Желчнокаменная болезнь делится на два типа с различной природой: камни желчного пузыря и камни желчных протоков. Большинство отечественных камней желчных протоков — это первичные камни печеночных желчных протоков, основным компонентом которых является билирубин, а возраст начала заболевания в основном средний; желчнокаменная болезнь в крупных и средних городах и юго-восточных прибрежных районах — это преимущественно смешанные с холестерином камни в желчном пузыре. Хотя женщины среднего возраста являются факторами риска развития камней в желчном пузыре, с возрастом гендерная разница исчезает, а общая заболеваемость населения значительно возрастает, в результате чего у большинства пожилых пациентов с желчнокаменной болезнью имеются камни в желчном пузыре, а также вторичные камни желчных протоков, происходящие из желчного пузыря. Амбулаторные визиты по поводу гериатрической желчнокаменной болезни нечасты, и большинство клинических обращений происходит в виде острых приступов. При обследовании пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше с острым животом сообщалось, что желчнокаменная болезнь, вызванная желчными камнями, составляет примерно четверть случаев острого живота. Таким образом, желчнокаменная болезнь является одной из основных причин острого живота у пожилых людей. Осложнения гериатрической желчнокаменной болезни коварны, часто трудно диагностируются и лечатся из-за нетипичных симптомов, а также потому, что пожилые люди связаны с различными заболеваниями, такими как дисфункция органов, что приводит к большому хирургическому риску и даже оказывается антиоперационным показанием, делая частоту осложнений и смертность гериатрической желчнокаменной болезни выше. Гериатрическая желчнокаменная болезнь, очевидно, имеет свои особенности в плане патофизиологии и клинического ведения. I. Патофизиологические изменения, лежащие в основе желчнокаменной болезни у пожилых людей После образования камней в желчном пузыре их можно разделить на бессимптомную и симптоматическую фазы. Клинически симптоматические камни в желчном пузыре встречаются чаще и проявляются в виде множественных острых приступов хронического холецистита. Некоторые из них в дальнейшем переходят в острый гнойный холецистит или обструкцию протоков желчного пузыря с образованием выпота в желчном пузыре. Когда камни в желчном пузыре превращаются во вторичные камни желчных протоков, может развиться острый холангит, проявляющийся в виде триады Шарко, а обструкция нижнего желчного протока может привести к острому холангиоадениту или обструктивной желтухе. Сдавление общего желчного протока камнями кистозного протока приводит к синдрому Мириззи. Тяжелый рецидивирующий холецистит может вызвать атрофию желчного пузыря и даже привести к таким поражениям, как рак желчного пузыря и желчных протоков. Гериатрическая желчнокаменная болезнь чаще приводит к билиарным осложнениям, если преобладают множественные мелкие камни желчного пузыря. Для гериатрической желчнокаменной болезни также характерны коварные симптомы осложнений, что приводит к задержке диагностики и лечения, упуская возможность для плановой операции и часто становясь неотложной процедурой. Даже при остром животе у пожилых пациентов с желчнокаменной болезнью абдоминальные признаки выражены слабее: только у половины пациентов отмечается боль в правой верхней части живота и признак Мюфи. Ретроспективное исследование пациентов старше 65 лет с острым холециститом показало, что более чем у 60% не было боли в правой верхней части живота или спине при поступлении, более чем у 50% не было лихорадки, у 41% были нормальные лейкоциты крови, а у 5% пожилых пациентов вообще не было боли в животе. Частота тяжелого холангита, шока, измененного сознания, перитонита и почечной недостаточности выше у пожилых пациентов по сравнению с другими возрастными группами. Эти патофизиологические особенности определяют высокую частоту осложнений и смертность при гериатрической желчнокаменной болезни. Не только специфические патологические изменения при желчнокаменной болезни у пожилых людей, но и сами пожилые люди с возрастом страдают от увядания тканей и органов и снижения их функции. У пожилых людей часто осложняются заболевания важных органов, особенно сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, вызывающие сердечно-легочную дисфункцию, что серьезно влияет на лечение гериатрической желчнокаменной болезни, и лечение особенно затруднено в условиях неотложной помощи. II. Профилактическая холецистэктомия обычно не рекомендуется бессимптомным пациентам с желчнокаменной болезнью, но пожилые пациенты с желчнокаменной болезнью подвержены более высокому риску билиарных осложнений, что делает их непригодными для консервативной выжидательной стратегии лечения. С 1990-х годов хирургический подход к лечению желчнокаменной болезни претерпел кардинальные изменения. Лапароскопические методы стали золотым стандартом в лечении желчнокаменной болезни. Хотя пожилые пациенты с желчнокаменной болезнью имеют долгую историю рецидивирующих приступов, приводящих к атрофии желчного пузыря и местным спайкам, неясным анатомическим взаимоотношениям и повышенному риску хирургической ошибки; в то же время пожилые пациенты имеют плохое соматическое состояние и часто сочетают несколько заболеваний, что усложняет периоперационное ведение, с улучшением хирургических методов и усилением периоперационного мониторинга и возможностей лечения, в целом безопасно выполнять плановые операции на желчных путях у пожилых пациентов с желчнокаменной болезнью. Поэтому, в принципе, лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений у пожилых людей должно быть плановым, а менее инвазивный вариант хирургического вмешательства должен выбираться на основе сочетания системных условий. Если у пожилых пациентов возникают осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью, то показатели операционной смертности и осложнений значительно выше, чем при элективной хирургии. Послеоперационная смертность при остром септическом холангите у пожилых в 20 раз выше, чем при плановой билиарной хирургии, а смертность при остром холецистите выше на 12%. Из-за отсутствия гипертермии и типичных абдоминальных симптомов у пожилых пациентов с билиарными осложнениями, клиницисты часто пытаются лечить пациентов консервативно в течение определенного периода времени, прежде чем принять решение о плане лечения, поскольку они обеспокоены их способностью переносить хирургическую травму, но это часто откладывает операцию и упускает возможность спасти жизнь пациента. По этой причине пожилым пациентам с холангитом, находящимся в шоковом состоянии или с измененным сознанием, рекомендуется немедленно проводить дренирование желчевыводящих путей. Однако успешное дренирование желчевыводящих путей не гарантирует полного предотвращения послеоперационных осложнений и смерти у пожилых пациентов. В одном из исследований сообщалось, что смертность при экстренной операции по удалению желчных камней у пациентов в возрасте 80 лет и старше составила 11,8%, в основном из-за легочных осложнений и множественной органной недостаточности; частота осложнений составила 50%, включая инфекции разреза, инфекции мочевыводящих путей и легочные осложнения; предоперационная желтуха также была важным фактором, влияющим на функцию печени и прогноз пациента. В заключение следует отметить, что использование агрессивных методов лечения, включая эндоскопическую или минимально инвазивную хирургию, при экстренном лечении желчнокаменной болезни у пожилых людей может помочь спасти жизнь пациентам. Между тем, плановая операция имеет большое значение для лечения желчнокаменной болезни у пожилых людей. В заключение следует отметить, что с появлением стареющего общества желчнокаменная болезнь, являющаяся распространенным хирургическим заболеванием, стала одним из основных рисков для здоровья пожилых людей. Для пожилых пациентов, у которых диагностирована желчнокаменная болезнь, следует стремиться к ранней операции, если позволяют условия, чтобы снизить риск билиарных осложнений, вызванных желчными камнями; для пожилых пациентов, у которых уже развились билиарные осложнения, следует также провести комплексную оценку системных и местных условий и выбрать агрессивное лечение, а не отрицать ценность хирургического лечения из-за преклонного возраста.