Ректальный пролапс — это смещение вниз анального канала, прямой кишки и даже нижнего конца сигмовидной кишки. Выпадение только слизистой оболочки называется неполным выпадением, в то время как выпадение всей прямой кишки называется полным выпадением. Если выпавшая часть находится внутри аноректума, это называется внутренним выпадением или пролапсом, а если вне ануса — наружным. Ректальный пролапс часто встречается у детей, пожилых людей и менструирующих матерей. У детей она, как правило, исчезает и заживает самостоятельно к 5 годам, так как постепенно развивается крестцовый изгиб для эффективной поддержки задней стенки прямой кишки. При взрослом типе пролапс будет постепенно увеличиваться, пока существуют причины, вызывающие выпадение прямой кишки. Длительный пролапс приводит к недержанию кала из-за повреждения нервов в лобковой области.
Существует два типа пролапса — частичный и полный, в зависимости от степени опущения.
Частичный пролапс (неполный пролапс): выпавшая часть — это только слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки, поэтому его также называют пролапсом слизистой оболочки. Длина пролапса составляет 2-3 см, обычно не более 7 см, слизистая оболочка рентгеноконтрастная, пролапс состоит из двух слоев слизистой оболочки, между пролапсированной слизистой и анусом нет щели. Частичное выпадение следует отличать от циркулярного внутреннего геморроидального выпадения, при котором видны сросшиеся, гипертрофированные геморроидальные узлы в виде отвеса, легко кровоточащие, и вдавленная нормальная слизистая между геморроидальными блоками. При ректальной пальпации анальный сфинктер сильно сокращен, тогда как при частичном выпадении прямой кишки он вялый, что является важным моментом дифференциации.
② Полное выпадение: выпадает весь слой прямой кишки, в тяжелых случаях прямая кишка и анальный канал могут быть вывернуты наружу, длина выпадения часто превышает 10 см или даже 20 см, в форме пагоды, складки слизистой расположены кольцом, выпавшая часть состоит из двух слоев складчатой кишечной стенки, которая толще на ощупь, между двумя слоями кишечной стенки имеется брюшинный зазор.
Независимо от того, идет ли речь о педиатрическом или взрослом ректальном пролапсе, при лечении необходимо постараться устранить факторы, провоцирующие пролапс, такие как активное лечение хронического кашля, диареи и запоров и других заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, а также улучшить состояние питания.
I. Инъекционная терапия при пролапсе прямой кишки
Показания к применению
(1) Дети с выпадением слизистой оболочки прямой кишки, которые не смогли пройти симптоматическое лечение, могут использовать этот метод, который является более эффективным.
(2) Пролапс слизистой оболочки прямой кишки у взрослых, например, из-за слабости, пожилого возраста или других осложнений, не переносящих хирургическое вмешательство, можно попытаться временно уменьшить симптомы.
Противопоказания
Инъекционную терапию не следует применять, если выпадение слизистой оболочки сопровождается острой инфекцией, язвой или некрозом.
Предоперационная подготовка
(1) Подготовьте шприц объемом 10 мл или трехкольцевой шприц. Используйте проникающую иглу 9 калибра или специальную проникающую иглу. Эта игла адаптирована из тонзиллярной инъекционной иглы путем укорачивания кончика иглы и сохранения ее длины около 0,5 см. Задняя часть этой иглы толще, что позволяет избежать слишком глубокого прокола, и особенно подходит для начинающих.
(2) выбор отвердителя 5% раствора растительного масла карболовой кислоты (обычно используется для рафинированного арахисового масла) является наиболее подходящим. В случае холодной погоды его следует подогреть, чтобы он разжижился.
(3) Перед инъекцией опорожните кишечник и выведите мочу.
Анестезия и положение тела
Анестезия не требуется. Допустимы боковые, туловищные и лежачие положения.
