Сухой глаз — это тип заболевания, при котором любая причина нарушения качества или количества и кинетики слезы приводит к нестабильности слезной пленки и/или аномалиям на глазной поверхности, сопровождающимся глазным дискомфортом. Основные симптомы сухого глаза включают сухость глаз, ощущение инородного тела, зрительную усталость, светобоязнь и потерю зрения, что может повлиять на работу и жизнь в легких случаях, и может привести к сухости, расплавлению и перфорации глазной поверхности, особенно ткани роговицы в тяжелых случаях, что может серьезно угрожать зрительной функции. В настоящее время число пациентов с «сухим глазом» растет, а возрастной диапазон распределения постепенно расширяется, поэтому чрезвычайно важно поставить четкий диагноз и правильно лечить «сухой глаз».
1.Диагностика сухого глаза
1.1 История болезни
К возможным причинам или факторам, способствующим развитию сухого глаза, относятся: (1) рабочая среда и характер пациента: длительная работа в помещении с открытым кондиционером и плохой циркуляцией воздуха может вызвать симптомы сухого глаза, такие как «синдром больного здания» (СБЗ), «синдром офисного глазного заболевания» (СООЗ) и «синдром офисного глазного заболевания» (СООЗ). Офисный глазной синдром (OES); часто занятые сосредоточенной работой или деятельностью также могут вызвать сухость глаз, например, длительное использование компьютеров, работа перед флуоресцентными экранами, чтение может сформировать «синдром видеодисплейного терминала» (видео Кроме того, просмотр фильмов в темной комнате или вождение автомобиля в течение длительного времени может вызвать снижение переходных процессов, что может увеличить воздействие на площадь поверхности глаза и ускорить испарение слез, что также может привести к сухости глаз. (2) Местные и системные лекарственные препараты: длительное применение антигипертензивных и антидепрессантов может снизить секрецию слезы; длительное местное применение антибиотиков, противовирусных и других глазных препаратов может усугубить сухость глаза из-за токсичности самих препаратов или консервантов. (3) История глазных травм, операций и история болезни в прошлом: Стволовые клетки роговичного ободка глазной поверхности являются важным источником обновления эпителия роговицы и играют важную роль в поддержании здоровья эпителия глазной поверхности. Химические повреждения глазной поверхности, термические ожоги, длительное ношение роговичных контактных линз, многочисленные операции или уплотнение конъюнктивального ободка роговицы, глазной аспергиллез и тяжелые инфекции глазной поверхности могут вызвать разрушение или дисфункцию стволовых клеток ободка роговицы. Кроме того, лучевая терапия головы и декомпрессия тройничного нерва могут изменить стромальное микроокружение стволовых клеток роговичного ободка лимба. (4) Пациенты с системными иммунными заболеваниями могут иметь симптомы сухого глаза, такие как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка, гранулематоз Вегнера и др. Поэтому не следует пренебрегать выяснением системных заболеваний.
1.2 Симптомы
Наличие симптомов сухого глаза является наиболее важным и обязательным условием для диагностики сухого глаза. Основные симптомы включают сухость глаз, ощущение инородного тела, чувство жжения, зрительную усталость, светобоязнь и различную степень потери остроты зрения. Поскольку частота положительных клинических объективных исследований не совпадает с частотой симптомов сухого глаза, диагноз «сухой глаз» следует ставить, когда один или несколько из вышеперечисленных симптомов присутствуют часто или постоянно. Следует обратить внимание на расследование симптомов сухого глаза, а у пациентов с тяжелыми симптомами следует подробно расспросить системный анамнез и сопутствующие симптомы, такие как сухость во рту, чтобы определить наличие системного заболевания, например, синдрома Сьогрена (СС).
