[Резюме] Цель Изучить возможность лапароскопически ассистированного перехвата подвздошных сегментов с сосудистыми наконечниками для переноса и реконструкции влагалища и предложить новый метод вагинопластики для клинической практики. Методы Для выполнения разделения брыжейки, перехвата подвздошного сегмента, анастомоза кишечного конца и переноса подвздошного сегмента для формирования влагалища через небольшой разрез использовался лапароскопический подход с применением ультразвукового ножа. Результаты С февраля 2002 года 69 пациентов, нуждающихся в реконструкции влагалища, были успешно пролечены с помощью лапароскопически-ассистированного перехвата подвздошного трансплантата с сосудистым наконечником и вагинопластики. Выводы Лапароскопический подвздошный трансплантат влагалища является идеальным методом для вагинопластики, поскольку позволяет избежать рубцевания донорской области, которое связано с кесаревым сечением и предыдущими процедурами, и снимает большой психологический стресс у этих пациентов. Вагинопластика; лапароскопия; подвздошная кишка Вагинопластика состоит из двух частей: формирование полости между мочевым пузырем и прямой кишкой и восстановление эпителиальной выстилки стенки полости. Существует множество методов восстановления эпителиальной выстилки, таких как естественный рост эпителиальной ткани в полости, использование кишечных петель, брюшины и кожных лоскутов в качестве стенки полости, имплантация амниотической мембраны и кусочков кожи в качестве выстилки, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Из них, с ростом совершенства техники абдоминального желудочно-кишечного анастомоза, кишечная трубка вместо влагалища обычно считается более удовлетворительной. С февраля 2002 года мы успешно выполнили лапароскопически ассистированную вагинопластику с перехватом подвздошной кишки сосудистыми тканями у 69 пациенток, нуждающихся в реконструкции влагалища. 1. Данные и методы 1.1. Клинические данные В этой группе было 69 случаев в возрасте 18-40 лет, включая 36 случаев врожденного отсутствия влагалища у женщин, 9 случаев псевдогермафродитизма у мужчин, 1 случай псевдогермафродитизма у женщин (3 случая не удалось после реконструкции паховым лоскутом, 3 случая имели неудовлетворительные результаты вагинопластики с давлением формы, 1 случай сочетался с врожденным опущением левой почки), 23 случая транссексуализма (мужчина→женщина) (5 случаев были (5 из них неудачно после реконструкции влагалища мошоночным лоскутом). 1.2. За 1 день до операции пациенту назначалась улучшенная жидкая диета, пероральные кишечные антибиотики и слабительные средства, вечером очистительная клизма, а утром перед операцией — декомпрессионная желудочно-кишечная трубка. Под общей анестезией с интубацией одновременно оперировали брюшную и промежностную группы. Чтобы избежать взаимного вмешательства между двумя группами, пациента укладывали в положении абдукции левой нижней конечности и усечения мочевого пузыря правой нижней конечности. 1.2.1. Группа лапаротомии: искусственный CO2 пневмоперитонеум с давлением 1,73 кПа. 1,0 см разрез кожи был сделан на 2,0 см выше пупка и 10 мм троакар был помещен в качестве смотрового отверстия, чтобы позволить ввести 30° лапароскоп для исследования брюшной и тазовой полости. Под прямым зрением делаются небольшие разрезы в точке МакКензи и в «левой точке МакКензи», которая соответствует правой стороне, и в средней точке линии между правой точкой МакКензи и пупком. Устанавливаются 10 мм, 10 мм и 5 мм троакары и вводятся лапароскопические инструменты. Сегмент кишечника иссекается для формирования влагалища следующим образом. Метастатический кишечный сегмент выбирается лапароскопически, подвздошная кишка приподнимается на 15-20 см от илеоцекального отдела для наблюдения за сосудистостью и распределением, и выбирается илеоцекальный сегмент, который относительно свободен и имеет независимую сосудистую иннервацию, длиной 15-18 см. Дистальный конец временно перевязывается шелковым швом № 7, а проксимальный конец сшивается кошельковым шнурком для замуровывания культи с образованием «шейки матки», и два отсеченных конца подвздошной кишки помещаются перед брыжейкой для анастомоза конец в конец, прерывистыми швами для закрытия брыжейки подвздошной кишки. Перенесенный сегмент кишечника и анастомозированная подвздошная кишка возвращаются в брюшную полость, а рассеченная брюшная стенка послойно ушивается. После завершения создания влагалищной полости в промежностной группе восстанавливается пневмоперитонеум. Брюшина у вершины полости надрезается лапароскопически на длину около 4 см, пациентка укладывается в положение головой вниз под углом 10°. Овальный беззубый пинцет протягивается через полость для втягивания дистального сегмента подвздошной кишки в полость. Прерывистое ушивание надреза брюшины тазового дна и фиксация проксимального илеоцекального сегмента под лапароскопией, при необходимости в полость таза может быть встроена дренажная трубка отрицательного давления для дренирования из 5 мм пункционного отверстия в зависимости от утечки крови. 