Хирургическое вмешательство
Инъекции при выпадении прямой кишки бывают подслизистыми и периректальными. В первом случае препарат вводится в подслизистый слой, вызывая прилипание слизистой к мышечному слою; во втором случае препарат вводится в околопрямокишечное пространство, вызывая прилипание прямой кишки к окружающему пространству. Обычно используются 5% растительное масло петролатум и квасцы для инъекций. Водный раствор квасцов (сульфат алюминия калия) может денатурировать и коагулировать белки и коллоиды, вызывая геморрагический коагуляционный некроз, рубцевание и образование прочных спаек в терапевтических целях. Ионы алюминия в растворе квасцов в основном удерживаются локально при инъекции и являются основной причиной коллоидного фиброза инородного тела. Препарат алюминия действует в основном местно, небольшое количество может всасываться в кровь, но быстро выводится почками. Обычно используется концентрация от 5% до 8%.
(1) Метод подслизистой инъекции: после дезинфекции слизистой оболочки в месте инъекции с помощью аноскопии. Ввести 5% растительное масло петролатум в каждый из четырех квадрантов передней, задней, левой и правой подслизистой прямой кишки на 1 см выше зубчатой линии 3-5м1,7-10д, обычно 2~4 раза. Если используется 5% квасцов, вводится 5 мл каждой части, общее количество составляет 20 мл, метод введения такой же, как описано выше.
(2) Метод периректальной инъекции: т.е. инъекция в ректальное пространство с обеих сторон таза (и в заднее ректальное пространство. Примите боковое или лежачее положение, тщательно продезинфицируйте область вокруг ануса и введите препарат по обе стороны от ануса и в задний квадрат.
Затем ввести 3-5 мл в каждый бугор на глубину около 5-6 см, затем с помощью люмбальной пункционной иглы сначала проколоть кожу, подкожную клетчатку, седалищно-ректальное пространство и мышцы анального канала вертикально в правой срединной части, чтобы достичь тазово-ректального пространства. При прохождении через анальную рапу игла вызывает ощущение падения. Перед пункцией инъектор вводит палец в прямую кишку для направления, касается места введения иглы, чтобы убедиться, что игла находится в боковой части прямой кишки, а затем пункционная игла постепенно прокалывает до 5-7 см, после достижения тазового ректального пространства, препарат медленно вводится в форме веера, общее количество 5% квасцов с одной стороны около 8 мл. при введении с левой стороны, другой иглой для пункции поясничного анестетика, тот же метод введения. При введении в заднее средостение следует двигаться вдоль задней стенки прямой кишки, проткнуть человека на 4 см, достичь заднего ректального пространства и ввести 4-5 мл лекарства.
Общее количество препарата, вводимого в три места, составляет 20-25 мл.
На что следует обратить внимание во время операции
(1) Первая подслизистая инъекция должна быть сделана в самую высокую точку выпавшей слизистой оболочки, а затем поочередно двигаться вниз до уровня выше зубчатой линии.
(2) Перед инъекцией вокруг прямой кишки указательный палец инъектора должен быть введен в прямую кишку для направления, чтобы игла не проткнула прямую кишку и предотвратить инфицирование.
Послеоперационное лечение
(1) Постельный режим в течение 2-3 дней после инъекции.
(2) Принимайте 20м1 жидкого парафина каждый вечер, чтобы держать кишечник открытым.
(3) Жидкость в течение 2 дней, мягкая пища с меньшим количеством остатков в течение 3 дней, затем переход на обычную пищу.
(4) Дополнительные жидкости и антибиотики в течение 3-4 дней, если необходимо.
Основные осложнения
(1) Осложнения при подслизистых инъекциях такие же, как и при «инъекционной терапии геморроя».
(2) Периректальная инъекция может иногда вызывать лихорадку низкого уровня, растяжение нижней части живота, анальную боль и затрудненное мочеиспускание. При введении пункционной иглы в прямую кишку могут возникнуть периректальные абсцессы и анальные свищи.
