшой узел. Узел был удален при повторном посещении, и с тех пор ребенок не возвращался.
Обновленный декабрь 2013 года, ребенок вернулся на контрольный осмотр через 1 год после удаления узла нити и через 1,5 года после операции с отличными результатами.
В некоторых случаях в прошлом году родители просили о ранней операции, поэтому был применен поэтапный подход: удаление нескольких пальцев в возрасте полугода для исправления сколиоза пястно-фалангового сустава и вторая операция после 1,5 лет для исправления сколиоза межфалангового сустава. Однако сейчас считается, что преимущества одного хирургического вмешательства больше, так как сухожилие полидактилии может быть удалено для устранения мышечного дисбаланса эктопического стопа. Кроме того, упоминалось, что возраст для одноразовой операции составляет около 2 лет, а недавно была проведена операция по удалению мягких крабических пальцев у ребенка в возрасте 1 год и 0 месяцев, который сейчас находится на 3 месяце после операции, с хорошими результатами, за ним продолжают наблюдать, и я загружу фотографии. Поэтому в настоящее время рекомендуется, чтобы возраст операции при крабовидной полидактилии составлял 2 года и старше, и чтобы процедура проводилась в однократном формировании.
У ребенка, мальчик, 1 год 0 месяцев, косолапость на большом пальце правой руки. Я забыл сделать предоперационный рентгеновский снимок и попрошу родителей принести его на следующий осмотр.
Этому ребенку на момент операции был всего 1 год, и родители сказали, что он совсем не сотрудничал с послеоперационной шиной и что он сорвет ее, если наденет. Однако палец был в хорошей форме и функционировал. Ребенок очень подвижен, и его постоянно наблюдали за тем, как он использует эту руку, хватаясь за предметы на моем столе, а большой палец хорошо сидит.
Сейчас, спустя почти 3 месяца после операции, шрам от разреза немного сузился, и большой палец станет прямее позже, когда шрам размягчится и расслабится.
Наконец-то возраст операции для крабских пальцев перенесен на 1 год!
Добавлено в конце марта 2013 года.
Поскольку прошло много времени с тех пор, как я обновлял эту статью, некоторые из приведенных выше пунктов могли вызвать недопонимание. Для крабового пальца в настоящее время существует больше вариантов текущего подхода. Теперь, что касается сращения БК, я считаю, что при тщательных хирургических манипуляциях можно скрепить два пальца таким образом, чтобы они функционировали и выглядели хорошо, без возникновения некроза пальцев и незаживающей кости. Конечно, обычное сращение БК проводится редко, потому что редко костные суставы двух пальцев могут быть совершенно одинаковыми, и в большинстве случаев плоскости костных суставов двух пальцев различны. Поэтому за последний год было выполнено больше модифицированных сращений БК с преимущественно удовлетворительными результатами, которые в целом лучше, чем вышеупомянутое удаление одного пальца и сохранение выпрямления пальца. Стоит напомнить, что модифицированное сращение имеет свои ограничения. Несмотря на хорошую послеоперационную функцию, оно не эффективно для исправления сколиоза, и некоторым требуется второй этап коррекции сколиоза. Однако я лично считаю, что стоит сохранить и косметический размер, и функцию сустава с помощью двух операций. Кроме того, независимо от типа сращения, в ранние сроки, то есть через шесть месяцев после операции, внешний вид будет более отечным, а ногти будут неровными или даже временно потеряют свою форму. В частности, через 2 или 3 месяца после операции палец может согнуться из-за рубцевания или контрактуры лоскута. Результаты обычно становятся лучше через шесть месяцев или, самое позднее, через год, когда рубец размягчается, отек полностью спадает и движение суставов возобновляется.
Многие родители сейчас также находятся в раздумьях, как поступить с их ребенком? В настоящее время я советую, что если одна сторона пальца более доминирующая, с разницей в размере не более 1/3, особенно если основной ноготь пальца хорошо развит и имеет положительную форму без отклонений, палец будет развиваться лучше, в этом случае рекомендуется удалить плохой палец и оставить хороший, а также исправить сколиоз. Если оба пальца плохо развиты и отличаются более чем на 1/3 от здорового пальца, признаком часто является кривой ноготь, и в этом случае рекомендуется его слияние. Если сколиоз выражен в обоих пальцах и остеоартикулярные поверхности равны, проводится традиционное сращение БК. Если сколиоз двух пальцев не выражен и суставные поверхности не равны, то предпочтительнее модифицированное сращение БК.
У этого ребенка ноготь относительно прямой, поэтому он выбрал иссечение с коррекцией сколиоза.
