Лекарства от невралгии тройничного нерва
Основными препаратами, используемыми для лечения невралгии тройничного нерва, являются противосудорожные препараты карбамазепин и фенитоин натрия. Хлорфенирамин, гамма-аминомасляная кислота и альмотриптан были введены в практику совсем недавно с некоторым успехом. Другие препараты иногда эффективны, но не используются в качестве основного средства. Появились единичные сообщения об эффективности других противосудорожных препаратов, но они не были подтверждены контролируемыми исследованиями.
Карбамазепин
Карбамазепин является препаратом выбора для борьбы с невралгией тройничного нерва, улучшение симптомов отмечается примерно в 2/3 случаев. Препарат начинают принимать с дозы 100 мг/день и увеличивают на 100 мг каждые 2 дня до 600 мг/день. Конечно, если боль уменьшается при более низких дозах, то нет необходимости увеличивать общее количество. После 1 недели приема 600 мг в день, если симптомы не ослабевают, суточную дозу можно увеличить до 800 мг на 1 неделю. Максимальная доза не должна превышать 1800 мг в день, более высокие дозы не приведут к повышению эффективности.
Карбамазепин оказывает раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт у некоторых пациентов, поэтому его необходимо принимать с пищей или жидкостью. У некоторых пациентов наблюдались побочные реакции со стороны центральной нервной системы, а у небольшого числа пациентов — изменения артериального давления и печеночная дисфункция. В связи с побочными эффектами полный анализ крови необходимо проводить ежемесячно в течение первого года приема препарата, а в дальнейшем — один раз в 3 месяца. У большинства пациентов низкий уровень лейкоцитов, и нет необходимости прекращать лечение, пока уровень лейкоцитов не упадет ниже 3500/rnl. Стратегия лечения этим препаратом заключается в достижении таких доз препарата, которые обеспечивают обезболивание без токсичности, однако не существует надежного теста для предсказания эффективного объема лечения и дозы, которая вызовет токсичность у каждого человека. Около 25% пациентов имели неприемлемые побочные эффекты карбамазепина, в то время как около 50% пациентов, принимавших препарат, успешно уменьшили симптомы без неприемлемых побочных эффектов. Необходимо соблюдать осторожность при сочетании карбамазепина со многими другими препаратами.
Фенитоин натрия
Фенитоин натрия является препаратом второго выбора для пациентов с невралгией тройничного нерва. Удовлетворительные результаты достигаются примерно у 25% пациентов при назначении фенитоина натрия в сыворотке крови в концентрации 15-25 мкг/мл. Стратегия лечения заключается в поддержании адекватного уровня препарата в сыворотке крови в течение 3 недель; если этого не удается достичь, препарат следует отменить, так как увеличение дозы может привести только к токсичности. Фенитоин натрия, необходимый для достижения оптимального уровня в сыворотке крови, обычно вводится в двух разделенных дозах. Если пациент испытывает сильную боль, можно ввести однократную высокую дозу для достижения быстрой концентрации препарата в сыворотке крови. Побочные реакции со стороны ЦНС в основном связаны с уровнем миллиграмм, и некоторые пациенты не переносят препарат даже в низких дозах.
Другие препараты
(1) Хлорамбуцил.
Первоначально использовался для лечения спастичности, но Фромм и сотоварищи обнаружили его эффективность у некоторых пациентов с невралгией тройничного нерва. Препарат следует увеличивать постепенно, начиная с 5 мг и повышая на 5 мг каждые 2 дня до облегчения боли или развития токсичности. Максимальная доза составляет 80 мг/сут. Препарат следует принимать понемногу и не прекращать резко, особенно у пожилых пациентов.
(2) γ-аминомасляная кислота.
Противосудорожный препарат, недавно использовавшийся для лечения невралгии тройничного нерва, начальная доза составляет lOO мг в день При развитии резистентности ее можно быстро увеличить до 300 мг 4 раза в день; если резистентность вновь появляется через 1 неделю, ее можно постепенно увеличить до максимальной дозы 4800 мг в день Препарат дороже других лекарств, и хорошие результаты клинических испытаний не были получены.
(3) Алмотриптан.
Его эффективность была доказана в небольшом количестве испытаний.
(4) Риндрохлорфенезин и метилфенидат.
Больше не используется.
Блокады нервов при невралгии тройничного нерва
Блокада под местной анестезией
Местная инъекция анестетика в триггерную точку или болезненную область может временно остановить невралгию тройничного нерва. Иногда сообщалось о случаях, когда боль снималась дольше, чем ожидаемая продолжительность действия местного анестетика. Выполнение блокады нерва может дать пациенту те же результаты, что и плановая невротомия или полная ризотомия спинномозговых нервов.