(3) У взрослых с неполным или легким полным пролапсом, если сфинктер нормальный или слегка слабый, возможно лечение, аналогичное 3-й геморроидэктомии или лигированию клеевым кольцом, или может быть использована склеротерапия. Если сфинктер вялый, можно рассмотреть возможность уменьшения анального кольца или сфинктеропластики.
(4) Лечение полного выпадения прямой кишки у взрослых в основном хирургическое, с использованием трансабдоминального, трансперинеального, трансабдоминального промежностного и трансакрального способов. Существует множество хирургических подходов, но каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а также частоту рецидивов. Ни один хирургический подход не может быть использован для всех пациентов, а иногда для одного и того же пациента требуется несколько хирургических подходов. В прошлом хирургия занималась только устранением дефектов тазового дна, что сопровождалось высоким процентом рецидивов. В последние годы были проведены исследования учения о кишечном перекрытии ректального пролапса, и хирургия обратила внимание на лечение самой прямой кишки, и сейчас в основном используются следующие процедуры.
II. Ректальная подвеска и фиксация
Показания к применению
Полное выпадение прямой кишки у взрослых.
Предоперационная подготовка
(1) То же, что и общая абдоминальная хирургия, но требует подготовки кишечника.
(2) Установка предоперационного катетера для облегчения интраоперационного воздействия.
(3) Подготовьте тефлоновую сетчатую суспензию, Ivalon или шелковую ленту, как требуется для каждой процедуры.
Анестезия и положение
Непрерывная эпидуральная анестезия. Опустите голову в положение лежа так, чтобы тонкая кишка была перевернута в сторону эпигастрия для облегчения обнажения переднего прямокишечного углубления.
1. процедура Рипштейна (тефлоновая суспензия)
Этапы хирургического вмешательства
(1) Через левый парастернальный срединный разрез длиной около 20 см надрезают кожу и вводят подкожные слои в брюшную полость. Тонкий кишечник продвигается до верхней части брюшной полости с помощью марлевой подушечки с теплым солевым раствором.
(2) Задняя стенка прямой кишки освобождается до кончика копчика, и прямая кишка поднимается.
(3) Вокруг верхней части прямой кишки накладывается суспензорная лента из тефлоновой сетки шириной 5 см, фиксируется к пресакральной фасции и надкостнице ниже крестцовой выпуклости тонкой нерассасывающейся нитью, а край суспензорной ленты подшивается к передней стенке прямой кишки и ее боковым стенкам без восстановления тазового дна.
(4) Наконец, разрез брюшины с обеих сторон прямой кишки и слои брюшной стенки сшиваются.
На что следует обратить внимание во время операции
(1) Прямая кишка должна быть полностью освобождена от тазового дна, приподнята и зафиксирована.
(2) При ушивании стенки прямой кишки фефлоном прямая кишка не должна быть повреждена, а если прямая кишка разорвана, ее не следует имплантировать.
(3) Отделите заднюю стенку прямой кишки, чтобы предотвратить переднее крестцовое кровотечение.
(4) Тщательно остановите кровотечение, иначе возможно развитие инфекции.
Послеоперационное ведение
(1) Введите жидкую диету на 2 дня после операции.
(2) Давать 20-30 мл жидкого парафина каждую ночь в течение первых 3 дней после операции, пока кишечник не очистится.
(3) Постельный режим в течение 2 недель после операции.
(4) Избегайте тяжелой физической работы в течение 3 месяцев после выписки из больницы.
Основные осложнения
Были изучены результаты 1 111 процедур Рипштейна, при этом частота рецидивов составила 2,3%, а осложнений — 16,5%, включая фекальную блокаду 6,7%, пресакральное кровотечение 2,6%, стриктуру l .8%, тазовый абсцесс 1,5%, непроходимость тонкой кишки 1,4%, импотенцию 1,8% и свищ 0,4%.
2. имплантация губки 1valon
Этапы хирургического вмешательства
(1) Разрез и свободная прямая кишка такие же, как при «операции Рипштейна (1) и (2)».
