1. Что такое гемангиомы и сосудистые мальформации? Это всегда было неясным понятием, и большинство врачей называют гемангиомы и сосудистые мальформации вместе гемангиомами. На самом деле гемангиомы и сосудистые мальформации — это два совершенно разных заболевания, и их патогенез, клинические проявления, прогноз и методы лечения совершенно различны. Гемангиома — это опухоль, в то время как сосудистая мальформация — это врожденный порок развития. К гемангиомам относятся: гемангиома младенчества, пиогенная гранулема, лобулярная капиллярная гемангиома, быстро инволюционирующая врожденная гемангиома (RICH). Гемангиома (RICH), Неинволютивная врожденная гемангиома (NICH), Ворсинчатая ангиома (Ангиобластома Накагавы), Капосиформная гемангиоэндотелиома (Капосиформная гематоидная опухоль). (Капосиформная гемангиоэндотелиома, Врожденная эккриновая ангиоматозная гамартома, Веретеноклеточная гемангиоэндотелиома). Сосудистые мальформации включают капиллярные мальформации, венозные мальформации, лимфатические мальформации, артериовенозные мальформации и смешанные сосудистые мальформации. 2. Могут ли гемангиомы у младенцев исчезнуть сами по себе? Когда они отступят? Могут ли они вернуться к нормальной коже после отступления? Младенческие гемангиомы часто появляются в неонатальном периоде, но подкожные или висцеральные гемангиомы обычно обнаруживаются в возрасте 2-3 месяцев, а некоторые полностью развиваются при рождении. Естественное развитие младенческих гемангиом делится на пролиферативную фазу, фазу регресса и позднюю фазу регресса. Пролиферативная фаза начинается в первые несколько недель жизни и длится 4-10 месяцев. Опухолевая ткань состоит из гиперпластических сосудистых эндотелиальных клеток, которые быстро растут и имеют ярко-красный или пурпурный цвет. Активность опухолевых клеток начинает снижаться, форма становится плоской, опухоль темнеет, длится 5-6 лет; в поздней регрессивной фазе у большинства детей кожа приходит в норму, но в 20-40% случаев наблюдается дряблость кожи, пигментация, расширенные капилляры, фиброзные и жировые отложения, желтые пятна и, если рано образовалась язва, рубцовая ткань. Пятьдесят процентов младенческих гемангиом исчезают к пятилетнему возрасту и 90 процентов — к девяти годам. 3. Где обычно возникают детские гемангиомы? Вызывают ли они осложнения? Хотя младенческие гемангиомы могут возникать на любом участке тела, около 60% их возникает на голове и шее. Туловище (25%) и конечности (15%) поражаются реже, а внутренние органы вовлекаются редко. Распределение возникновения на лице также неслучайно и, по-видимому, связано с линиями слияния эмбрионального развития и субъединицами развития лица. Анатомическое расположение инфантильных гемангиом связано с наличием у них сопутствующих заболеваний, чтобы определить, требуют ли они особого внимания для наблюдения. Место и морфология младенческой гемангиомы и соответствующие возможные сопутствующие заболевания Место и морфология Коморбидные заболевания Более крупная младенческая гемангиома лицевой стадии Синдром PHACE Кончик носа, ухо и крупная младенческая гемангиома (особенно выступающий эпидермис) Необратимые рубцы и обезображивание Периорбитальная и ретробульбарная обструкция глазной оси, амблиопия, глаукома и обструкция слезного канала Периорбитальная область, губа Язвы, деформация Пояснично-крестцовый отдел Спинной мозг Эмболия и пороки развития мочеполовой системы Язвы перианальной, аксиллярной и шейной областей Множественное висцеральное поражение (особенно печени и желудочно-кишечного тракта) 4. Каково естественное течение гемангиомы? Каковы последствия? Поверхностные инфантильные гемангиомы очень быстро растут в первые шесть месяцев жизни, особенно в первые три-четыре месяца, а с июня по октябрь они продолжают расти, но значительно медленнее, обычно достигая пика в сентябре-декабре. Однако предсказать развитие отдельного ребенка все еще трудно, поскольку некоторые инфантильные гемангиомы продолжают развиваться в возрасте от одного до двух лет, особенно при «смешанных» инфантильных гемангиомах. Глубокие инфантильные гемангиомы обычно обнаруживаются позже и имеют более длительный цикл роста, чем поверхностные инфантильные гемангиомы. Типичная поверхностная младенческая гемангиома начинает исчезать примерно в возрасте одного года, когда центральная часть опухоли меняет цвет с ярко-красного на темно-красный, постепенно расширяется к периферии и в конце концов становится серовато-белой. Иногда, хотя центральная часть поверхностного участка начинает редеть, более глубокая часть опухоли или края остаются