Реконструктивная хирургия слуха — это, как следует из названия, хирургическое восстановление потери слуха, вызванной различными причинами, традиционно говоря, главным образом, кондуктивной глухотой. Существует множество причин нарушения проводимости в среднем ухе, включая высокую частоту гнойных и негнойных средних отитов, поэтому кондуктивная глухота является наиболее распространенной из всех видов глухоты и остается актуальной темой на протяжении почти 100 лет. В последние годы на эту тему было написано несколько статей, но данная статья будет посвящена восстановлению слуха при этом типе кондуктивной глухоты. Звукопередающие структуры среднего уха состоят из двух основных частей — барабанной перепонки и слуховой цепи. Тимпанопластика, также известная как восстановление барабанной перепонки, была впервые предложена Бертольдом в 1878 году как процедура устранения перфораций и улучшения слуха с помощью метода пересадки тканей. Использование аутологичной кости для реконструкции слуховой цепи впервые попытались осуществить Холл и Райтцнер в 1957 году, и с тех пор различные искусственные материалы, такие как полиэтилен, тефлон, биокерамика и сплавы, использовались в клинической практике с хорошими результатами. Результаты были хорошими. Ниже приводится описание двух из них. Размер и расположение перфорации барабанной мембраны при тимпанопластике влияет не только на уровень потери слуха, но и на процент успеха реконструкции слуховой цепи, и является определяющим фактором при восстановлении слуха при кондуктивной глухоте. Это связано с тем, что без успешного восстановления перфорированной барабанной мембраны нельзя говорить о следующем этапе реконструкции слуховой цепи. Перфорации барабанной перепонки в основном вызваны инфекциями среднего уха, травмами или медицинскими факторами, и в литературе сообщается, что более 80% перфораций барабанной перепонки заживают спонтанно. Тимпанопластика — это хирургическое восстановление перфорированной барабанной перепонки, известное как тимпанопластика Вульстина типа I. Существует три четких показания к тимпанопластике: (i) повторяющиеся эпизоды внутриушного дренажа, (ii) пациенты, желающие плавать без водонепроницаемых берушей, и (iii) улучшение или усиление кондуктивной глухоты из-за перфорации барабанной перепонки. Тимпанопластика берет свое начало в 16 веке, однако первая успешная тимпанопластика была проведена только в 1878 году. С появлением операционного микроскопа, антибиотиков, усовершенствованием методов анестезии и клиническим использованием неактивных трансплантатов тимпанопластика стала одним из наиболее распространенных методов, применяемых в отологии не только у взрослых, но и у детей. Тем не менее, существует много споров о прогностических факторах, влияющих на тимпанопластику. Показатели успешности восстановления барабанной мембраны значительно варьируют, составляя от 60% до 90% у взрослых и от 35% до 94% у детей. Ряд исследователей изучали различные факторы, которые могут повлиять на исход процедуры. Существует три общепризнанных хирургических подхода к тимпанопластике: внутриаурикулярный, ретроаурикулярный и внутриканальный. Внутриаурикулярный подход предпочтителен при задних базилярных или центральных перфорациях, в то время как задний подход предпочтителен при передних базилярных перфорациях, по мнению Чжэн Ицина, Чжан Чжигана и Чэнь Суйцзюня, а внутриаурикулярный подход применяется в основном при небольших центральных перфорациях, требуя, чтобы у пациента был достаточно просторный наружный слуховой проход. Эндоскопическая техника, появившаяся в последние годы, широко используется в различных отологических процедурах, поскольку она обеспечивает четкие, увеличенные изображения и многоугольный обзор, позволяющий полностью обнажить барабанную мембрану и перфорацию и даже структуры барабанной камеры. Также было показано, что хирургический путь и хирургический разрез не влияют на результат процедуры. Расположение и размер перфорации барабанной перепонки является ключевым фактором, определяющим исход тимпанопластики. При передней перфорации барабанной перепонки отмечается наибольшая частота неудач при ремонте, поскольку переднюю барабанную перепонку труднее обнажить, что увеличивает риск неправильного расположения трансплантата; кроме того, передняя барабанная перепонка хуже кровоснабжается, чем другие области, что затрудняет выживание трансплантата; недавно Hung et al. предложили передне-верхнюю технику крепления передней стенки наружного слухового прохода для улучшения заживления передней перфорации и получили хорошие результаты. Влияние размера перфорации на результат хирургического вмешательства является спорным, но существует консенсус в том, что ремонт небольших перфораций (не более 50% натяжения барабанной перепонки) значительно успешнее, чем крупных перфораций. Некоторые считают большие перфорации барабанной перепонки фактором высокого риска реперфорации после восстановления барабанной перепонки. Это связано с тем, что большая перфорация барабанной перепонки, отремонтированной с помощью обычных материалов, таких как височная фасция или хрящевая мембрана, с одной стороны, склонна к центральному ишемическому некрозу и