Рак желудка является 4-м по распространенности раком и 2-й по распространенности причиной смерти во всем мире, а уровень смертности от рака желудка в Китае выше, чем в среднем по миру, как среди мужчин, так и среди женщин. 2010 China Health Statistical Yearbook показывает, что уровень смертности от рака желудка был 3-м по распространенности среди злокачественных опухолей в Китае в 2005 году. С выяснением молекулярных механизмов роста и распространения опухолей и быстрым развитием исследований молекулярно-направленных лекарственных препаратов все более важным становится поиск молекулярных маркеров, которые могут предсказывать эффективность лечения опухолей и прогноз пациентов.
В 2010 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрили применение трастузумаба в сочетании с химиотерапией для лечения рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (HER2)-позитивного рака желудка и желудка. HER2)-положительный рак желудка и гастроэзофагеального перехода (далее — рак желудка), а «Спецификация лечения рака желудка (издание 2011 года)», изданная Комиссией по здравоохранению и планированию семьи Китая (далее — Комиссия по здравоохранению и планированию семьи), предусматривает, что пациенты с HER2-положительным распространенным раком желудка могут быть рассмотрены для использования трастузумаба в сочетании с химиотерапией, молекулярно-направленной терапией. Из этого следует, что в протоколах патологоанатомического исследования образцов тканей должны быть также представлены результаты теста на HER2, точность которых является необходимым условием для скрининга пациентов и прогнозирования эффективности HER2-таргетной терапии при раке желудка.
1. сравнение анализов на HER2 в раке желудка и молочной железы
Подготовка образца, методы окрашивания и реагенты для определения HER2 при раке желудка такие же, как и при раке молочной железы, и методы суждения также в целом такие же, как при раке молочной железы, но следует отметить следующие моменты.
Во-первых, экспрессия HER2 при раке молочной железы интерпретируется в соответствии с рекомендациями Американского общества клинической онкологии/Американской коллегии патологов (ASCO/CAP), в то время как при раке желудка она оценивается в соответствии с критериями предварительного руководства для рака молочной железы (критерии FDA), используя 10%-ное значение отсечения.
Во-вторых, характер экспрессии HER2 различается между раком желудка и раком молочной железы, поскольку сверхэкспрессированный белок Her-2 при раке молочной железы локализован на интактной клеточной мембране, тогда как при раке желудка он в основном экспрессируется на боковых или базолатеральных (т.е. U-образных) мембранах раковых клеток и может не экспрессироваться в люминальной маске.
В-третьих, поскольку гетерогенность опухоли более характерна для рака желудка, чем для рака молочной железы, из критериев интерпретации для образцов эндоскопической биопсии рака желудка было исключено значение отсечения процента положительных клеток, за исключением того, что для хирургических образцов используется значение отсечения 10%, тогда как критерии для образцов пункционной биопсии рака молочной железы такие же, как и для хирургических образцов.
В-четвертых, при раке желудка рекомендуется иммуногистохимическое окрашивание (ИГК), в то время как при раке молочной железы не указывается, какой из методов ИГК или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH или двухцветная гибридизация in situ, усиленная серебром (DSISH)) следует использовать в первую очередь, поэтому необходимо установить процесс обнаружения HER2 и критерии интерпретации, соответствующие особенностям рака желудка.
2. процесс обнаружения HER2
В качестве первоначального теста для скрининга показаний к молекулярной таргетной терапии HER2 рекомендуется сначала использовать метод IHC, поскольку гетерогенность самого рака желудка и гетерогенность экспрессии HER2 в опухоли сильны, и IHC легче понять общую ситуацию в опухоли, чем FISH (или DSISH). Если результат 2+, необходимо провести повторный анализ FISH (или DSISH). Случаи, признанные 3+ или 2+/FISH (или DSISH) положительными [число копий HER2/хромосомы 17 (CEP17) ≥ 2,0], будут лечиться трастузумабом
3. Подготовка и отбор образцов для испытаний на HER2
Для исследования можно использовать хирургическую резекцию и биопсию первичных опухолевых очагов или метастазов. При эндоскопическом взятии биопсийных образцов следует избегать грануляционных и некротических тканей, таких как изъязвленное основание, и зажимать немного больше тканей, чем обычно (6~8 кусочков, если возможно), в разных частях опухоли соответственно, и наблюдать при эндоскопии с увеличением, когда это возможно, чтобы определить папиллярную карциному или высокодифференцированную тубулярную аденокарциному, чтобы взять биопсию целенаправленно.
При рецидивирующем раке желудка, когда трудно получить раковую ткань de novo, можно использовать парафиновые блоки ткани из первичного очага во время предыдущей операции или биопсии; неокрашенные срезы, хранившиеся более 6 недель, не должны использоваться; парафиновые блоки раковой ткани, особенно высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциномы, должны быть проверены сертифицированным патологом по результатам предыдущего окрашивания HE и секционированы для использования одновременно с околораковой тканью.
