Почему пациентам с эпилепсией необходимо проходить тестирование? Этот вопрос часто ставит в тупик пациентов и членов их семей, а иногда даже лечащий врач не понимает цели теста, который он предлагает пройти пациенту, подходящего времени и анализа результатов. Сегодня я столкнулся с тремя последовательными пациентами с различными заболеваниями, которые просто высветили эту проблему. 1. Пациентка А, женщина, 30 лет. Она проходила лечение в сторонней больнице по поводу эпизодов «потери сознания и подергивания конечностей в течение 4 лет». Ее лечили вальпроевой кислотой, карбамазепином, ламотриджином и другими препаратами, но эффект был не очень хорошим, и у нее по-прежнему случались приступы раз в 3-6 месяцев. После обследования ЭЭГ также была слабо аномальной. Из-за неудовлетворительного эффекта лечения он пришел ко мне сегодня по имени. Я подробно расспросил его историю болезни: перед каждым приступом были провоцирующие факторы, такие как плохое настроение или умственное возбуждение, каждый приступ длился от 20 минут до получаса. В последнее время были семейные конфликты, что привело к увеличению частоты припадков. Долго принимала лекарства, но плохо контролировала ситуацию. После индукции пациентка сообщила мне, что у нее в семье была шизофрения и что ее дяде, тете и двоюродному брату был поставлен диагноз «психическое заболевание». Я предложил ей сделать электроэнцефалограмму дальнего действия. Я объяснил ей, что диагноз «эпилепсия» подозрителен с самого начала заболевания и его лечения. Это может быть вовсе не эпилепсия, а так называемый «псевдо» приступ, или это может быть сочетание эпилепсии и психического заболевания, лечение которого будет неэффективным, если лечить только эпилепсию. Теперь необходимо проверить 24-48-часовую ЭЭГ и пересмотреть диагноз, прежде чем корректировать план лечения. 2. Пациентка Б, женщина, 27 лет. Диагноз «эпилепсия» был поставлен во внешней больнице из-за повторяющихся эпизодов потери сознания и судорог в течение 6 лет. Каждый приступ случался ночью во время сна и никогда днем, поэтому лечащий врач на первичной консультации назначил ей карбамазепин 0,1 на ночь и сказал пациентке, что этой дозы достаточно и увеличивать ее не нужно. После этого в течение года у нее не было приступов. Затем из-за беременности она перешла на топирамат, но приступы участились, и она снова вернулась к карбамазепину, при этом время от времени возникали легкие судорожные приступы верхних конечностей. В последние шесть месяцев приступы начались с периоральных подергиваний и постепенно переросли в подергивания конечностей, из-за чего невозможно было проснуться, а в прошлом месяце у нее был один приступ «grand mal» во время сна. Несколько дней назад она была направлена в нашу больницу, где лечащий врач счел, что у нее «неразрешимая эпилепсия» и рекомендовал госпитализировать ее для проведения обследований, включая 72-часовую электроэнцефалограмму птеригоида, МРТ черепа и даже ПЭТ-КТ, чтобы оценить возможность хирургического лечения. Пациентка чувствовала, что проблема серьезная, поэтому обратилась ко мне через знакомого. Я объяснил ей: судя по ситуации с приступами, это фокальная эпилепсия, приступы бывают только ночью, можно принимать лекарства ночью, а не днем, что можно лечить без существенных побочных эффектов. С точки зрения лечебного эффекта, карбамазепин действительно эффективен, о чем свидетельствуют частые приступы при переходе на топирамат. К сожалению, поскольку доза слишком мала для достижения оптимального эффекта лечения, и в течение 6 лет не было «отсутствия припадков», на данный момент нельзя поставить диагноз «неразрешимая эпилепсия», но в крайнем случае можно рассматривать как «медикаментозно вызванную» неразрешимую эпилепсию. Максимум, что можно считать «медицинской» рефрактерной эпилепсией. Я предложил пациентке увеличить дозу карбамазепина до 0,2-0,3 на ночь. В то же время я дал ей понять, что лечение эпилепсии — это длительный процесс, и что если лекарства эффективны, то не нужно рассматривать возможность хирургического вмешательства. Операция применяется только при действительно рефрактерной эпилепсии, и менее половины пациентов могут полностью отказаться от приема лекарств после операции. Поскольку большинству пациентов после операции все равно необходимо принимать лекарства, операция не должна проводиться у пациентов, которые уже контролируются лекарствами, поэтому операция используется только как дополнение к неудачному лечению, а не как первый вариант. В то же время, черепно-мозговая хирургия имеет определенные риски, и если операция не удалась, то незначительные из них неэффективны, а основные — это неспособность говорить, паралич, изменение личности или даже смерть. 3. Пациентка С, девочка, 8 лет. В нашей больнице ей был поставлен диагноз эпилепсия. Она лечилась окскарбазепином в течение 2 лет без приступов и считалась «вылеченной». Получала лечение окскарбазепином в течение 2 лет без приступов и считалась «излеченной». После рецидива 24-часовая ЭЭГ была дважды перепроверена без каких-либо отклонений, а МРТ черепа показала «атрофию правой височной доли». Врач рекомендовал госпитализировать пациента для проведения ЭЭГ с птеригоидным электродом и ПЭТ-КТ, чтобы оценить возможность операции. Сегодня он пришел ко мне, чтобы решить свою проблему. Я объяснил семье, что диагноз эпилепсии был ясен на основании симптомов приступов и предыдущей ЭЭГ, и что лечение было эффективным, с уменьшением приступов или даже «отсутствием приступов». Последующая неспособность снизить дозу лекарства требует анализа причин. (1) Возможно, предыдущее лечение не достигло полного контроля: Семья также вспомнила, что хотя днем у девочки не было обнаружено припадков, иногда ночью во время сна у нее дергался рот и она кричала, или вставала и ходила. Семья всегда думала, что это «сонная болезнь», и не обращала на это внимания. Я сказал, что это может быть приступ, и что если мы не исключили его с самого начала, то приступ может быть не «рецидивом», а неудачей в лечении. Последующая ЭЭГ не показала никаких аномальных изменений, поэтому было высказано предположение, что очаги припадка находились глубоко и не могли быть обнаружены, потому что не передавались на поверхность мозга из-за вмешательства лекарств. (2) Возможное прогрессирование заболевания, приводящее к усилению судорог, что обычно наблюдается при таких заболеваниях, как опухоли головного мозга. В этом случае для контроля эпилепсии необходимо лечить основное заболевание. Недавно девочка прошла МРТ черепа, и такого заболевания обнаружено не было. (3) Дети растут и развиваются, и со временем количество лекарств нужно будет увеличить, чтобы учесть увеличение веса. Раньше девочке удавалось контролировать его, но после снижения дозы лекарства, по оценкам, количество лекарства относительно недостаточно, лечение этой ситуации простое, увеличение дозы лекарства хорошо помогает. Самое интересное, что симптомы ребенка во время припадка показывают левостороннее поражение, и ЭЭГ в межприступный период также показывает левостороннее, но МРТ показывает аномалию с правой стороны, что является противоречием. Для дальнейшего определения эпилептического поражения необходима серия тестов с конечной целью хирургического вмешательства! Однако я считаю, что пациенту пока не нужно думать об операции, а можно понаблюдать за изменением приступов после того, как лекарства будут увеличены до полного объема. При четком диагнозе не стоит торопиться с проведением анализов с неясной целью, рискуя и заразиться, и помешать учебе ребенка.