1.3 Клиническое обследование
1.3.1 Осмотр с помощью щелевой лампы
Следует обратить внимание на следующие аспекты: (1) ширина слезной реки: норма ≥ 0,3 мм; (2) изменения роговицы: эпителиальный кератоз, волдыри, язвы, помутнения, сосудистые помутнения и т.д. ; (3) обломки на поверхности роговицы и нижнем своде; (4) спайки век; (5) аномалии конъюнктивы: застойные явления, папилломатозная гиперплазия, расслабление конъюнктивального мешка с образованием складок; (6) аномалии век: мейбомиевые (6) аномалии век: Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) — это состояние, при котором край века сросшийся, неровный, утолщенный, притупленный и эктропированный, а устье железы обтурировано желтыми слизистыми выделениями и протоки затемнены. При сжатии железы обнаруживается либо отсутствие секреции липидов, либо обильное выделение липидов аномальной морфологии.
1.3.2 Тест Ширмера
Тест Ширмера I (SIt) исследует базальную секрецию слезы, для чего берется градуированная тестовая бумага 5 мм × 35 мм с одним концом, загнутым на 5 мм назад, и осторожно помещается в наружную и внешнюю 1/3 конъюнктивального мешка под исследуемым глазом, через 5 минут бумага извлекается и измеряется длина влаги, обычно ≥ 10 мм/5 мин является нормальным. Секреция, метод заключается в использовании ватного тампона (длина 8 мм, ширина кончика 3,5 мм) вдоль височной стенки носовой полости параллельно вверх аккуратно введен в носовую полость, стимулировать слизистую оболочку носа, а затем помещается фильтровальная бумага (тот же метод, как SIt тест), через пять минут удалить фильтровальную бумагу, записать влажную длину, как правило, ≥ 10 мм/5 мин является нормальным.
1.3.3 Время распада слезной пленки (время распада слезной пленки, BUT)
Отражает стабильность слезной пленки. Метод заключается в том, чтобы поместить каплю 1% флуоресцеина натрия в конъюнктивальный мешок испытуемого, попросить его моргнуть несколько раз, и время от открытия глаза после последнего перехода до появления первого черного пятна на роговице является BUT. Бесконтактный BUT заключается в применении зеркала слезной пленки для прямого наблюдения времени разрыва слезной пленки. Как правило, нормальным считается время BUT>10 с.
1.3.4 Окрашивание глазной поверхности in vivo
Положительное окрашивание флуоресцеином отражает дефекты эпителиальных клеток роговицы, метод подсчета баллов делит роговицу на 4 квадранта, определяя отсутствие окрашивания как 0 баллов, с окрашиванием в 3 уровня: легкое, среднее и тяжелое, 1 — окрашивание менее 5 баллов, 3 — появление блоковидного окрашивания или нитей, 2 — между двумя вышеперечисленными, с общим количеством от 0 до 12 баллов. Положительное окрашивание тигровым красным и лиссаминовым зеленым отражает сухие и некротические эпителиальные клетки роговицы. Окрашивание тигровым красным также показывает эпителиальные клетки без муцинового покрытия, разделяя глазную поверхность на 3 области: бульбарная конъюнктива щели носового века, бульбарная конъюнктива щели височного века и роговица.
1.3.5 Скорость клиренса слезы (TCR)
Выясняет наличие задержки слезоотделения. Определяется с помощью флуорофотометрического метода, называемого флуресеиновым клиренс-тестом (FCT).
1.3.6 Осмоляльность слезы
Этот метод в настоящее время используется для лабораторной диагностики, но простого и практичного метода для клинического применения не существует.
1.3.7 Другие тесты
Измерение содержания лактоферрина в слезе, тест слезного папоротника, исследование сухого глаза или интерферометрия слезной пленки, цитология конъюнктивальных пятен, топография роговицы и серологическое исследование и т.д.
1.4 Критерии диагностики
Единых международных и отечественных диагностических критериев сухого глаза не существует. Согласно последним научным отчетам и нашим клиническим исследованиям, мы предполагаем, что диагноз может быть поставлен в соответствии со следующими критериями.
(1) Субъективные симптомы (положительные по одному или нескольким из первых пяти нижеперечисленных признаков): сухость, ощущение инородного тела, чувство жжения, зрительная усталость, светобоязнь, боль, слезотечение, затуманенное зрение и покраснение глаз.