гиперпластическими. По мере того как опухоль отступает, она замещается фиброзной тканью. Когда поверхностные инфантильные гемангиомы отступают, местная кожа становится рыхлой. Когда глубокие младенческие гемангиомы отступают, цвет кожи становится светлее, температура снижается, а ткани становятся дряблыми. Они регрессируют примерно на 10% в год, около 50% к 5 годам, около 70% к 7 годам и около 90% к 9 годам. Регрессия младенческих гемангиом не означает, что кожа полностью возвращается к нормальному состоянию, и примерно у 20%-50% младенческих гемангиом после регрессии остаются остаточные изменения кожи. Характерные изменения варьируются от незначительного локального расширения капилляров, сморщивания кожи, легкой пигментации и незначительных гистологических изменений до тяжелых случаев дряблости кожи, образования рубцов и фиброзно-жировых деформаций, приводящих к значительным локальным гистологическим изменениям. Большинство небольших участков инфантильной гемангиомы не вызывают косметических изменений, но некоторые специфические участки, такие как между бровями, кончик носа и уши, могут иметь косметические изменения. Более крупные участки инфантильной гемангиомы имеют потенциальный риск образования рубцов после их рассасывания, особенно поверхностные. Образование язв может привести к образованию рубцов различной степени, тяжесть которых определяется такими факторами, как размер и глубина опухоли и толщина кожи, инвазированной самой опухолью. 5. Каковы наиболее распространенные осложнения гемангиомы? Большинство осложнений возникает в течение первых шести месяцев жизни, т.е. во время пролиферативной фазы. К распространенным осложнениям относятся изъязвление, кровотечение, инфекция и нарушение функций других органов, иногда застойная сердечная недостаточность. 6. Каково лечение инфантильной гемангиомы? Наиболее распространенные методы лечения включают клиническое наблюдение, пероральные препараты, хирургию, гормоны, местные препараты, лазер, замораживание, склеротерапию и так далее. 7. При каких обстоятельствах младенцы и дети с гемангиомой должны находиться под клиническим наблюдением и не нуждаются в лечении? Наблюдайте, ждите и регулярно наблюдайтесь. Объясните семье естественное течение гемангиомы и в идеале покажите им фотографии других пациентов, чтобы проиллюстрировать процесс регрессии. Основными показаниями являются: инфантильные гемангиомы в регрессивной или поздней регрессивной фазе; маленькие, пролиферирующие инфантильные гемангиомы в областях, менее подверженных осложнениям и с медленным темпом роста; быстро инволюционирующая врожденная гемангиома (RICH). Boon et al. RICH обычно проявляется как пурпурно-синяя, приподнятая опухоль с расширенными венами; или как приподнятая серая опухоль с расширенными капиллярами, окруженная белым кольцом суженных кровеносных сосудов; или как плоский, инфильтративный рост с пурпурно-синей кожей. Поверхностная температура кожи слегка повышена, иногда при пальпации выслушивается шум и дрожание. В отличие от инфантильных гемангиом, RICH не имеет фазы быстрого роста после рождения, а быстро регрессирует, полностью исчезая в течение 12-18 месяцев. Существует еще одна форма так называемого доброкачественного неонатального гемангиоматоза, который также проявляется в виде множественных гемангиом по всему телу, но не в сочетании с висцеральными гемангиомами. Неонатальный гемангиоматоз в основном проходит к 2 годам; родители имеют некоторые знания о младенческом гемангиоматозе и очень заинтересованы в лечении младенческого гемангиоматоза, который имеет очень высокую вероятность исчезновения. 8. При каких обстоятельствах следует проводить операцию? Перед операцией следует полностью рассмотреть вероятность регрессии гемангиомы и психологическую способность ребенка переносить хирургический шрам. Основными показаниями являются: опухоли, расположенные на туловище или конечностях, когда послеоперационный рубец скрыт и семья имеет психологическую способность переносить послеоперационный рубец; инфантильные гемангиомы, которые могут развиться или уже развили осложнения; гемангиомы, которые ограничены, растут наружу, опрокидываются и могут иметь изменения кожи после регрессии; гемангиомы век, которые имеют образование язв, кровоточат, не отвечают на другие неоперативные методы лечения и не отвечают на лекарственную терапию. Неинволюционная врожденная гемангиома (NICH), которая полностью формируется при рождении и чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, обычно имеет круглую или овальную форму, слегка выступающую над кожей, бледный центральный или периферический цвет и расширенную поверхность капилляров. Диаметр варьируется от нескольких до десятка сантиметров, а средний размер составляет 5М. Температура кожи слегка повышена, а ультразвуковая допплерография позволяет выявить быстрый артериальный кровоток. Патология характеризуется дольковым распределением клеток, со стеллатными сосудами, окружающими центральный сосуд, и преимущественно аномально развитыми венами между дольками, и отрицательной иммуногистохимией GLUT-1. нич никогда не регрессирует. При больших гемангиомах возможна поэтапная операция. 