Лечение полного выпадения прямой кишки у взрослых в основном хирургическое, с четырьмя хирургическими путями: трансабдоминальным, трансперинеальным, трансабдоминальным промежностным и сакральным. Не существует единого хирургического подхода, который можно использовать для всех пациентов, и иногда для одного и того же пациента требуется несколько хирургических подходов. В прошлом хирургия уделяла внимание только устранению дефектов тазового дна, что сопровождалось высоким процентом рецидивов. В последние годы были проведены исследования учения о выпадении прямой кишки, а хирургия обратила внимание на лечение самой прямой кишки, и теперь в основном используются следующие процедуры.
1, подвешивание и фиксация прямой кишки
(1) Операция Рипштейна: трансабдоминальный разрез брюшины с обеих сторон прямой кишки, освобождение задней стенки прямой кишки до кончика копчика и поднятие прямой кишки. Подвесная тефлоновая сетчатая лента шириной 5 см используется для окружения верхней части прямой кишки и фиксируется к пресакральной фасции и надкостнице под крестцовой выпуклостью, а край подвесной ленты подшивается к передней стенке прямой кишки и ее боковым стенкам без восстановления тазового дна. Наконец, разрез брюшины с обеих сторон прямой кишки и слои брюшной стенки сшиваются. Суть этой процедуры заключается в поднятии тазовой раковины, которая проста, не требует удаления кишечного канала, имеет низкий процент рецидивов и смертности и в настоящее время в основном используется в США и Австралии. Тем не менее, все еще существуют определенные осложнения, такие как непроходимость фекальных масс, пресакральное кровотечение, стриктура, спаечная непроходимость тонкой кишки, инфекция и такие осложнения, как соскальзывание суспензорной ленты.Gorden обобщил результаты 1111 случаев выпадения прямой кишки с помощью процедуры Ripstein, с частотой рецидивов 2,3% и осложнений 16,6%.Tjandra (1993) лечил 169 случаев выпадения прямой кишки в течение 27 лет, в общей сложности 185 операций. Результаты процедуры Рипштейна были неудовлетворительными у 35% пациентов, так как симптомы дисфункции кишечника (запор, диарея или чередование запора и диареи) сохранялись. Поэтому он утверждает, что резекция кишки с фиксацией или без нее предпочтительнее процедуры Рипштейна у пациентов с пролапсом прямой кишки, страдающих запорами.
(2) Губчатый имплантат Ivalon: Эта процедура была впервые предложена Well, поэтому она также известна как процедура Well, или задняя ректальная подвеска и фиксация. В настоящее время он используется в Великобритании для лечения полного выпадения прямой кишки у взрослых людей. Метод: Прямая кишка освобождается трансабдоминально до задней стенки аноректального кольца, иногда рассекается верхняя половина латеральной ректальной связки и тонкая полукруглая губка Ivalon подшивается к крестцовому углублению нерассасывающимися швами, прямая кишка подтягивается вверх и помещается перед губкой Ivalon или оборачивается вокруг свободной прямой кишки только швами, но не крестцом, чтобы избежать пресакрального кровотечения. Губку Ivalon подшивают к боковой стенке прямой кишки, сохраняя переднюю стенку прямой кишки открытой с зазором шириной примерно 2-3 см, чтобы избежать сужения кишечной полости. Наконец, тазовая брюшина используется для покрытия губчатой части и прямой кишки. Преимуществами этого метода являются фиксация прямой кишки к крестцу, укрепление прямой кишки, предотвращение образования инвагинации и низкий уровень смертности и рецидивов. В случае инфицирования губка становится инородным телом, и образуется свищ. Основным осложнением этой процедуры является тазовый сепсис, вызванный имплантацией губчатого листа.
Требования к профилактике.
① Необходима адекватная предоперационная подготовка толстой кишки;
(ii) помещение порошка антибиотика в имплантированные ламели;
③ Интраоперационное применение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия;
④ Тщательно остановите кровотечение;
⑤ Если во время операции случайно нарушена конъюнктива, имплантацию проводить не следует.
В случае тазовой инфекции висячие ламели следует удалить. Есть сообщения об отсутствии рецидивов выпадения прямой кишки после удаления. marti (1990) собрал литературные данные и сообщил о 688 процедурах Well с частотой инфекций 2,3%, операционной смертностью 1,2% и частотой рецидивов 3,3%.
(3) Подвешивание прямой кишки над крестцом: в начале своей практики Орр использовал широкую фасцию бедра в двух местах для фиксации прямой кишки к крестцу, как правило, в два раза длиннее, чем пролапс (обычно подходит складывание не более чем в 5 слоев). После надлежащего освобождения прямой кишки один конец широкой фасциальной ленты пришивается к переднебоковой стенке прямой кишки после ее поднятия, а другой конец пришивается для фиксации крестцового мыса с целью подвешивания. В последние годы с хорошими результатами пропагандируется использование нейлоновых или шелковых ремней или удаление двух фасций из передней прямокишечной оболочки вместо широкой фасции. В Китае было два сообщения о хирургии Орра, с 31 случаем и частотой рецидивов 19,3%.