(2) Полукруглая губка Ivalon вшивается в крестцовое углубление нерассасывающимся швом, а прямая кишка подтягивается вверх и помещается перед губкой Ivalon; или только свободная прямая кишка сшивается и оборачивается вокруг, без наложения швов на крестец, чтобы избежать переднего крестцового кровотечения.
(3) Губка Ivalon подшивается к боковой стенке прямой кишки, а передняя стенка прямой кишки остается открытой с зазором шириной примерно 2-3 см, чтобы избежать сужения просвета кишки.
(4) Было высказано мнение, что при имплантации губки Ivalon внутрь нее следует поместить некоторое количество порошка антибиотика для предотвращения инфекции.
(5) Тазовая брюшина используется для покрытия губчатой части и прямой кишки.
(6) Наконец, вся брюшная стенка сшивается.
На что следует обратить внимание во время операции
(1) Прямая кишка должна быть освобождена от тазового дна так, чтобы она была приподнята.
(2) Перед операцией должна быть проведена адекватная подготовка толстой кишки.
(3) Не следует имплантировать толстую кишку, если во время операции ее случайно сломали.
(4) Гемостаз должен быть полным, иначе возможно развитие инфекции.
(5) Ивалон следует подшивать только к боковой стенке прямой кишки. Переднюю стенку прямой кишки следует держать открытой на протяжении 2-3 см для предотвращения стриктуры прямой кишки.
Послеоперационное ведение
То же самое, что и процедура «Рипштейн».
Основные осложнения
Marti проанализировал 688 случаев, описанных 10 авторами. Осложнения имплантации губки Ivalon следующие: ① инфекция в 2,3%; ② частота рецидивов: 3,3%.
3. Ректосакральная подвеска
В ранние времена для фиксации прямой кишки к крестцу использовались две широкие фасции бедра. В последние годы широкие фасции рекомендуется заменять нейлоновыми или шелковыми ремнями или двумя фасциями, удаленными из оболочки прямой мышцы живота.
Этапы хирургического вмешательства
(1) Разрез такой же, как при «процедуре Рипштейна».
(2) Задняя стенка прямой кишки обычно не отделяется, чтобы избежать переднего крестцового кровотечения.
(3) Две шелковые ленты (для медицинского использования), каждая шириной около 2 см и длиной 10 см, пришиваются к надкостнице и фасции под крестцовой выпуклостью с одного конца и к мякотному мышечному слою латеральной стенки прямой кишки с другого конца. Другая полоска фиксируется к крестцу, затем подшивается к другой стороне прямой кишки через брыжейку толстой кишки, и, наконец, брюшина подшивается после надкостницы.
(4) Слои брюшной стенки сшиваются как обычно.
На что следует обратить внимание во время операции
(1) Предотвращение кровотечения при отделении надкостницы под крестцовой выпуклостью.
(2) Шелковая лента подшивается к латеральной стенке прямой кишки у мякотного мышечного слоя. Предотвратить случайный прокол полости прямой кишки.
Послеоперационное ведение
То же самое, что и «процедура Рипштейна».
Основные осложнения
Если гемостаз совершенен и швы закрыты как нужно, особых осложнений обычно не бывает. В больнице Шанхай Чанхай было проведено более 20 операций, за исключением одного случая полнослойной дегисценции брюшной раны, других осложнений не было.
4. Складывание передней стенки прямой кишки
Этапы хирургического вмешательства
(1) разрез, такой же, как «Рипштейн».
(2) обнажить ректальную раковину мочевого пузыря (или ректальной матки) и рассечь брюшину вдоль самой нижней части брюшины передней стенки прямой кишки по направлению к верхней части прямой кишки с обеих сторон по дуге.
(3) Забрюшинная ворсистая ткань отделяется до верхушки хвоста, а затем передняя ректальная ворсистая ткань отделяется до края мышцы анального леватора. Передняя фасция первоначально рассеченной прямокишечной впадины мочевого пузыря поднимается вверх и периодически подшивается шелковыми швами к поднятой передней стенке прямой кишки.