(2) Нестабильность слезной пленки: Время разрыва слезной пленки: ≤10 секунд является ненормальным.
(3) Снижение слезопродукции: SchirmerTest тест слезной секреции: ≤10мм/5мин; содержание лактоферрина: ≤0,9ug/мл — ненормально.
(4) Повреждение глазной поверхности: окрашивание флуоресцеином ≥ 3 и/или окрашивание тигровым красным ≥ 3; блот-цитология, показывающая уменьшение плотности купроцитов, уменьшение нуклеоплазматического соотношения, наличие серповидного хроматина и повышенную гиперплазию сквамозного эпителия.
(5) Повышенная осмолярность слезы: ≥312 мОсм/л. Исключение других причин при наличии 1+2 (≤5 сек) или 1+2 (≤10 сек) +3 позволяет поставить диагноз «сухой глаз», а диагноз может быть усилен при одновременном наличии 3 и 4.
2.Лечение сухого глаза
Этиология сухого глаза сложна, и поиск и лечение этиологии, несомненно, является ключом к лечению сухого глаза. Мы должны активно искать причину и сочетать различные методы лечения в соответствии с симптомами и причинами, с конечной целью улучшения воспаления глазной поверхности, восстановления нормальной структуры и функции слезной пленки и поддержания нормальной среды глазной поверхности.
2.1 Физическая терапия
Липид-дефицитные сухие глаза вызваны низкой секрецией липидов или аномальными липидами, которые приводят к быстрому испарению слезы. Наиболее распространенной формой является MGD, которая часто встречается у людей с жирной кожей и пожилых людей, а в последние годы все чаще наблюдается у женщин, перенесших косметическую операцию по подведению глаз. При этом состоянии необходимо очищение век, включая горячие компрессы, массаж и скрабирование: (1) сначала приложите горячий компресс к веку на 5-10 минут; (2) массируйте веко вращательными движениями пальцев по краю века; и (3) скрабируйте край века более мягким очищающим раствором.
2.2 Местные лекарственные средства
2.2.1 Замена компонентов слезы
Водно-дефицитный сухой глаз вызван отсутствием водного слоя в слезной пленке по различным причинам, и этот тип сухого глаза в основном лечится заменой компонентов слезы, причем замена должна быть близка к нормальным компонентам слезы, и делится на два типа: искусственная слеза и гомологичная сыворотка. (1) Искусственные слезы: В Китае существует множество видов искусственных слез, и клиницисты должны знать преимущества и недостатки каждого компонента искусственной слезы, вязкость, механизм действия, тип консерванта и т.д., и сделать соответствующий выбор в зависимости от типа и степени сухого глаза, экономического статуса пациента и реакции пациента на лечение. (2) Аутологичная сыворотка: ее состав наиболее близок к нормальной слезе, но из-за сложного приготовления и ограниченного источника она используется реже, и, как правило, применяется только в тех случаях, когда тяжелый сухой глаз вызовет осложнения со стороны роговицы.
2.2.2 Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия
У пациентов с сухостью глаза часто наблюдается неинфекционный воспалительный ответ на глазной поверхности, основанный на иммунитете, который может быть связан со снижением уровня половых гормонов, уменьшением апоптоза лимфоцитов и реакцией заживления травм из-за незначительного трения на глазной поверхности. Многие ученые определили этот воспалительный ответ как общий патогенез для всех типов сухого глаза. Поэтому противовоспалительное и иммуносупрессивное лечение является важной мерой в лечении сухого глаза. (1) Кортикостероидные глазные капли: гормональные капли в более низких концентрациях эффективны для уменьшения симптомов сухого глаза и воспаления глазной поверхности, количество доз и продолжительность дозирования определяются степенью сухого глаза, но должны быть сведены к минимуму, чтобы избежать осложнений, вызванных гормонами. (2) Иммуносупрессивные глазные капли: Местное применение иммуносупрессивных глазных капель низкой концентрации для подавления воспаления глазной поверхности. В настоящее время в Китае широко используются 0,05% офтальмологический раствор цикломицина А (CsA) и офтальмологический раствор FK506.