(4) Складывание передней стенки прямой кишки: В 1953 году Shen Kefei предложил складывание передней стенки прямой кишки в соответствии с патогенезом полного выпадения прямой кишки у взрослых.
Метод: Трансабдоминальное свободное поднятие прямой кишки. Нижнюю часть сигмовидной кишки поднимают вверх, и на верхний конец прямой кишки и переднюю стенку нижней сигмовидной кишки накладывают несколько слоев поперечных складывающихся швов сверху вниз или снизу вверх, причем каждый слой прерывается 5-6 стежками шелковой нитью. Каждый сложенный слой укорачивает переднюю стенку прямой кишки на 2-3 см, при этом каждые два слоя складываются на расстоянии 2 см друг от друга, а длина стенки складывается через полость кишки и только через мякотный мышечный слой. В результате складывания передней стенки прямой кишки прямая кишка укорачивается, укрепляется и фиксируется к крестцу (иногда латеральная стенка прямой кишки сшивается и фиксируется к передней крестцовой фасции), что позволяет как улучшить состояние самой прямой кишки, так и усилить точку фиксации в месте соединения сигмовидной и прямой кишки, что соответствует представлению о лечении инвагинации.
(5) Процедура Нигро: Нигро считал, что потеря сокращения пуборектальной мышцы и ее неспособность тянуть прямую кишку вперед увеличивает дефект тазового дна, «аноректальный угол» исчезает и прямая кишка становится вертикальной, что приводит к выпадению прямой кишки, поэтому он выступал за реконструкцию ректального слинга. Нигро фиксировал нижнюю часть прямой кишки сзади и сбоку и оттягивал прямую кишку кпереди, в конце подшивая тефлоновую ленту к лобковой кости для создания «угла прямой кишки». После процедуры слинг можно прощупать ректальной пальпацией, но он не оказывает сокращающего действия. Nigro сообщил о более чем 60 случаях без рецидивов после более чем 10 лет наблюдения. Процедура сложная, основными осложнениями являются кровотечение и инфекция, и требует более опытного хирурга.
2. резекция выпавшей кишки
(1) Процедура Altemeir: ректосигмоидная кишка резецируется через промежность, а Altemeir выступает за одномоментную резекцию выпавшей кишки через промежность. Эта процедура особенно подходит для пожилых людей, которым не подходит трансабдоминальная хирургия, для тех, кто долгое время пролабировал и не может быть вправлен, или для тех, у кого кишечник стал некротическим.
Преимуществами являются.
(i) Доступ из промежности позволяет визуализировать анатомическое изменение и облегчает ремонт.
② Анестезия не обязательно должна быть слишком глубокой, пожилые люди легко переносят более глубокое проникновение.
③ Одновременное вправление скользящей грыжи и удаление длинного кишечного канала.
④ Не требуется пересадка искусственной ткани, что снижает вероятность инфекции.
⑤ Уровень смертности и частота рецидивов низкие.
Altemeir (1977) сообщил о 159 случаях, с 8 рецидивами (5,03%). Был зафиксирован один случай смерти. Ранние осложнения наблюдались в 47 случаях, таких как абсцесс промежности (6 случаев), цистит (14 случаев), пиелонефрит (7 случаев), ателектаз легких (7 случаев), сердечная недостаточность (6 случаев), гепатит (4 случая) и асцит (3 случая). Поздние осложнения в 6 случаях: абсцесс таза (4 случая), стеноз прямой кишки (2 случая).
(2) Операция Голдберга: трансабдоминальная резекция сигмовидной кишки + фиксация: из-за осложнений при удалении выпавшей кишки через промежность Голдберг предложил освободить прямую кишку через брюшную полость, затем поднять прямую кишку, зафиксировать латеральную стенку прямой кишки к надкостнице крестца и одновременно удалить длинную сигмовидную кишку, что дало хорошие результаты. 1980 году он обобщил 103 случая за 20 лет (1952-1977 гг.), при этом умер только один человек. В девяти случаях во время наблюдения наблюдалось выпадение слизистой оболочки, а рецидивы лечились инъекциями растительного масла с петролатумом или лигированием резиновым кольцом с хорошими результатами. Осложнения: по 3 случая толстокишечной и тонкокишечной непроходимости, по 1 случаю анастомотического свища, дегисценции раны, тяжелого пресакрального кровотечения, фекального свища, острого панкреатита и острого пережатия пищеводной хиатальной грыжи.
3. анальное сокращение.
Фасциальная нейлоновая сетчатая лента шириной 1,5 см или силиконовая резиновая сетчатая лента помещается вокруг анального канала, чтобы уменьшить размер ануса и остановить выпадение прямой кишки. Это подходит только для пожилых и ослабленных пациентов. Метод: Делается небольшой разрез спереди и сзади ануса, и два разреза разделяются подкожно через анус с помощью изогнутого сосудистого зажима на подкожном крае. Из разреза нейлоновая сетчатая лента оборачивается вокруг верхней части анального канала и завязывается в петлю, чтобы обеспечить прохождение указательного пальца через анус. Он склонен к послеоперационной инфекции и фекальным затекам и имеет высокий процент рецидивов.