(4) Нижнюю часть сигмовидной кишки поднимают вверх и на верхний конец прямой кишки и переднюю стенку нижней части сигмовидной кишки накладывают несколько слоев поперечных складывающихся швов сверху вниз или от белой к нижней, с 5 или 6 прерывистыми швами в каждом слое тонкой нерассасывающейся нитью. Каждый сложенный слой укорачивает переднюю стенку прямой кишки на 2-3 см, при этом каждые два слоя складываются на расстоянии 2 см друг от друга, а длина сложенной стенки кишки обычно в два раза превышает длину пролапса (обычно следует складывать не более 5 слоев). В результате складывания передней стенки прямой кишки прямая кишка укорачивается, укрепляется и фиксируется к крестцу (иногда боковая стенка прямой кишки сшивается и фиксируется к передней крестцовой фасции), что не только устраняет поражение самой прямой кишки, но и укрепляет точку фиксации в месте соединения сигмовидной и прямой кишки, что соответствует представлению о лечении инвагинации.
(5) Наконец, слои брюшной стенки сшиваются обычным образом.
Что следует отметить интраоперационно
(1) Опущение сложенной кишечной стенки должно быть направлено вниз, чтобы избежать скопления в ней фекалий и воспаления.
(2) При складывании швы должны проходить только через мякотный слой мышц, а не через полость кишечника для предотвращения инфекции.
(3) Хотя количество сложенных слоев зависит от длины пролапса, укороченная длина предпочтительно должна быть вдвое больше длины ректального пролапса, но если длина ректального пролапса превышает 10 см, чрезмерное укорачивание может вызвать спайки и кишечную непроходимость, поэтому нет необходимости соблюдать вышеуказанное требование по укороченной длине.
(4) Задняя стенка прямой кишки не обрабатывается, поскольку длина выпадения передней стенки прямой кишки больше, чем задней, а выпадение задней стенки происходит после выпадения передней, поэтому для предотвращения выпадения прямой кишки достаточно только складывания передней стенки прямой кишки.
Послеоперационное ведение
То же самое, что и процедура Рипштейна.
Основные осложнения
(1) Боль в нижней части живота при мочеиспускании, в основном из-за интраоперационной нагрузки на мочевой пузырь и влияния поднятия цисторектального углубления на мочевой пузырь, которая восстановилась во всех семи случаях в течение одного месяца после операции. Остаточная моча может быть связана с интраоперационным отделением задней стенки прямой кишки, повреждающим нервы, все восстановилось позже.
(2) Абсцесс брюшной полости и раневая инфекция.
(3) Раннее выпадение слизистой оболочки.
III. Частичная резекция толстой кишки
1. трансперинеальная резекция выпавшей кишки
Большинство авторов выступают за трансперинеальную резекцию выпавшей кишки на первом этапе, имеющую следующие преимущества.
(i) доступ из промежности позволяет визуализировать анатомические варианты и облегчает ремонт.
(ii) Процедура легко переносится пожилыми людьми, поскольку не требуется кесарево сечение, а анестезия не должна быть слишком глубокой.
③ Одновременное вправление скользящей грыжи и удаление протяженного кишечного канала.
(iv) Не требуется пересадка искусственной ткани, что снижает вероятность инфекции.
⑤ Низкая смертность и частота рецидивов.
Показания к применению
(1) Ректальный пролапс у пожилых людей.
(2) Выпадение в течение длительного времени и невозможность вправления или некроз кишечного канала.
Хирургическое вмешательство
(1) Выпавший кишечный канал удерживается тканевым зажимом и вытягивается наружу. Слизистая оболочка и мышечный слой надрезаются по окружности на 3 мм выше зубчатой линии, наружный слой кишечной стенки оттягивается вниз, обнажая внутренний слой; мешок, образованный схождением брюшины цисторектальной ямки с выпавшей прямой кишкой, надрезается, и часть сигмовидной кишки и прямой кишки, избыточная из-за выпадения, вытягивается через устье мешка.