9. Каковы показания к гормональной терапии? Какова дозировка препарата? Существуют ли токсические побочные эффекты? С 1960 года системные гормоны являются основным методом лечения гемангиом, но механизм их действия еще не изучен. Обычное лечение заключается в однократном ежедневном приеме преднизолона или преднизона (2-4 мг/кг), который обычно эффективен в течение 2-4 недель. Продолжительность лечения варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста ребенка, показаний к лечению и особенностей роста. Гормональная терапия наиболее эффективна в первые шесть месяцев жизни, во время фазы быстрого роста гемангиомы, но у нескольких пациентов она эффективна и в младенческом возрасте. Если прекратить прием препарата в середине этого периода, это неизбежно приведет к повторному росту гемангиомы. Мета-анализ показал, что гормональная терапия на 90% эффективна при лечении гемангиом и что оптимальная доза составляет 3 мг/кг. Несмотря на некоторые побочные эффекты, большинство детей хорошо растут и могут догнать детей того же возраста после прекращения приема препарата. Основные показания: периорбитальные гемангиомы; гемангиомы дыхательных путей обычно располагаются под голосовым аппаратом и могут быть связаны с кожными гемангиомами. 60% крупных гемангиом на лице и шее связаны с гемангиомами дыхательных путей; неонатальные множественные гемангиомы встречаются редко и характеризуются множественными кожными гемангиомами, связанными с висцеральными гемангиомами. Клиническая картина представляет собой точечные или ярко-красные множественные гемангиомы размером от соевых бобов, которые могли образоваться при рождении или в первые несколько недель жизни; печеночные гемангиомы могут проявляться усилением артериовенозного кровотока в печени (по данным УЗИ), гипертрофией сердца и тахикардией, прежде чем вызвать застойную сердечную недостаточность. 10.Каковы показания к лечению Пинъянмицином? Какова дозировка препарата? Существуют ли токсические побочные эффекты? Клиническая дозировка препарата зависит от расположения, типа и размера опухоли, но обычная дозировка составляет 0,5-1 мг/см3 пингянмицина, обычно не более 8 мг на инъекцию, и не более 16 мг при больших поражениях. Токсические побочные эффекты встречаются редко. Основные клинические показания: гемангиомы лица, которые влияют на внешний вид пациента и не подходят для хирургического иссечения или серьезно повлияют на внешний вид пациента; гемангиомы с эндотелиальными признаками кровеносных сосудов младенческого эмбриона; глубокие гемангиомы, которые вторгаются в глубокие слои дермы и подкожные ткани, в то время как эпидермис остается нормальной толщины, а поверхность опухоли светло-голубого или нормального цвета, с видимыми на поверхности капиллярами. Телеангиоэктазии (расширенные капилляры), окруженные рефлюксирующими венами. Гемангиомы, не поддающиеся другим методам лечения. 11.Каковы показания к лечению имиквимодом? Существуют ли токсичные побочные эффекты? Имиквимод — это иммуномодулирующий препарат. В последние годы появились разрозненные сообщения об эффективности местного применения имиквимода в лечении детских гемангиом, в основном при поверхностных гемангиомах (так называемых клубничных гемангиомах), которые проникают только в дерму и выглядят как дольчатая ярко-красная эритема. Токсические побочные эффекты встречаются очень редко. 12.Каковы показания к лазерному лечению? Существуют ли токсичные побочные эффекты? Для лечения гемангиом использовалось несколько типов лазеров. Импульсный топливный лазер (PDL) используется с 1990 года, и в большинстве литературных источников сообщается, что PDL показан для лечения поверхностных гемангиом и остаточной эритемы после того, как гемангиома спадет. Лечение проводится каждые 2-3 недели, пока гемангиома не будет под контролем. PDL не подходит для лечения глубоких гемангиом, так как имеет ограниченную проникающую способность и не может достичь более глубоких областей. Nd-YAG лазер также эффективен при лечении гемангиом, но существует риск образования язв и рубцов. 