Через пять месяцев после операции он также находится в лучшей форме и функционировании
Функция суставов пальцев — вопрос, волнующий многих родителей, и я хотел бы подчеркнуть это. Хотя функция важна, есть компромиссы с эстетикой. Я сталкивался с некоторыми детьми старшего подросткового возраста, как мальчиками, так и девочками, которых в основном больше интересует внешний вид, чем функциональность. Один мальчик постарше даже сказал мне прямо: «Я просто хочу сделать свои пальцы прямыми, даже если я не могу ими двигать!». . Его мать рассказала мне, что у мальчика была низкая самооценка из-за его кривых пальцев, и он часто прятал свои руки, а не показывал их. Я могу это понять. Это общество, которое ценит визуальные эффекты, многие люди ценят внешность, а рука — это второе лицо человека, поэтому ребенок так думает. На самом деле, именно в межфаланговом суставе, суставе возле ногтя, трудно исправить изгиб при полидактилии. Существуют способы хорошо исправить боковой изгиб в межфаланговом суставе, но за влияние на подвижность сустава приходится платить. Я думаю, что цена того стоит, и в очень тяжелых случаях крабьих пальцев некоторые врачи даже просто сплавляют этот сустав до смерти, без всякого движения. Пока метакарпофаланговые и карпометакарпофаланговые суставы подвижны, даже если межфаланговые суставы совсем не подвижны, большой палец все равно может функционировать для удовлетворения потребностей повседневной жизни, включая письмо, держание палочек, набор текста на компьютере, вождение автомобиля и т.д. Если не присматриваться, то заметить аномалию в пальцах нелегко. Конечно, полная неподвижность межфаланговых суставов влияет на тонкую ручную работу, такую как ремонт часов, которая может быть ограничена. Поэтому, по моему личному мнению, для крабовидного пальца с сильным боковым искривлением может быть выполнена классическая традиционная процедура БК, заключающаяся в сращении половины костей и половины мягких тканей, что приводит к меньшей функциональной подвижности межфалангового сустава (обратите внимание, что обычно подвижности нет вообще, просто она меньше), но к лучшему внешнему виду и более прямому пальцу.
Родители всегда спрашивают меня о результатах слияния, особенно когда два пальца не равны. У меня есть много случаев слияния на сайте китайской хирургии рук, но некоторые родители просто не могут их увидеть, поэтому я добавлю их сюда.
У ребенка, возраст 1 год и 8 месяцев, имеется модифицированное сращение большого пальца правой руки, оба пальца неравной длины, с боковым искривлением, оба пальца маленькие.
Конечно, отек еще не сошел и новый ноготь еще не отрос, потому что это модифицированное сращение, поэтому я считаю, что проблем с функциональным восстановлением не будет.
3013.10.24 Обновление.
Выбор хирургической операции для крабового пальца — это вопрос, с которым сталкиваются многие родители и часто спрашивают моего совета. Мое общее правило: посмотрите на ноготь, если он кривой, сделайте фузию, если ноготь более квадратный, предложите удалить лучевой палец и держать локтевой палец выпрямленным.
В настоящее время также значительно улучшен способ проведения послеэксцизионного выпрямления, и в большинстве случаев кифоскоп не требуется, что соответствует моей цели минимизировать боль ребенка. Таким образом, после операции не нужно снимать швы или менять лекарства, и родители могут самостоятельно снять повязку дома через 3 недели. Операция была проведена с полной коррекцией межфалангового сустава и бокового искривления пястно-фалангового сустава, и все операции были в основном стандартизированы и процедурны, и были завершены очень быстро, чуть более чем за час.
В данном случае ноготь был немного меньше, но ноготь был квадратным и форма была приемлемой. Лучевой палец был удален, а локтевой сохранен, сустав был исправлен, а сухожилие нейтрализовано.
На контрольном осмотре через 2,5 месяца после операции выпрямление было хорошим, а подвижность — лучше. Однако ребенок был несговорчив, плакал и боролся, поэтому мне удалось сделать несколько снимков, но я не сделал ни одного снимка межфалангового сустава при сгибании. Все в порядке, это местный ребенок, и я вернусь для повторного визита.
В данном случае ногти были очень разными и кривыми, поэтому было выбрано модифицированное сращение, при котором два пальца были разной длины, а лучевой композитный лоскут был выдвинут в качестве островного лоскута, при этом сохранившийся локтевой остеоартроз по-прежнему корректировал сколиоз.
Повязку сменили через три дня после операции, она была немного припухшей, с хорошим кровоснабжением.
Поскольку все чаще полидактилия не требует смены повязок после операции, родители снимают повязку дома через три недели. Время от времени родители пугаются отека или струпьев на пальце, думая, что с раной что-то не так. Конечно, в большинстве случаев послеоперационный период протекает не так тяжело, но отек бывает более выраженным, если деформация тяжелая и операция была проведена обширно.
У полугодовалого ребенка крабовидная полидактилия большого пальца правой руки, также известная как конвергенция IV типа.
Непосредственный послеоперационный период, отсутствие кифоскопа после выпрямления
Через 3 недели после операции, так как она местная, пришла в клинику, чтобы открыть ее, действительно, покраснение и отек были очевидны, швы и струпья были сгустками, очень неприятно, но рана была сухой, после открытия больше никаких повязок, никаких швов, швы и струпья отпадут сами собой через несколько дней.
В 8 месяцев после операции ребенок пришел на повторный осмотр, и форма и движения были в порядке, за исключением того, что ребенку было всего 1 год и 2 месяца, и он не сотрудничал с движением, поэтому я не получил фотографии положения сгибания.