2.2.3 Заместительная липидная терапия
Дефицит липидов часто встречается у пациентов с неадекватной секрецией липидов из вековечной железы. Заместительная липидная терапия может быть эффективна у таких пациентов, но идеального препарата не существует.
2.3 Сохранение слезы
Слезозаместительная терапия может восполнить часть слезы, но все же важно сохранять как можно больше собственной слезы, чтобы продлить ее пребывание на глазной поверхности и сократить использование искусственной слезы.
2.3.1 Силиконовые щитки для глаз и линзы для влажной комнаты
Обеспечение герметичной среды, которая уменьшает поток воздуха над глазной поверхностью и испарение слезы с целью сохранения слезы, очень эффективно для пациентов с сухостью глаза и поражением роговицы, а у некоторых пациентов можно даже отказаться от искусственной слезы.
2.3.2 Терапевтические роговичные контактные линзы
Для пациентов с легкой степенью сухого глаза такое лечение искусственными слезами может быть более эффективным, однако при использовании контактных линз необходимо поддерживать их во влажном состоянии. У пациентов с умеренной и тяжелой степенью сухого глаза носимые линзы склонны к высыханию и спаданию, поэтому их используют реже.
2.3.3 Заглушки слезного канала и закрытие слезного канала
Слезные пунктальные пробки могут временно блокировать слезные каналы, продлевая время пребывания слезы на глазной поверхности и снижая частоту использования искусственной слезы. Исследования показали, что слезные пунктальные пробки более эффективны у пациентов с легкой и средней степенью сухости глаз, и частота использования искусственных слез значительно снижается, даже если искусственные слезы прекращены. Для пациентов с тяжелой формой сухого глаза после неэффективности использования пессария может быть рассмотрена возможность постоянного закрытия слезного канала, включая термическое прижигание и хирургическое иссечение.
2. 4 Хирургическое лечение
У пациентов с тяжелой формой сухого глаза хирургическое лечение может быть рассмотрено, когда состояние не улучшается ни при каком медикаментозном лечении. В настоящее время хирургическое лечение включает трансплантацию аутологичной подчелюстной железы, но эта процедура используется только для лечения очень тяжелой степени сухого глаза и может привести к тяжелым поражениям роговицы.
2.5 Системная лекарственная терапия
2.5.1 Терапия половыми гормонами
Частота возникновения сухого глаза у женщин в постменопаузе значительно выше, что позволяет предположить, что изменения в уровне половых гормонов могут быть важной причиной сухого глаза. Некоторые исследования выявили снижение уровня эстрогенов и андрогенов у женщин в менопаузе, также было показано, что снижение уровня андрогенов является одной из основных причин снижения функции слезных желез у пациентов с СС. Поэтому для улучшения секреторной функции слезных и вековых желез используется местное применение андрогенов, что дает хорошие результаты у некоторых пациентов.
2.5.2 Пероральные антибиотики
Тетрациклин 250 мг перорально 4 раза в день или доксициклин 50 мг перорально дважды в день. Эти два препарата являются липофильными и могут уменьшить синтез жирных кислот и эфиров холестерина путем ингибирования выработки бактериальной липазы, которая необходима для развития блефарита, поэтому вышеуказанные пероральные антибиотики могут быть использованы при испарительной гиперактивности сухого глаза, вызванной блефаритом.
2.5.3 Лечение системных иммунных заболеваний
Синдром Сьогрена часто связан с рядом аутоиммунных заболеваний, поэтому пациентам рекомендуется сочетать медико-хирургическое, ревматологическое или дерматологическое лечение.
Существует больше вариантов лечения сухого глаза, но все пациенты имеют плохие результаты. Для разных пациентов с «сухим глазом» подходят разные методы лечения, поэтому в настоящее время лечение «сухого глаза» должно быть индивидуализированным и комбинированным.