I. Что вызывает каротидный стеноз?
Принято считать, что каротидные бляшки вызывают церебральную ишемию двумя основными путями: один путь — это изменение гемодинамики сильно стенозированной сонной артерии, что приводит к гипоперфузии соответствующей части мозга; другой путь — это отрыв микроэмболов в бляшке или микротромбов от поверхности бляшки, что вызывает церебральную эмболию. Нет единого мнения о том, какой из этих двух механизмов является более преобладающим, но большинство считает, что существует тесная связь между стенозом бляшки, морфологическими особенностями бляшки и церебральными ишемическими симптомами, и что эти два механизма вместе вызывают неврологические симптомы, в то время как связь между стенозом и симптомами может быть еще более тесной.
Каковы ранние симптомы стеноза сонной артерии?
Клинически каротидный стеноз делится на две категории: симптоматический и бессимптомный, в зависимости от того, вызывает ли он симптомы церебральной ишемии.
1. Симптоматический стеноз сонной артерии
(1) Симптомы церебральной ишемии: шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, затуманенное зрение, головокружение, головная боль, бессонница, потеря памяти, сонливость, мечтательность и другие симптомы. Ишемия глаза проявляется в виде снижения остроты зрения, частичной слепоты, диплопии и т.д.
(2) Локализованная преходящая потеря неврологической функции при ТИА: клинические проявления включают преходящее нарушение сенсорной или моторной функции одной конечности, преходящую монокулярную слепоту или афазию и т.д., обычно длящиеся всего несколько минут, с полным восстановлением в течение 24 часов после начала. Очаговые поражения при визуализации отсутствуют.
(3) Ишемический инсульт: общие клинические симптомы включают нарушение чувствительности одной конечности, гемипарез, афазию, повреждение черепно-мозговых нервов и, в тяжелых случаях, кому, с соответствующими неврологическими признаками и особенностями визуализации.
2. бессимптомный стеноз сонной артерии
У многих пациентов с каротидным стенозом отсутствуют клинические признаки и симптомы неврологических проблем. Иногда при физикальном обследовании обнаруживается только ослабленная или отсутствующая пульсация сонной артерии, а сосудистый шум выслушивается у корня шеи или на сонном меридиане. Асимптоматический каротидный стеноз, особенно тяжелый стеноз или изъязвление бляшки, признан «поражением высокого риска» и привлекает все больше внимания.
(1) Мужчины старше 60 лет с хроническим курением, ожирением, гипертонией, сахарным диабетом и гиперлипидемией, среди прочих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
(2) При физикальном обследовании обнаружен шум в сонной артерии.
(3) Диагноз в основном может быть поставлен на основе комплексного анализа результатов неинвазивных вспомогательных тестов.
Как предотвратить стеноз сонной артерии?
1. поскольку основными причинами этого заболевания являются атеросклероз, аортит, травма и лучевая травма, активное лечение и профилактика основной причины является ключом к предотвращению заболевания.
2. чрескожная транслюминальная ангиопластика сонной артерии или стентирование сонной артерии могут быть выполнены для устранения потенциальных источников эмболий и предотвращения инсульта при обнаружении значительного стеноза сонной артерии.
4. Как следует лечить каротидный стеноз?
Лечение каротидного стеноза направлено на улучшение кровоснабжения мозга, коррекцию или облегчение симптомов церебральной ишемии, предотвращение ТИА и ишемического инсульта. Лечение зависит от степени каротидного стеноза и симптомов пациента и включает медикаментозное, хирургическое и интервенционное лечение.
1. внутренняя обработка
Цель консервативного лечения — уменьшить симптомы церебральной ишемии, снизить риск инсульта и обеспечить хороший контроль над существующими заболеваниями, такими как гипертония, диабет, гиперлипидемия и ишемическая болезнь сердца. Внутреннее консервативное лечение включает следующее.
(1) Снижение массы тела.
