В настоящее время хирургическое лечение эпилепсии применяется в основном при рефрактерной эпилепсии и вторичной эпилепсии.
Диагностические критерии рефрактерной эпилепсии следующие
( 1 ) Длительность эпилепсии более 3-4 лет.
( 2 ) Не менее 1 припадка в месяц.
( 3 ) Приступы не могут быть купированы длительным систематическим лечением несколькими противоэпилептическими препаратами, даже при мониторинге концентрации препарата в крови.
( 4 ) Те, кто серьезно нетрудоспособен из-за частых припадков, которые влияют на работу, учебу и жизнь.
Клиническое понимание идентификации рефрактерных состояний эпилепсии не является последовательным, при этом некоторые чрезмерно акцентируют внимание на количестве припадков в месяц, игнорируя серьезное влияние припадков на жизнь и учебу пациента. Некоторые считают, что в среднем более одного припадка в месяц (например, сложные парциальные припадки или вторично-генерализованные припадки) достаточно, чтобы повлиять на нормальную жизнь и обучение пациента, и можно рассматривать возможность хирургического лечения.
Рефрактерная эпилепсия является основным показанием для хирургического лечения эпилепсии с учетом возраста пациента, интеллектуального развития, вторичной эпилепсии и наличия системного заболевания. Что касается возраста пациента для операции, то большинство выступает за раннюю операцию. Операция после 50 лет менее эффективна из-за дегенеративного перерождения мозга, даже если эпилепсия больше не возникает.
Для пациентов с IQ ниже 70 лет операция в прошлом считалась нецелесообразной. В последние годы клиническая практика показала, что у некоторых из этих пациентов после операции значительно улучшилось состояние припадков, снизилась доза противоэпилептических препаратов, а их интеллект значительно улучшился. Например, 13-летняя девочка с тяжелыми припадками и высокой дозой лекарств имела очень низкий интеллект и вынуждена была посещать школу для умственно отсталых, но после операции припадки исчезли, а интеллект значительно улучшился через полгода.
При вторичной эпилепсии простое удаление очага поражения обычно позволяет контролировать приступы и снизить дозу противоэпилептических препаратов, поэтому при вторичной эпилепсии лучше всего при обнаружении очага поражения провести раннее хирургическое лечение.
Предоперационная оценка и локализация эпилептических очагов очень важны в хирургии эпилепсии (самый важный фактор, определяющий успех операции). В последние годы клиническое применение нейровизуализации (КТ, МРТ, ДСА), нейрофизиологии (ЭЭГ, СЭЭГ, ЭКОГ, АЭЭГ), нейроядерной медицины (ОФЭКТ, ПЭТ), магнитоэнцефалографии (МЭГ) и функциональной МРТ эффективно улучшило предоперационную локализацию эпилептогенных очагов и значительно способствовало развитию хирургии эпилепсии.
Методы хирургического лечения эпилепсии в основном включают: височную лобэктомию, переднемедиальную височную лобэктомию, селективную резекцию миндалины-гиппокампа, резекцию коры головного мозга, каллозотомию, резекцию полушария головного мозга, термическую каутеризацию коры, множественное субмуральное рассечение поперечных волокон, стереотаксическую диссекцию, стимуляцию блуждающего нерва, стимуляцию таламуса и мозжечка.
(i) Хирургическое лечение височной эпилепсии
Височная эпилепсия, также известная как психомоторная эпилепсия, — это эпилепсия с простыми парциальными припадками, сложными парциальными припадками или вторично-генерализованными припадками, исходящими из височной доли, составляющая от 1/4 до 1/3 всех случаев эпилепсии. В настоящее время эпилепсия височной доли является типом эпилепсии с наилучшими хирургическими результатами. Варианты хирургического лечения включают височную лобэктомию, переднемедиальную височную лобэктомию, селективную резекцию миндалины-гиппокампа и навигационную резекцию поражения височной доли. Височная лобэктомия и переднемедиальная височная лобэктомия чаще всего выполняются при латеральном типе височной эпилепсии, а селективная резекция гиппокампа-амигдалы — при медиальном типе.
Показания к операции.
( 1 ) Предоперационная ЭЭГ или 24-часовой мониторинг ЭЭГ показывают, что эпилептогенный очаг расположен в одной височной доле.
( 2 ) Предоперационная КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ и т.д. подтверждают наличие явных эпилептогенных очагов в одной височной доле или медиальной височной доле.
( 3 ) Клинические проявления сложных парциальных припадков с типичной аурой перед припадком, такой как нарастающее ощущение газа в животе, фантомный запах, фантомный вкус и т.д., сопровождающиеся ограниченным подергиванием контралатеральной конечности или лица.