(2) После ушивания выпавшего брюшинного мешка на высоком уровне анальный леватор подшивается к сигмовидной и прямой кишке.
(2) Выпавшую кишку рассекают по зубчатой линии, последовательно перевязывают места кровотечения и накладывают прерывистый анастомоз «конец в конец» с помощью хромовой кишечной нити.
(4) После операции в задний проход встраивается анальная трубка, обернутая марлей с вазелином.
На что следует обратить внимание во время операции
(1) Выпавшая кишка имеет два слоя, внутренний и наружный, между которыми находится брюшинная бурса, и соединена со свободной брюшной полостью. В результате пролапса тонкая кишка часто оказывается замурованной в ней. Ректальная пальпация должна проводиться до резекции для уточнения наличия вышеупомянутого состояния. Если тонкая кишка задета, ее необходимо отжать.
(2) Во время операции должна соблюдаться асептическая техника.
Послеоперационное ведение
(1) В течение 2 недель после операции лежите в постели и не вставайте и не ходите.
(2) Дайте лауданум перорально в течение 4-7 дней для поддержания запора и предотвращения загрязнения стула.
(3) Удалите анальный канал через 6-7 дней после операции.
(4) После операции для снятия отека слизистой оболочки прикладывайте горячий раствор сульфата магния в виде влажного компресса.
(5) Продолжайте лечение антибиотиками после операции. Если присутствует инфекция, ее необходимо оперативно контролировать, чтобы избежать перитонита.
Основные осложнения
Послеоперационные осложнения включают две следующие основные категории.
(1) Ранние осложнения: абсцесс промежности, цистит, пиелонефрит, ателектаз легких, сердечная недостаточность, гепатит, асцит.
(2) Поздние осложнения: тазовый абсцесс, стеноз прямой кишки, рецидив пролапса.
2. передняя резекция
Основное преимущество заключается в том, что длинная сигмовидная кишка удаляется без необходимости подвешивания и фиксации, а резекция сигмовидной кишки устраняет возможные предсуществующие симптомы кишечника, такие как запор, тогда как другие процедуры подвешивания могут иногда усугублять симптомы кишечника. Недостатком резекции является риск утечки анастомоза, но этот риск минимален. Ключевые моменты операции заключаются в том, что прямая кишка должна быть свободна до плоскости боковых связок, а анастомоз должен быть выполнен на уровне или ниже плоскости крестцового мыса, чтобы избежать рецидива. Эта процедура похожа на преректальную резекцию и поэтому имеет осложнения обычного анастомоза при колэктомии. Голдберг обычно подчеркивал фиксацию прямой кишки к надкостнице крестца, но Корман и др. считают, что передней резекции достаточно без дополнительной фиксации, и избегают риска кровотечения, если дистальный отдел прямой кишки подшивается к передней крестцовой фасции.
IV. Уменьшение анального круга
В 1891 году Тирш ввел использование серебряной проволоки, помещенной в подкожную клетчатку вокруг ануса, для подтягивания вялого сфинктера и лечения ректального пролапса, а позже Турелл упростил эту процедуру. Преимущества этого метода в том, что он прост, менее инвазивен и может быть выполнен под местной анестезией, но это только паллиативная процедура и имеет определенные осложнения, поэтому не многие используют ее. Недавно было предложено использовать ленты из силиконовой резины или нейлоновой сетки, поскольку они обладают определенной эластичностью и могут расширяться и сжиматься, помогая предотвратить недержание кала и выпадение прямой кишки.
Показания к применению
(1) Ректальный пролапс со слабым анальным сокращением или вялым анусом.
(2) Выпадение прямой кишки у пожилых и ослабленных людей.
(3) Часто используется в сочетании с другими методами лечения пролапса.
