Помимо электрокоагуляции, аргонового ножа, лансинга и склеротерапии, эндоскопический гемостаз с помощью металлических титановых клипс является одним из наиболее широко используемых средств гемостаза при лечении желудочно-кишечных кровотечений. Квалифицированные манипуляции с металлическими клипсами в соответствующих случаях могут эффективно остановить кровотечение и предотвратить повторное кровотечение с небольшим количеством побочных эффектов. В нашей больнице в 35 случаях желудочно-кишечного кровотечения для гемостаза использовались металлические клипсы, и гемостаз был достигнут быстро и с высоким процентом успеха, о чем сообщается ниже.
1. клинические данные
1.1 Выбор субъектов
В нашей больнице с 2002 года по настоящее время 35 случаев желудочно-кишечных кровотечений были пролечены с помощью эндоскопических металло-титановых клипс (MD-850, Olympus), среди которых 25 случаев были мужскими и 10 — женскими, а средний возраст пациентов составил 46 лет. Гастроскопия проводилась в течение 12-48 часов после кровотечения во всех случаях. Было 18 случаев активных кровоточащих язв, 5 случаев поражения желудка по Диляфою, 2 случая дисплазии сосудов кишечника, 6 случаев немедленного кровотечения после полипэктомии кишечника, 3 случая разрывов слизистой оболочки кардии и 1 случай кровоточащей анастомотической язвы. Язва располагалась на передней стенке луковицы в 7 случаях, на латеральной стороне большей кривизны луковицы в 3 случаях, на задней стенке в 2 случаях, на латеральной стороне меньшей кривизны желудочного синуса в 3 случаях и на дне желудка в 3 случаях. У этих 35 пациентов в 15 случаях наблюдалась фонтанирующая кровь, в 14 случаях — сочащаяся кровь и в 6 случаях — открытые кровеносные сосуды.
1.2 Клиническая история
У всех пациентов перед эндоскопией жизненные показатели были стабильными. Для выполнения пробного зажима перед операцией был выбран опытный эндоскопист, чтобы убедиться, что все риски во время операции сведены к минимуму, что эндоскопия была четкой и что зажим был выполнен на поражениях, которые кровоточили или имели высокий риск повторного кровотечения во время лечения. Освобождение титановой клипсы вводится через канал зажима для эндоскопической биопсии, выдвигается на расстояние около 3 см от очага поражения, зажимается с глубоким давлением на окружающие ткани после приближения к сосуду в вертикальном направлении к месту поражения, затем освобождение отсоединяется, и освобождение выводится через канал зажима для подготовки к введению второй титановой клипсы. Очаг поражения многократно промывается физраствором после зажатия 1-3 металлическими зажимами, и эндоскоп извлекается после подтверждения полного гемостаза. Геморрагические поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно лечили ингибиторами протонной помпы, протекторами слизистой оболочки и голоданием в течение 12-24 часов. Послеоперационное лечение поражений кишечника не проводилось, все наблюдались в течение 72 часов, и отсутствие дальнейшего активного кровотечения было расценено как успешное лечение.
1,3 Результаты
При 6-месячном наблюдении после выписки повторных кровотечений не наблюдалось, за исключением одного случая из-за рецидива изъязвления и кровотечения. В одном случае рецидива язвы эндоскопическое исследование показало, что на месте первоначальной язвы образовался рубец, а новое место кровотечения возникло из новой синусной язвы. Таким образом, успешность применения металлических клипс при лечении пептических кровотечений в нашей больнице за 4-летний период составила 100%.
2. Обсуждение
2.1 Информация о металлических зажимах
Металлические зажимы эндоскопической серии Olympus могут использоваться для (1) эндоскопической маркировки; (2) гемостаза a: повреждения слизистой и подслизистой ткани менее 3 см; b: язвенное кровотечение ; c: артериальное кровотечение менее 2 мм (из-за ограничения расстояния после открытия металлического зажима); d: профилактическое кровотечение перед полипэктомией полипов диаметром менее 1,5 см; e: кровотечение из дивертикулов толстой кишки; (3) для лечения перфорационного зажима желудочно-кишечного тракта менее 0,5 см.
Вращающиеся релизеры, освобождающие металлические зажимы, можно разделить в зависимости от их использования на HX-5LR-1 (трансгастральные) и HX-5QR-1 (трансинтестинальные), а также релизер HX-6UR-1 для эндоскопов с диаметром тракта зажима 3, 2 мм и более. Наша больница, в соответствии с оперативными потребностями, уже имеет три комплекта упомянутых выше релизеров Olympus, которые находятся в хорошем состоянии после 4 лет работы и просты в регулярном обслуживании, и могут быть в состоянии вести больше дел.