1.2.2. Промежностная группа: Ввести 1:200 000 эпинефрин-солевого раствора 200 мл гидравлического отека в углубление промежностного преддверия, сделать «X» образный разрез, отделить тупым путем внутрь по уретре мочевого пузыря и прямокишечного пространства до брюшины и расширить до 5 см в диаметре с обеих сторон. (В промежностной группе у пациентов с транссексуализмом к промежностной группе добавляются половой член и яички. В промежностной группе пенис, яички, клитор, уретральное отверстие и перинеопластика были удалены; у восьми пациентов был реконструирован мошоночный или паховый лоскут, и влагалище стало узким, неглубоким, или в него можно было пройти только одним мизинцем, или оно было глубиной всего 1-3 см; в одном случае реконструированное влагалище было осложнено ректальным свищом, и фекальные воды вытекали из реконструированного влагалища через свищ). После того как брюшина в верхней части полости разрезана брюшной бригадой для соединения с полостью, дистальный конец кишечного сегмента оттягивается по дуге вдоль контралатерального края брыжейки, и проверяется кровоснабжение перенесенного кишечного сегмента. Между полостью влагалища и стенкой кишки устанавливают дренаж отрицательного давления, а перемещенный сегмент кишки дренируют с помощью шарика отрицательного давления и йодоформной марли, после чего разрез последовательно ушивают. 1.3. Послеоперационное ведение: такое же, как и при общем кишечном анастомозе. Через 48 ч после операции после истощения ануса пациента можно удалить желудочно-кишечную декомпрессионную трубку, а дренаж отрицательного давления между полостью влагалища и стенкой кишечника можно удалить через 2-3 дня. Через 12 дней можно удалить йодоформную марлю и дренаж отрицательного давления во «влагалище», а также удалить катетер. Швы снимаются поэтапно, в зависимости от процесса заживления. Форму оставляют на месте в течение 3-6 месяцев, постепенно уменьшая продолжительность размещения в зависимости от степени тугоподвижности. В раннем послеоперационном периоде в некоторых случаях наблюдались обильные влагалищные выделения, а в некоторых — сыпь вокруг наружного отверстия влагалища (раздражение щелочной жидкостью кишечника), что требовало ежедневной смены 2-3 гигиенических прокладок и внимания к местной чистоте. 2. Результаты Из 69 прооперированных пациентов в 4 случаях во время создания полости или рассечения брюшины тазового дна были случайно повреждены прямая кишка или мочевой пузырь, которые были немедленно восстановлены интраоперационно без остаточных осложнений при послеоперационном наблюдении. При наблюдении от 1 месяца до 7 лет отмечалось хорошее восстановление функции кишечника в донорской области, при этом в скрытой области правой нижней части живота (разрез в точке Мака) оставался шрам около 3 см. Восстановленная слизистая оболочка влагалища была влажной, мокрой, красной и эластичной, со складками и водянисто-молочными выделениями без запаха; ее глубина превышала 12 см, и в ней можно было разместить столбчатый протез диаметром более 3,0 см, а при пальпации ощущались перистальтические сокращения стенок кишечника. Большинство пациентов вели удовлетворительную половую жизнь через 2 месяца после операции, у нескольких пациентов в начале половой жизни наблюдалось небольшое подтекание крови из-за трения стенок полости, которое исчезло через 1-2 недели. В одном случае был выполнен латеральный анастомоз линейной фрезой на обоих концах подвздошной кишки при тотальной лапароскопии. Через шесть месяцев после операции анастомоз стал непроходимым, и непроходимый сегмент был реанастомозирован путем открытого иссечения. В четырех случаях влагалищное отверстие было реконструировано после операции (в основном из-за того, что формы не были установлены по назначению), а в трех случаях после хирургического удаления контрактурного кольца наступило выздоровление. Существует много сообщений о вагинопластике с пересадкой сигмовидной кишки в стране и за рубежом, но о вагинопластике с пересадкой подвздошной кишки сообщается меньше, и