Предоперационная подготовка
Подготовьте сетчатую ленту из серебряной проволоки 30 калибра, полиэстера или силиконовой резины в соответствии с требованиями процедуры.
Анестезия и положение
Анестезия сакрального канала или местная анестезия. Положение лежа или литотомия.
Этапы хирургического вмешательства
(1) Сделайте изогнутый разрез длиной 3 см на расстоянии 1-2 см от анального края в переднемедиальном положении и рассеките подкожную фасцию.
(2) Используя изогнутый сосудистый пинцет, тупым путем рассеките анальный канал до поверхностных и глубоких мышц промежности.
(3) Левый указательный палец вводится в прямую кишку, а правый продолжает тупо отделяться до тазового дна (у нижнего края простаты у мужчин и у нижнего края шейки матки у женщин), когда правый указательный палец отделяется задним краем от левой и правой сторон анального канала, делая туннель с каждой стороны.
(4) Переключившись на левую перчатку, делают продольный разрез длиной 2 см между хвостовой костью и анальным краем, и тупо отделяют мышечную щель наружного сфинктера изогнутым сосудистым пинцетом до хвостовой анальной связки.
(5) Используя указательный палец правой руки, войдите в заднее ректальное пространство, отделите сторону анального ввоза и сделайте туннель с каждой стороны, формируя петлю, чтобы она могла плавно пройти через указательный палец.
(6) Используя большой изогнутый сосудистый зажим, введите его через передний разрез, проведите через правый сосудистый тракт и проведите через задний разрез, зажмите конец полиэфирной сетчатой ленты и аккуратно выведите ее из переднего разреза.
(7) Другой конец полиэфирной сетчатой ленты проводится через задний разрез, через левосторонний туннель и выводится через передний разрез таким же образом, встречаясь с передним разрезом.
(8) В анальный канал вводится большой аноскоп (2-2,5 см в диаметре) в качестве основы для определения размера диаметра послеоперационного анального канала. Сетчатая лента затягивается вокруг аноскопа, концы которой перекрываются на 1 см, и сетчатая лента закрывается двумя прерывистыми швами шелковой нитью, после чего аноскоп удаляется.
(9) Передний и задний разрезы раздвигаются тянущим крючком, а верхний и нижний полюса сетчатой ленты фиксируются к мышечному слою стенки кишечника нерассасывающейся нитью несколькими стежками каждый для предотвращения смещения и складывания сетчатой ленты.
(10) Наконец, перианальные ткани и кожа послойно закрываются кишечными швами и тонкими нерассасывающимися нитями.
На что следует обратить внимание во время операции
(1) Круговой туннель должен плавно проходить через указательный палец.
(2) Перед тем как наложить швы на тесьму, прощупайте пальцем туннель, чтобы убедиться, что тесьма плоская.
(3) Слизистая оболочка прямой кишки не должна быть повреждена во время операции для предотвращения инфекции. (Послеоперационное ведение]
(1) После операции можно рано вставать с постели.
(2) Восполнить запасы жидкости и применять антибиотики в течение 3-5 дней.
(3) Если наблюдается закупорка фекальными массами или слабая дефекация, расширьте анус пальцами и ставьте клизму с глицерином и жидким парафином каждую ночь.
Основные осложнения
(1) Подкожная инфекция: если инфекция тяжелая, полиэфирную сетчатую ленту следует удалить.
(2) Уплотнение кала: в основном связано со слишком тугим сужением анального кольца, которое в норме должно быть не менее пальца. В большинстве случаев застой кала можно устранить с помощью расширения анального канала и клизм.
Варианты лечения
Существует множество вариантов лечения выпадения прямой кишки, и различные методы лечения следует выбирать в зависимости от возраста, типа выпадения и общего состояния. Каждая процедура имеет свои преимущества и недостатки, а также частоту рецидивов, и ни одна процедура не может быть использована для всех пациентов, которым она необходима. Например, Голдберг использовал 10 хирургических процедур (173) в 152 случаях полного выпадения прямой кишки. В одной из больниц Шанхая до 1981 года также применялось 11 методов лечения в 8 случаях выпадения прямой кишки. Независимо от используемой процедуры, все факторы, вызывающие выпадение прямой кишки, должны быть максимально устранены после операции, чтобы хирургически зафиксированные прямая и сигмовидная кишки были прочно прикреплены к окружающим тканям.