Оптимальная толщина ткани как для IHC, так и для FISH (или DSISH) составляет 3-4 мкм, при этом для тестирования по возможности отбираются положительно окрашенные IHC образцы; не все образцы могут подходить для тестирования FISH (или DSISH) из-за различных условий фиксации ткани.
Хирургически иссеченные образцы должны быть вырезаны и зафиксированы в течение 20-30 минут после выделения. Биопсийные ткани должны быть зафиксированы немедленно, фиксатор должен быть 10% нейтральный формалин, в 10 раз превышающий объем ткани, и не должен быстро фиксироваться микроволновой печью.
Время фиксации хирургически иссеченных образцов должно составлять от 6 до 48 часов, в то время как биопсийные образцы должны быть зафиксированы в соответствии с размером образца (скорость проникновения фиксатора 1 мм/час); следует обратить внимание на адекватную фиксацию и тщательное обезвоживание, при температуре плавления парафина ≤ 60°C, избегая длительного помещения в расплавленный парафин.
4. Интерпретация результатов теста на HER2
Критерии интерпретации IHC для положительных результатов основаны на U-образном окрашивании клеточных мембран и интенсивности окрашивания. Для оценки хирургических образцов используется 10%-ное отсечение (>10% окрашенных опухолевых клеток считаются положительными).
Оценка интенсивности окрашивания часто субъективна, и Рюшофф и др. предложили оценивать интенсивность окрашивания клеточных мембран при различных микроскопических увеличениях. При малом увеличении (×2,5 или ×5), окрашивание мембраны четко видно как 3+; при среднем увеличении (×10 или ×20), окрашивание мембраны более очевидно как 2+; при большом увеличении (×40), окрашивание мембраны слабо видно как 1+; клетки с ядерным окрашиванием не оцениваются, или рекомендуется FISH (или DSISH).
Критерии интерпретации FISH или DSISH должны быть проверены в критических или «трудных» случаях с помощью FISH или DSISH, поскольку DSISH имеет высокие показатели соответствия, низкую стоимость, длительное сохранение образцов, наблюдение морфологии в светлом поле и автоматизированное окрашивание по сравнению с FISH, и в настоящее время используется многими испытательными учреждениями в стране и за рубежом. IHC в сочетании с FISH или DSISH рекомендован в Рекомендациях Китайской медицинской ассоциации 2011 года для выявления HER2 при раке желудка.
Метод и критерии заключаются в подсчете отношения числа копий гена HER2 к CEP17 по меньшей мере в 20 ядрах опухолевых клеток.
Результаты оцениваются по следующим критериям.
(i) отношение общего сигнала HER2 к общему сигналу CEP17 ≥ 2,2 является амплификацией гена HER2.
(ii) Отношение <1,8 между двумя сигналами, как отсутствие усиления гена. (iii) Соотношение между 1,8 и 2,2 должно быть подсчитано еще в 20 ядрах или пересчитано другим аналитиком. При подсчете 40 раковых клеток соотношение >2,0 интерпретируется как положительное, а соотношение <2,0 - как отрицательное. Если сигнал CEP17 составляет ≥3 на опухолевую клетку, это определяется как полиплоидия хромосомы 17 и также должно быть отмечено в протоколе исследования. 5. контроль качества анализа на HER2 Здесь мы рекомендуем, чтобы результаты теста на HER2 при раке желудка анализировали обученные и сертифицированные патологоанатомы, чтобы все испытательные лаборатории управлялись с использованием сертифицированных процессов, и чтобы они активно участвовали во внешнем контроле качества для подтверждения возможностей тестирования, в дополнение к внутренним программам контроля качества. Внешний контроль качества тестирования на HER2 при раке желудка осуществляется Центром внешней оценки качества Великобритании, Северным национальным контролем качества иммуногистохимии и Центром оценки контроля качества патологии Китайской комиссии по здравоохранению и планированию семьи. С постоянным прогрессом молекулярно-биологических исследований рака желудка, таргетная терапия стала основным направлением индивидуального лечения рака желудка. Стандартизированная диагностика может помочь пациентам с раком желудка диагностировать заболевание на ранней стадии и проводить индивидуальное лечение; Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) в китайской версии Руководства по клинической практике рака желудка 2011, 1-е издание, четко определила, что для лечения пациентов с раком желудка трастузумабом им необходимо Для определения статуса экспрессии HER2 необходимы IHC и/или FISH (или другие методы гибридизации in situ). Стандартизация и унификация тестирования HER2 при раке желудка может помочь повысить эффективность индивидуализированного лечения рака желудка.