2. 2 Выбор случая
По нашему опыту лечения одних и тех же случаев кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, случаи с разрывом варикозного расширения вен пищевода или фундопликации на основании анамнеза и эндоскопической диагностики, случаи с диффузным кровотечением, кровоточащие злокачественные язвы с твердой или хрупкой окружающей тканью, а также случаи с артериальным кровотечением диаметром более 3 мм не подходят для гемостаза с помощью металлического зажима. С момента внедрения гемостаза с помощью металлических зажимов в нашей больнице, отобранные случаи были проведены в соответствии с вышеуказанными принципами, и на основе клинического опыта мы пришли к выводу, что при кровоточащих поражениях пищевода и кровоточащих поражениях желудка меньшей кривизны стойкость зажимов низкая, и они также не подходят для лечения с помощью металлических зажимов, что согласуется с результатами соответствующих отечественных исследований1. Кроме того, к более глубоким язвам, где кровотечение из сосудов прекратилось, а в открытых сосудах видны красные тромбы или сгустки, также следует относиться с осторожностью, поскольку при пережатии существует повышенный риск повторного кровотечения. Кроме того, в литературе сообщалось (3), что при полипах с толстым концом диаметром более 1 см существует риск кровотечения и перфорации при прямом иссечении из-за наличия крупных сосудов, поэтому можно проводить металлический зажим с последующим иссечением, что снижает частоту кровотечений. Зажим также можно использовать для остановки кровотечения после полипэктомии при постоянном кровотечении, но мы столкнулись с тем, что из-за коагуляции тканей, вызванной высокочастотным током каутеризации, ткань затвердевает, а поверхность каутеризации становится большой, поэтому при проведении зажима следует использовать несколько глубоких зажимов.
2,3 Применение комбинированных протоколов гемостаза
Хотя металлические зажимы оказывают точный и быстрый гемостатический эффект, в некоторых случаях необходимо комбинировать другие гемостатические варианты, и не следует слепо расширять применение металлических зажимов. Например, в случаях, когда место кровотечения не видно полностью из-за затуманенного зрения, кровоточащее поражение можно обнажить после промывания ледяным физраствором или эпинефрином 1:10 000 перед наложением металлических клипс для остановки кровотечения; кроме того, поскольку металлические клипсы могут зажимать только культю сосуда, они мало влияют на более глубокие сосуды больших и глубоких язв, и глубокие клипсы могут привести к перфорации, а неглубокие клипсы могут вызвать повторное кровотечение. Поэтому для остановки кровотечения после зажима соответствующей глубины можно использовать многоточечные инъекции эпинефрина. В трех случаях в нашей больнице применялись титановые зажимы и инъекционный гемостаз, а в одном — радиочастоты, титановые зажимы и инъекционный гемостаз. Зарубежные ученые сообщают, что комбинированное использование титановых клипс, инъекций эпинефрина и/или лигатур для лечения желудочно-кишечного кровотечения имеет значительно меньшую частоту повторных кровотечений, чем лечение только инъекциями и титановыми клипсами.4,5
2. 4 Квалифицированные приемы обращения
Оболочка металлической трубки очень важна при установке металлических зажимов; если ее искусственно сжать или сильно деформировать, металлический зажим не выйдет из оболочки. Металлический зажим должен быть максимально открыт, а скользящая ручка должна нажиматься умеренно. Недостаточное нажатие или чрезмерное движение назад может привести к тому, что металлический зажим будет открыт меньше и поражение не сможет быть эффективно зажато; кроме того, если поражение не перпендикулярно направлению зажима, эффект зажима также будет нарушен, что приведет к неудаче лечения. Когда металлическая обойма закрыта, ее необходимо отсоединить от металлической оболочки, плавно надавив на подвижную рукоятку до ощущения «щелчка». Это требует координации действий между оператором и ассистентом. Поскольку кровь и слизистая оболочка могут закрывать эндоскопическую линзу, вызывая помутнение зрения, не рекомендуется в это время выдвигать устройство из тракта биопсийного зажима, а также не следует произвольно регулировать угол наклона ручки эндоскопического манипулятора после выдвижения, чтобы избежать перфорации пациента и повторного кровотечения на дистальном конце устройства.
2.5 Другие меры предосторожности
МРТ-исследование перед проведением МРТ до смещения после установки большего количества металлических клипс оказывает некоторое влияние на МРТ; эндоскопист должен подготовить достаточное количество металлических клипс перед операцией, полностью учитывая анатомическое расположение под эндоскопом, гистологический тип, тип поражения и состояние пациента; преждевременное смещение металлических клипс может привести к повторному кровотечению; установка металлических клипс в случае бактериальной инфекции может усугубить или продлить инфекцию; если у пациента развивается боль в животе после зажатия более глубоких тканей боль в животе, следует быть настороже в отношении перфорации.
3. Заключение
Металлические клипсы имеют преимущества перед другими эндоскопическими средствами гемостаза. Некоторые авторы провели оценку эндоскопического лечения желудочно-кишечных кровотечений и пришли к выводу, что в зависимости от конкретной ситуации следует использовать различные варианты, такие как инъекции и электрокоагуляция, которые широко используются и эффективны, металлические клипсы для более глубоких язв и при наличии сосудов, аргоновый нож для поверхностных кровотечений, лансинг для варикозного кровотечения из пищевода и тканевый гель для варикозного расширения вен.8 По нашему мнению, металлические клипсы обладают такими преимуществами, как быстрота, точность, меньшая травматичность и меньшее количество осложнений. Отбор подходящих случаев и умелая работа с ними опытных эндоскопистов и медсестер позволяют в полной мере использовать их свойства, сократить пребывание пациента в больнице и расходы, и они являются не менее чем одним из эффективных средств остановки кровотечения в желудочно-кишечном тракте при эндоскопии.