13.Что такое септическая гранулема и как ее лечить? Пиогенная гранулема (лобулярная капиллярная гемангиома) также является распространенной детской сосудистой опухолью, уступая по частоте встречаемости только инфантильной гемангиоме. Возрастных ограничений для начала заболевания не существует, но оно чаще встречается у детей и реже в возрасте до 1 года, поэтому его легко ошибочно диагностировать как инфантильную гемангиому. Пиогенные гранулемы вначале проявляются как ярко-красные папулы размером от нескольких миллиметров до 2М с неповрежденным эпителием, при этом часто образуются язвы, которые могут иметь верхушку. Они могут возникать в любом месте, где есть слизистая оболочка кожи, и чаще встречаются на голове и шее. Более инфантильные гемангиомы имеют гематопоэтическую природу и легко кровоточат. У небольшого числа пациентов в анамнезе имеется местная травма. Пиогенные гранулемы могут быть de novo или вторичными по отношению к другим сосудистым мальформационным поражениям. Это не инфекционное заболевание и не грануляционная ткань, а скорее пролиферативная сосудистая опухоль, которая была описана как лобулярная капиллярная гемангиома. В зависимости от расположения и размера поражения лечение может включать местное введение фенитоина, хирургическое вмешательство, электрокоагуляцию, замораживание или лазер. Более крупные гнойные гранулемы склонны к рецидивам после лечения. Еще одним редким послеоперационным осложнением являются множественные поражения, напоминающие спутники. 14. Что такое плексиформная гемангиома и как она лечится? Сплетенная ангиома (ангиобластома Накагавы) — это редкая сосудистая опухоль, которая в большинстве случаев возникает в младенчестве или детстве и редко бывает врожденной. Это эритематозные узелки с локализованной гиперплазией капилляров в дерме, с узловатыми, прерывистыми, периферическими возвышениями, напоминающими гломерулоидные изменения. Типичная патология плексиформной гемангиомы характеризуется плотно упакованными капиллярными сплетениями, которые сферически распределены в дерме. Поражение окружено трещиноватыми сосудистыми пространствами. В некоторых случаях может развиться синдром Касабаха-Мерритта. Естественное течение плексиформной гемангиомы непредсказуемо: у некоторых пациентов она самостоятельно регрессирует с минимальным поражением кожи, а у других не регрессирует и даже может прогрессировать дальше. Лечение: хирургическое иссечение 15. Что такое синдром Касабаха-Мерритта и как его лечить? Синдром Касабаха-Мерритта был впервые описан в 1940 году и считался осложнением инфантильной гемангиомы, но на самом деле является осложнением другого типа сосудистых опухолей, в частности, KHE (капосиформной гемангиоэндотелиомы, KHE), которая склонна к синдрому Касабаха-Мерритта. Синдром Касабаха-Мерритта может присутствовать при рождении, но в большинстве случаев он развивается в первые несколько месяцев жизни и проявляется в виде быстро растущей опухоли мягких тканей с выраженной нежностью. Преобладающим клиническим признаком является истощающая коагулопатия со снижением тромбоцитов и протромбина. Другие гематологические аномалии включают образование D-димера, аномальное протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и гемолитическую анемию. Синдром Касабаха-Мерритта легко спутать с истощающей коагулопатией, вызванной крупной венозной или смешанной сосудистой мальформацией. Основными признаками являются снижение уровня факторов свертывания и образования D-димера, а тромбоциты и фибриноген не такие низкие, как при синдроме Касабаха-Мерритта. Дерматология, хирургия и интервенционная радиология. Склеротерапия эффективна, но вряд ли излечима; гормональная терапия сама по себе редко эффективна при синдроме Касабаха-Мерритта, но часто используется в качестве препарата первой линии. Хирургическое лечение является эффективным методом, но имеет низкий процент успеха. Альфа-интерферон эффективен у некоторых пациентов, но не может использоваться в качестве рутинного лечения. Винкристин 1-1,5 мг/м2 или 0,05-0,65 мг/кг, как недавно сообщалось, является очень эффективным методом, при этом после рецидива требуется повторное лечение. Хотя поддерживающая терапия, такая как переливание крови, фибриногена или свежей плазмы, обладает определенной эффективностью, по возможности ее следует избегать, за исключением случаев фатального предоперационного кровотечения, поскольку вновь перелитые тромбоциты быстро поглощаются опухолью, способствуя ее увеличению и, в свою очередь, усугубляя состояние.