Деструктивные нервные блоки
Блокирование периферических ветвей тройничного нерва или гемимелии алкоголем имеет долгую историю в лечении невралгии тройничного нерва. Спиртовые блоки редко используются более года, а повторные блоки имеют низкий процент успеха и повышенную заболеваемость. Со значительной потерей чувствительности и гипералгезией может быть трудно справиться без помощи специалиста. Спиртовые блокады не так эффективны, как ганглионарные, и при использовании современных методик больше не являются рутинным лечением. Однако, когда опытные хирурги, выполняющие ганглионарные блокады, недоступны. Спиртовые блоки, вероятно, являются лучшим вариантом. В качестве альтернативы в качестве блокирующего агента часто используется глицерин. Появляется все больше сообщений об инъекциях адриамицина в тройничный ганглий, которые могут быть более эффективными, чем спиртовые или глицериновые блокады.
Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва
Ни одно хирургическое вмешательство не гарантирует излечения невралгии тройничного нерва. Если медикаменты не помогают, хирургическое лечение не рекомендуется, поскольку оно вряд ли обеспечит полное обезболивание и чревато неприемлемыми осложнениями. В хирургическом лечении невралгии тройничного нерва наблюдается тенденция к отказу от периферических нервов в пользу ствола мозга. Обычно применяемые хирургические методы лечения включают периферическую невроэктомию, радиочастотную или криовоздействие на периферический нерв, ганглионарные блокады (радиочастотная, механическая, глицериновая), компрессию и декомпрессию гемикраниального ганглия, ризотомию заднего височного гемикраниального ганглия, ризотомию заднего нижнего затылочного гемикраниального ганглия, рассечение пучка тройничного нерва, декомпрессию микрососудов тройничного нерва и стереотаксическую радиохирургию. В настоящее время двумя основными хирургическими подходами к лечению невралгии тройничного нерва являются блокада ганглиев и микрососудистая декомпрессия тройничного нерва посредством частичной подглазничной краниэктомии.
Микрососудистая декомпрессия
Популярность микрососудистой декомпрессии обусловлена исследованием Джаннетты. Процедура проводится под обычной анестезией, с частичной подглазничной краниэктомией и микроскопическим наблюдением за тем, как тройничный нерв выходит из понтинного мозга, снимая сосудистую компрессию, вызванную удалением иннервирующей артерии или коагулированной вены. Этот подход имеет 85% 5-летнего успеха и не приводит к потере чувствительности. Частота рецидивов составляет 5%, а смертность — 0,5%.
Задняя ризотомия полулунного ганглия
Удаление корешка тройничного нерва между гемимелией тройничного нерва и понтинным мозгом было рутинной процедурой в первой половине 20-го века. Он используется для облегчения длительной боли, когда при частичной подглазничной краниэктомии не обнаружено сдавления тройничного нерва, или когда явная микрососудистая декомпрессия не дала результатов. Выполнение частичной ризотомии наиболее целесообразно, так как это уменьшает частоту болезненной потери чувствительности и снижает частоту генерализованного онемения. Сегодня распространенным подходом является подход через заднюю черепную ямку, а транстемпоральный подход используется редко.
Периферическая невроэктомия
Периферическая невроэктомия используется, когда ганглионарные блокады не дали результата, и пациент не переносит частичную подглазничную краниэктомию с микрососудистой декомпрессией. Он вызывает глубокий послеоперационный паралич и обезболивание не более чем на год. Повторные разрывы периферических ветвей тройничного нерва редко бывают успешными.
Компрессия и декомпрессия полулунного ганглия
Декомпрессия или декомпрессионные маневры были популярны до манифестной микрососудистой декомпрессии и ганглионарных блоков. Они были эффективны благодаря минимальному повреждению тройничного нерва, ганглия или корешковых нитей и краниотомии через среднее черепное углубление.
Рассечение пучка тройничного нерва
Рассечение нижнего пучка тройничного нерва в продолговатом мозге приводит к отсутствию болевых и температурных ощущений в ипсилатеральной части лица и глотки, не влияя на чувство осязания. Эта процедура может облегчить боль, когда ризотомия и все другие методы оказались безуспешными. Это достигается путем небольшой подглазничной частичной краниэктомии и ламинэктомии C1 и C2. Kunc показывает ноцицептивно-температурные волокна в трехветвистом пути нижнего пучка тройничного нерва.
Стереотаксическая радиохирургия
Радиоактивное повреждение помещается в корешок тройничного нерва, не повреждая окружающие ткани мозга или сосудистые структуры. Эффект от такой радиотерапии может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, однако результат в течение 5 лет не был документально подтвержден. Краткосрочные результаты этого метода не уступают результатам других хирургических методов лечения и, вероятно, в ближайшие годы будут использоваться более широко.