перфорации, а с другой стороны, даже при успешном раннем восстановлении, отсутствие центрального фиброзного слоя может привести к инверсии и реперфорации при инфекциях верхних дыхательных путей и нарушении работы евстахиевой трубы при отрицательном давлении в барабанной камере. С 1878 года, когда Бентольд первым использовал полный кожный лист для восстановления барабанной перепонки, были открыты и использованы различные трансплантаты для тимпанопластики. Наиболее часто используемыми трансплантатами являются височная фасция, жир, надкостница, хрящ, яичная мембрана, твердая мозговая оболочка, кожа и аллотрансплантат. Височная фасция используется наиболее часто из-за простоты доступа. Нет доказательств того, что какой-либо из вышеперечисленных трансплантатов лучше всего подходит для всех типов перфораций барабанной перепонки. Более новая децеллюляризированная дермальная ткань — это аллотрансплантат из человеческой кожи, который прошел специальную обработку, чтобы быть бесклеточным, что снижает риск отторжения трансплантата, и теперь рекомендуется для травматических перфораций барабанной перепонки. Что касается пациентов с дисфагией, передней перфорацией барабанной перепонки или большими перфорациями и рецидивирующими перфорациями, следует выбрать восстановление ушного экранного хряща, которое имеет гораздо более высокий процент выживаемости, чем восстановление фасции височной мышцы. Вопрос о влиянии полости среднего уха на тимпанопластику вызывает много споров относительно прекращения внутриаурикулярного дренажа и времени прекращения дренажа. В случае внутриаурикулярного дренажа использование современных антибиотиков значительно улучшило выживаемость барабанной перепонки. Существует множество факторов, влияющих на заживление барабанной перепонки после тимпанопластики, поэтому перед операцией необходимо провести всестороннюю оценку, чтобы повысить выживаемость после устранения перфорации барабанной перепонки. Общие осложнения тимпанопластики включают: ① послеоперационную инфекцию и перфорацию; ② повреждение бульбарного нерва, что приводит к аномальной чувствительности языка; ③ паралич лицевого нерва из-за случайного прикосновения к горизонтальному сегменту канала лицевого нерва; ④ плохое улучшение слуха, повторная перфорация барабанной перепонки, боковое смещение, спайки и смещение слуховой цепи; ⑤ сужение наружного слухового прохода, нейросенсорная глухота, головокружение и шум в ушах. 2. Реконструкция слуховой цепи С тех пор как в 1950 году Вульштейн и Золлнер предложили основные принципы тимпанопластики, хирургия среднего уха развивалась в направлении восстановления слуховой функции на основе полного удаления поражения для получения уха без секреции. Согласно классификации Вульштейна, тимпанопластика делится на пять типов. При I, II и III типах звукоусиливающая функция барабанной камеры восстанавливается в различной степени, тогда как при IV и V типах роль окна улитки изолирована и звукоусиливающая функция отсутствует; кроме того, малый размер барабанной камеры после операций III и IV типов часто приводит к образованию спаек в барабанной камере и повторной потере слуха. В связи с многочисленными недостатками этого типа в последние десятилетия появились усовершенствованные процедуры, наиболее показательной из которых является приподнятая процедура III типа, хирургический подход к которой зависит от целостности и подвижности степы. При неповрежденной и подвижной ножке, реконструкция слуховой цепи с помощью частичного костномозгового протеза (PORP) и восстановление барабанной мембраны зависит от наличия или отсутствия ножки молоточковой кости; если ножка молоточковой кости присутствует, PORP устанавливается между головкой ножки и ножкой молоточковой кости, а перфорация восстанавливается с помощью височной фасции и хряща. Барабанная мембрана восстанавливается с помощью хряща, что предотвращает восстановление вывихнутой слуховой цепи. При отсутствии надподъязычной конструкции, когда остается и является подвижной только опорная пластина, реконструкция проводится с помощью тотального слухового протеза (TORP), а перфорация барабанной перепонки — с помощью височной фасции, хряща или восстановления хряща, в зависимости от наличия ножки молоточковой кости. Фиксация стремечка, только простое восстановление барабанной мембраны с последующим вторым этапом операции на стремечке. Материал слуховой кости. Материалы для слуховых костей давно привлекают внимание и должны обладать: ① прочностью; ② хорошей звукопередачей и отсутствием искажений; ③ небольшой массой, менее 5 мг; ④ хорошей биосовместимостью и отсутствием отторжения; ⑤ отсутствием инфекции. На ранних стадиях использовались аутологичные материалы, такие как аутологичная остаточная кость наковальни, аутологичный хрящ и кора сосцевидной кости. Хотя этот материал удобен, экономичен и не подвержен самоотторжению, из-за отсутствия кровоснабжения в течение длительного периода времени наблюдается резорбция и нестабильность. Микроскопические и патологические исследования показали, что у пациентов с холестеатомой среднего уха поверхность остаточной слуховой кости имеет тенденцию сохранять матрикс холестеатомы и склонна к рецидивам. Поэтому не