Я хотел бы успокоить родителей, что отек раны является нормальным явлением в течение 3 недель после операции, пока рана сухая, большой проблемы нет. Особенно если у вас был крабовый палец, операция серьезная, и отек проходит дольше. Конечно, будет правильно прислать мне фотографии, если вы не уверены, но не пугайтесь в панике.
Обновление 2015 года
В настоящее время операция при крабовидной полидактилии в основном фиксируется косыночными булавками, обычно на 3-4 недели, так что вам не придется беспокоиться о рецидиве бокового отклонения из-за неправильной перевязки, когда ваш ребенок вернется на смену.
Кроме того, в настоящее время при этом типе полидактилии обычно не проводится сращение, поскольку традиционное сращение не позволяет обеспечить хорошую подвижность кости и сустава, а утолщение пальца более очевидно, особенно на суставе, который невозможно уменьшить на втором этапе операции. Модифицированное сращение не так легко исправляет сколиоз, и сколиоз легко рецидивирует и требует повторной операции.
Поэтому мой нынешний критерий для слияния: кривой ли ноготь? Если ноготь прямой, даже если он немного меньше, процедура все равно основана на удалении полидактилии и выпрямлении большого пальца.
Вот случаи, когда я считаю, что необходимо сращение, обычно это тип III.
Обновление 2015.3.7
Крабовидная полидактилия — это в основном обратное боковое искривление межфалангового сустава (сустава большого пальца возле ногтя) и пястно-фалангового сустава (сустава у основания большого пальца). Сложность заключается в исправлении бокового искривления межфаланговых суставов. В случаях с сильным (90 градусов) боковым искривлением межфаланговых суставов нелегко выпрямить их все сразу, а для детей старшего возраста или взрослых некоторые врачи предпочитают сплавить межфаланговые суставы, чтобы они были неподвижны и больше не искривлялись вбок.
Большинство моих случаев приходится на младенцев и маленьких детей старше 1 года, и я не скрепляю межфаланговые суставы и вообще не остеотомирую фаланги, чтобы не мешать развитию пальцев, а выпрямляю натяжение боковой коллатеральной связки, нейтрализуя сухожилия сгибателей и разгибателей. В результате возможны три исхода: первый — наилучший, то есть сустав стабилизируется (обычно через шесть месяцев после операции) до полностью выпрямленного положения; второй — небольшая недокоррекция, то есть небольшое радиальное искривление межфалангового сустава; третий — перекоррекция, когда большой палец после операции немного сгибается в ульнарную сторону (против указательного пальца).
Причинами всех трех исходов являются: степень рубцовой контрактуры, натяжение сухожилий сгибателей и разгибателей, положение медиального упора и натяжение латеральной коллатеральной связки на лучевой и локтевой стороне — все это влияет на послеоперационный исход, и трудно гарантировать, что каждый ребенок будет идеально ровным после операции. Немедленный интраоперационный результат может не совпадать с результатом через шесть месяцев после операции. Некоторые дети, которые сразу же становятся прямыми, могут не быть достаточно прямыми после операции из-за рубцовой контрактуры раны. В некоторых случаях рана намеренно затягивается, и послеоперационная рубцовая контрактура делает ее достаточно прямой, но в других случаях рана не затягивается, что приводит к чрезмерной коррекции после операции. Конечно, обобщая свой опыт и следя за послеоперационным периодом, я теперь могу лучше ориентироваться в большинстве случаев, и большинство детей попадают в первую категорию, и их можно сделать очень прямыми за одну операцию, но я все еще не могу исключить два последних случая. Я прошу родителей понять, что ни один хирург не может гарантировать прямой результат в каждом случае крабовидной полидактилии.
Кроме того, результат операции, помимо мастерства хирурга, во многом зависит от того, смогут ли родители сотрудничать с хирургом в послеоперационной реабилитации. Поэтому через 3-4 недели после операции, когда большой палец ребенка будет разбинтован, родители должны регулярно и оперативно присылать мне снимки, чтобы я мог выявить отклонения и своевременно направить родителей на проведение мероприятий в домашних условиях.
В первом случае его просто исправляют до полностью выпрямленного положения.
Во втором случае коррекция была недостаточной, и остался небольшой сколиоз; в этом случае через год был проведен второй этап операции.
Во втором случае были случаи, когда боковое искривление не было достаточно исправлено в 3 месяца после операции из-за рубцовой контрактуры, но со временем рубец постепенно размягчался, и большой палец постепенно выпрямлялся. Таким образом, конечный результат стабилен уже через год.
В третьем случае большой палец перекорректирован и немного отклонен в сторону при повороте
В этом случае большой палец также чрезмерно скорректирован и немного выражен, но родители пока не обращаются за лечением и продолжают наблюдать за ним.
Некоторые родители очень волнуются и не могут ждать. На самом деле, я считаю, что стоит подождать хирурга с более надежными навыками, чем торопиться его найти. У меня были хорошие результаты с детьми старшего возраста, а этому ребенку до операции было почти 14 лет.
В данном случае речь идет о взрослом, 24 лет, с очень тяжелым сколиозом и в значительной степени выпрямленным большим пальцем после операции.