в основном это открытая операция. После вагинопластики с пересадкой подвздошной кишки влагалище не выделяет много зловонной слизи, как сигмовидная кишка, а вагинальное кровотечение в начале полового акта полностью исчезает через несколько месяцев. Подвздошная кишка богаче кровью, чем сигмовидная кишка, и анастомоз легко заживает после перехвата кишечного сегмента, оказывая меньшее влияние на привычки кишечника; брыжейка более свободна и менее напряжена после пересадки. В 1996 году Ohashi и др. успешно выполнили лапароскопическую вагинопластику метастазов сигмовидной кишки и пришли к выводу, что разрез был скрыт, травма была минимальной, внутрибрюшная среда была менее нарушена, функция желудочно-кишечного тракта восстановилась раньше, и, что самое важное, уменьшились такие осложнения, как кишечные спайки, которые чаще возникают при открытой операции. На основе почти 100 случаев вагинопластики паховым и брюшным лоскутом мы создали лапароскопическую трансферную вагинопластику с переносом подвздошного сегмента с сосудистым наконечником, используя успешный опыт лапароскопической сигмовидной вагинопластики в зарубежных странах, и выполнили 69 операций с удовлетворительными результатами. 3.2. Ключевые моменты операции Расположение и положение канюли для пункции стенки брюшины должно способствовать сотрудничеству брюшной и промежностной групп, разгибание и абдукция правой нижней конечности не должны мешать работе правой руки брюшной группы, а при расширении перфорационного отверстия для перехвата и анастомоза внебрюшинного кишечного сегмента должно быть максимально соблюдено требование не нарушать эстетику живота. С точки зрения анатомических особенностей, илеоцекальный сегмент в 20 см от илеоцекальной полости наиболее близок к промежности таза. Низкое расположение брыжейки перенесенного сегмента позволяет включить трансплантат в полость искусственного влагалища без нарушения кровоснабжения, а его близость к передней брюшной стенке облегчает лапароскопическое отделение брыжейки и рассечение анастомозируемого кишечного канала. Здесь можно выбрать илеоцекальный сегмент длиной примерно 15-18 см, не нарушая кровоснабжения соседней подвздошной кишки, при этом дистальная часть подвздошной кишки снабжается илеоцекальной артерией, а проксимальная — остальной частью илеоцекальной артерии. Мужской таз более узкий и глубокий, поэтому у пациентов с транссексуализмом следует брать более длинный сегмент подвздошной кишки (18 см). Пересаженный сегмент подвздошной кишки имеет определенную кривизну и должен быть повернут вдоль кривизны в процессе вытягивания. У пациенток с транссексуализмом наружное отверстие реконструированного влагалища легко стенозируется, поэтому форму следует оставить на месте на более длительный период времени, чтобы эффективно расширить наружное отверстие и предотвратить соскальзывание формы в более глубокую часть реконструированного влагалища из-за стеноза. На ранних стадиях, когда рана еще не стабильна, сначала следует поместить презерватив, а затем форму, покрытую парафиновым маслом, чтобы эффективно предотвратить трение формы о стенку кишечника и избежать разрыва дистального шва кишечного сегмента. По сравнению с традиционной процедурой кесарева сечения, лапароскопический разрез скрыт, что позволяет избежать обнажения внутрибрюшных органов и меньшей потери крови и жидкостей; он малотравматичен и вызывает незначительные нарушения внутрибрюшной среды, с ранним восстановлением послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта, снижая необходимость открытой операции и риск осложнений, таких как кишечные спайки. Такие осложнения, как кишечные спайки, уменьшаются; нет необходимости в безвоздушной восходящей брюшной полости и сложном лапароскопическом сшивающем аппарате, который протягивается через неовагинальную полость в брюшную полость [6]. Нормальная форма вульвы сохраняется, а недостатки открытого перехвата кишечного сегмента и применения кожных лоскутов и кожных трансплантатов для реконструкции влагалища, такие как очевидное рубцевание донорской области и тенденция к тому, что реконструированное влагалище становится узким и неглубоким, а также недостатки частого стула и выделений с неприятным запахом после заместительной вагинопластики сигмовидной кишки, устраняются, и большое психологическое давление таких пациентов облегчается, Поэтому мы считаем, что лапароскопическая вагинопластика с пересадкой подвздошной кишки — это новый метод функциональной вагинопластики, который является менее инвазивным и более приемлемым для пациентов.