рекомендуется использовать остаточную слуховую кость в качестве материала для первого этапа восстановления слуха у пациентов с холестеатомой, но она может быть временно помещена в сосцевидную полость для длительного наблюдения до второго этапа операции. Гомогенные аллогенные материалы появились в 1960-х годах, в основном также аллогенная слуховая кость и хрящ, от которых отказались из-за возможности перекрестной инфекции при заболеваниях (например, СПИД). Из-за недостатков аутологичных материалов и риска инфекции при использовании аллогенных материалов, искусственные материалы в настоящее время являются наиболее распространенными материалами, используемыми для аудиопластики, и делятся на 3 типа: ① биосовместимые материалы, такие как полиэтилен и тефлон; ② биологически инертные материалы, такие как титан, титановые сплавы, чистое золото и платина и т.д.; ③ биологически активные материалы, биокерамика, например, гидроксиапатит. Многочисленные исследования показали, что нет существенной разницы в восстановлении слуха после реконструкции слуховой цепи между различными материалами. С момента своего первого применения в Германии в 1993 году титановая искусственная слуховая кость в настоящее время широко используется во всем мире благодаря своему легкому весу, высокой твердости и возможности придания определенной формы, а также очевидным преимуществам с точки зрения гистосовместимости, устойчивости к инфекциям, стабильности и проводимости. Однако из-за низкой эластичности и плохого амортизирующего эффекта при давлении, при нахождении в сильной акустической среде или при сильном ударе, функция защиты внутреннего уха является слабой, что может привести к смещению слуховой кости или даже перелому опорной пластины стремечка и повреждению внутреннего уха в серьезных случаях. В настоящее время для решения этой проблемы разрабатывается новое поколение искусственного материала слуховой кости. Размер перфорации барабанной перепонки и степень поражения сосцевидного отростка среднего уха являются решающими факторами в исходе реконструкции слуха. Чем меньше балл, тем лучше результат реконструкции слуха, в то время как общий балл индекса 12 не имеет смысла. В исследовании 1210 пациентов, которым была проведена реконструкция слуховой цепи с использованием пластиковых искусственных слуховых косточек, общий процент успеха (разница между косточками по воздушной проводимости менее 20 дБ) составил 62,9%, худший результат — 6,2%, послеоперационный пролапс слуховой кости — 4%, и не было значительной разницы между состоянием слуха пациентов через 3 месяца после операции и через 1 год после FEATURE 199. Gardner и др. сообщили, что процент успеха среди пациентов, которым была проведена реконструкция слуховой цепи с использованием титановых слуховых косточек, был ниже. Стоун и др. сообщили, что послеоперационная КТ височной кости имеет решающее значение для оценки положения искусственной кости и возникновения послеоперационных осложнений, и что у пациентов с неудовлетворительным послеоперационным улучшением слуха КТ-исследование может определить положение и глубину слуховой кости, наличие оссификации, рубцовых спаек и выпота вокруг нее, а также резорбцию слуховой кости. КТ-исследование может определить расположение и глубину слуховой кости, наличие оссификации, рубцовых спаек и жидкости вокруг нее, а также наличие таких аномалий, как резорбция слуховой кости или вторичная эктолимфатическая утечка, и становится важным показателем для принятия решения о необходимости повторной операции. Благодаря постоянному прорыву в области биомедицинских инженерных исследований, материалы для восстановления слуха обновляются с каждым днем. Разрабатываются новые типы искусственных слуховых косточек, включая различные материалы для изготовления слуховых косточек, биологически схожие с аутологичной костью, сочлененные слуховые косточки и искусственные интеллектуальные слуховые косточки с рецепторами давления. Эти искусственные кости с высокой степенью имитации обладают как свойствами биологической проводимости слуха, так и преимуществами современных высококачественных материалов для реконструкции, что приведет к очередному скачку вперед в области реконструкции слуха. Кроме того, с постепенным развитием устройств для имплантации среднего уха в последние годы был создан новый способ компенсации слуха с помощью акустико-электро-механической трансдукции. Особенно в особых случаях, таких как умеренная или тяжелая смешанная глухота, тимпанический склероз и адгезивный средний отит, когда традиционные методы восстановления слуха неэффективны для улучшения слуха, имплантаты среднего уха, такие как вибрирующие звуковые мосты, имплантаты кохлеарного или вестибулярного окна и Envoy Esteem, также могут достичь или даже превзойти выигрыш от реконструкции цепи слуховых косточек. Несмотря на одинаковый путь, спорным является вопрос о том, можно ли классифицировать имплантаты среднего уха как реконструкцию слуха из-за различных способов действия. Предполагается, что в ближайшем будущем, по мере внедрения в клинику новых видов реконструкции слуха и компенсации слуха, все больше и больше пациентов с кондуктивной глухотой будут получать от них пользу.