(2) Отказ от курения.
(3) Ограничение потребления алкоголя.
(4) Антиагрегантная терапия: ряд крупных рандомизированных проспективных многоцентровых клинических исследований показал, что антиагрегантные препараты могут значительно снизить частоту возникновения церебральной ишемии, причем такие препараты, как аспирин и тиклопидин, широко используются в клинической практике.
(5) Для улучшения симптомов церебральной ишемии.
(6) Регулярные ультразвуковые исследования для динамического наблюдения за изменениями заболевания.
2. Хирургическое лечение
Целью хирургического лечения каротидного стеноза является предотвращение инсульта и, в меньшей степени, предотвращение и замедление наступления ТИА. Стандартной хирургической процедурой является каротидная эндартерэктомия.
Каротидная эндартерэктомия была введена в практику в 1954 году, причем некоторые первые попытки показали неудовлетворительные результаты. По мере совершенствования методики осложнения становились все реже, и к середине 1980-х годов в США ежегодно проводилась КЭ примерно 100 000 человек. В начале 1990-х годов было проведено несколько крупных многоцентровых клинических исследований, давших объективную оценку эффективности и безопасности КЭ. Тремя наиболее влиятельными исследованиями были ECST, NASCET и Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study.
И ECST, и NASCET проводились у пациентов с симптоматическим тяжелым каротидным стенозом, и результаты обоих исследований были последовательными.
(1) Лечение КЭ было более эффективным, чем медикаментозная терапия при симптоматическом каротидном стенозе, и пациенты с каротидным стенозом от 70% до 99% получили значительную пользу от КЭ;
(2) Пациенты со стенозом от 0% до 29% имеют меньшую вероятность инсульта в течение 3 лет, а риски КЭ значительно превышают преимущества, что делает его противопоказанным;
(3) Пациенты со стенозом от 30% до 69% предварительно считаются неподходящими для КЭ, но требуется дальнейшее подтверждение.
ACAS рандомизировал группы пациентов с бессимптомным каротидным атеросклерозом на КЭ и медикаментозное лечение и показал, что для пациентов с каротидным стенозом ≥ 60% кумулятивные показатели инсульта и смертности для двух групп составили 5,1% и 11,0%, соответственно, и что КЭ была намного эффективнее медикаментозного лечения. Осложнения КЭ включают периоперационный инсульт и смерть; а также повреждение церебрального нерва, инфицирование гематомы раны, послеоперационную гипертензию и послеоперационный гиперперфузионный синдром; частота инфаркта миокарда и гипотензии низкая.
3.Интервенционное лечение
(1) Чрескожная транслюминальная ангиопластика сонной артерии
Перкутанная транслюминальная ангиопластика является относительно зрелым методом реваскуляризации. В основном она выполняется путем сдавливания стенозированного кровеносного сосуда изнутри наружу через наполняющий баллон, вызывая разрушение и повреждение стенки сосуда с целью его расширения. В настоящее время этот метод широко используется при различных сосудистых заболеваниях всего организма, таких как почечная артерия, подвздошная артерия и коронарная артерия. По сравнению с другими сосудистыми заболеваниями, использование ПТА при стенозе сонной артерии было медленнее по техническим причинам, таким как сложность подхода к ПТА и опасения по поводу таких осложнений, как разрыв сосуда и инфаркт головного мозга, вызванный дислоцированными эмболами. С конца 1980-х годов, когда в клиническую практику была введена ПТА сонных артерий, ПТА постепенно становится альтернативой КЭ.
Основным осложнением ПТА является послеоперационный рестеноз, о котором пока не сообщалось в литературе, но частота рестеноза колеблется от 5,0% до 16,0%. (2) Каротидное стентирование
(2) Стентирование сонной артерии
Несмотря на эффективность PTA в лечении стеноза, все еще существуют проблемы, связанные с интраоперационным разрывом интимы, послеоперационным восстановлением эластичности сосудов и рестенозом.