Неполное и полное выпадение прямой кишки у детей и пожилых людей следует лечить сначала нехирургическими методами, а в случае неудачи — интраректальными подслизистыми инъекциями, которые редко требуют трансабдоминальной операции. У взрослых неполный пролапс можно лечить с помощью инъекционной терапии и продольно-поперечного сшивания слизистой. Полное выпадение у взрослых безопаснее при использовании трансабдоминальной ректальной фиксации или подвешивания, с низким уровнем осложнений, заболеваемости и смертности и хорошими результатами. Частичные резекции сигмовидной и прямой кишки также более эффективны, но имеют больше послеоперационных осложнений. В случаях неустранимого пролапса или некроза кишечника можно выполнить частичную ректосигмоидэктомию через промежность.
Комментарий
Истинная причина выпадения прямой кишки до сих пор плохо изучена, поэтому идеальной процедуры не существует, и выбор процедуры обычно основывается на возрасте пациента, типе выпадения и общем состоянии.
Интраректальная склеротерапия может дать хорошие результаты у детей и пожилых людей с неполным выпадением прямой кишки, но частота рецидивов высока. Полное выпадение прямой кишки у взрослых не следует лечить инъекциями.
Ректальная подвеска и фиксация: процедуры Рипштейна и Ивалона широко используются в США и Великобритании, но при этом возникают некоторые осложнения, такие как фекальная импакция, пресакральное кровотечение, стриктура прямой кишки и тазовая инфекция, которые связаны с имплантированной сетчатой лентой с инородным телом, поэтому крайне важно избежать инфекции во время операции. Переднее сгибание стенки прямой кишки без использования инородного тела является его преимуществом. При частичной резекции толстой кишки в настоящее время вместо трансперинеальной резекции выпавшей кишки и трансабдоминальной избыточной резекции сигмовидной кишки рекомендуется использовать переднюю резекцию, так как передняя резекция проста, не требует подвешивания и фиксации, не требует использования сетчатого бандажа из инородных тел и имеет лучшие результаты хирургического вмешательства.
Ректальный пролапс часто ассоциируется с анальным недержанием и запорами. Недержание является результатом длительного напряжения и повреждения промежностных и лобковых нервов, и хирургическое вмешательство часто не помогает улучшить контроль над кишечником, если недержание кишечника уже возникло. Поэтому важно проводить раннее хирургическое вмешательство до развития пролапса с недержанием мочи. Важно отметить, что у некоторых пациентов, не страдавших недержанием до операции, недержание развивается после операции, поскольку выпавшие кишечные коллатерали маскируют недержание, которое становится очевидным после коррекции пролапса. Поэтому пациентки с тяжелым пролапсом и длительной историей недержания должны быть предупреждены о возможности послеоперационного недержания, даже если в анамнезе нет предоперационного недержания, а возможность послеоперационного недержания должна быть объяснена пациентке и ее семье, чтобы избежать ненужных недоразумений.
Запор может присутствовать до выпадения прямой кишки, но его причина неясна и объясняется следующим образом.
(i) непроходимость прямой кишки в результате выпадения кишечной трубки в прямую кишку.
(ii) сочетание медленной передачи толстой кишки.
(iii) некоординированное сокращение пуборектальной мышцы. Послеоперационные запоры могут быть связаны с образованием рубцов и затвердением прямой кишки в результате периректального разделения, что нарушает функцию прямой кишки; разделением боковых ректальных связок, что разрушает периректальные нервы; и подвешиванием, которое вызывает обструкцию из-за чрезмерной длины толстой кишки.