(i) Для эксцентричных бляшек опора баллона находится только в стенке артерии, противоположной эксцентричной бляшке, поэтому наполняющий баллон не может разорвать эксцентричную бляшку, и в результате расширенный сегмент сосуда подвергается эластичному втягиванию после удаления наполняющего баллона;
(ii) Высокая частота рестеноза при использовании только баллонной дилатации обусловлена эластической ретракцией на ранних стадиях и дальнейшим развитием атеросклероза на более поздних стадиях;
(iii) В тяжелых окружных кальцифицированных бляшках расширение требует высокого давления и предрасполагает к формированию артериального захвата. Имплантация стента сонной артерии может покрыть и уплотнить стенку сосуда обрабатываемого сегмента, закрыть захват, вызванный расширением баллона, и ограничить контакт между артерией и материалом в циркулирующей крови, который вызывает гиперплазию интимы, тем самым повышая эффективность лечения и снижая частоту рестеноза.
В настоящее время технический успех каротидного стентирования составляет более 98%, при этом частота осложнений составляет от 2% до 6%, а смертность — <1%, что позволяет предположить, что каротидное стентирование может быть безопасным и эффективным методом лечения каротидного стеноза. Однако клиническая эффективность стентирования внутренней сонной артерии зависит не только от непосредственных результатов и частоты осложнений, но и от долгосрочных результатов, чтобы определить ценность стентирования в лечении заболеваний сонных артерий. В настоящее время проводится несколько многоцентровых, рандомизированных, проспективных, контролируемых клинических испытаний каротидного стентирования в сравнении с КЭ для лечения каротидного стеноза, и есть надежда, что вскоре будут получены более точные выводы. Осложнения при каротидном стентировании. (i) Частота послеоперационных рестенозов; (ii) низкая частота деформации, разрушения и смещения стента; (iii) другие осложнения, такие как вазоспазм, инсульт и образование гематомы, аналогичны таковым при проведении ПТА. Кроме того, в последние годы для снижения частоты ТИА и церебральной эмболии, вызванной смещением эмболов во время каротидного стентирования, и повышения безопасности процедуры в клинической практике стали использоваться интраоперационные устройства церебральной защиты. Устройство может предотвратить попадание в череп с кровотоком обломков, вытесненных из стенки сосуда во время операции, и снизить частоту интраоперационной церебральной эмболии, а его долгосрочная эффективность требует дальнейшего подтверждения. (3) Сравнение ПТА, стентирования сонных артерий и КЭ Эффективность КЭ была продемонстрирована в нескольких крупных клинических исследованиях, но она также имеет определенные ограничения. (i) Некоторым пациентам требуется общая анестезия, а многие не переносят процедуру; (ii) Процедура показана только при поражениях, ограниченных экстракраниальным сегментом сонной артерии; (iii) Процедура имеет определенные осложнения. ПТА и стентирование сонных артерий имеют следующие преимущества перед КЭ. (i) Общая анестезия не требуется и может переноситься некоторыми пациентами с тяжелыми сопутствующими заболеваниями; (ii) Поражение может быть не ограничено экстракраниальной сонной артерией; (iii) Менее инвазивное вмешательство и более короткое время операции; ④ Сонная артерия, позвоночная артерия и коронарная артерия могут лечиться одновременно. PTA и стентирование сонных артерий также имеют некоторые проблемы. (i) Хотя стеноз улучшен, потенциальный источник эмбола не устранен; (ii) Большинство сообщений об имплантации каротидных ПТА и стентирования являются небольшими, наблюдение за ними непродолжительное, и долгосрочные результаты нуждаются в дальнейшем подтверждении в рандомизированных крупномасштабных клинических испытаниях. В заключение следует отметить, что каждый из трех подходов к лечению имеет свои преимущества и недостатки и должен быть изучен в дальнейшем для обогащения вариантов лечения заболевания каротидного стеноза.