( 4 ) Пациенты с органическими поражениями в области височной доли, которые могут вызывать судороги.
(ii) Кортикотомия
Кортикотомия является одним из самых основных и старых хирургических методов лечения ограниченной эпилепсии. С постоянным совершенствованием хирургической техники она стала одной из наиболее важных хирургических процедур для лечения эпилептогенных очагов, расположенных в нефункциональных областях полушарий головного мозга. С развитием современной медицинской визуализации локализация корковых эпилептогенных очагов стала более точной, а процент успеха этой процедуры стал выше.
Показания к операции.
( 1 ) Пациенты с трудноизлечимой эпилепсией, у которых периодические приступы продолжаются на фоне приема лекарств, а эпилептогенный очаг расположен в резектабельной области коры полушария головного мозга по данным ЭЭГ и МРТ.
( 2 ) Пациенты с ограниченной эпилепсией, вызванной различными причинами, и эпилептогенный очаг расположен в нефункциональной области коры полушария головного мозга.
(3) После всесторонней предоперационной оценки считается, что после операции не возникнет серьезных неврологических нарушений.
(3) Рассечение мозолистого тела головного мозга
1. Передняя каллозотомия Corpus Callosotomy
Показания к операции.
( 1 ) Рефрактерная эпилепсия с четким диагнозом и преобладанием атонических, тонических и/или тонико-клонических припадков.
( 2 ) Мультифокальная или распространенная эпилепсия с неясной локализацией первичного эпилептогенного очага, расположенного в одном или обоих полушариях головного мозга, когда другие хирургические методы не могут снять приступы.
( 3 ) Диффузные и распространенные эпилептогенные очаги с вторичными генерализованными изменениями на ЭЭГ. К ним относятся синдром Расмуссена, синдром Леннокса-Гастаута, инфантильный гемипарез и синдром Штурге-Вебера.
( 4 ) Возраст, умственная отсталость и результаты ЭЭГ не ограничены.
2, Задняя каллозотомия мозолистого тела
3 Показания к операции Те же, что и при передней каллозотомии.
Высокий уровень контроля припадков при каллозотомии.
(iv) Церебральная гемисферэктомия
1. Анатомическая церебральная гемисферэктомия
Показания к операции.
( 1 ) Младенцы с гемиплегией и трудноизлечимой эпилепсией.
( 2 ) Наличие обширных мультифокальных эпилептогенных очагов в одном полушарии (например, поражения, вызванные перинатальными заболеваниями, травматическим повреждением головного мозга, цереброваскулярными заболеваниями и т.д.), которые вызвали тяжелую дисфункцию контралатеральной конечности, включая двигательную, сенсорную, языковую и т.д.
( 3 ) Наличие основного заболевания с прогрессирующим ухудшением в одном полушарии головного мозга, которое вызывает эпилептические припадки. Например, синдром Штурге-Вебера, хронический церебрит и т.д.
2.Функциональная гемисферэктомия
Этот метод является модифицированной версией гемисферэктомии, созданной Расмуссеном. Он позволяет больному полушарию полностью утратить контакт с контралатеральным полушарием в плане функции коры головного мозга. Объем послеоперационной остаточной полости уменьшается, чтобы минимизировать осложнения SCH
и т.д.. Эффективность данной процедуры высока.
(v) Множественная субхороидальная поперечная фибротомия (MST)
МСТ для лечения ограниченной эпилепсии в основном относится к эпилептическим очагам, расположенным в основных функциональных зонах мозга. Эти функциональные области включают речевые, сенсорные и моторные зоны, и если эпилептогенный очаг в этой области удален с помощью предыдущего хирургического подхода, послеоперационная дисфункция в этой области останется. При подходе MST эпилептогенный очаг разрезается на несколько вертикальных долек, что приводит к потере внутрикоркового контакта, что позволяет не только контролировать приступы, но и сохранять соответствующую функцию данной области.
Показания к операции.
( 1 ) При трудноизлечимой эпилепсии эпилептогенные очаги в основном ограничены основными функциональными областями мозга, включая прецентральную извилину, заднюю извилину, область Брока, область Венрикса, угловую извилину и супрамаргинальную извилину доминантного полушария; или эпилептогенные очаги накапливаются в нескольких функциональных областях.
( 2 ) Стойкие эпилептиформные разряды в основных функциональных зонах мозга после резекции эпилептогенных очагов в неосновных областях коры.
( 3 ) Непрерывность частичных припадков — моторных или сенсорных.
( 4 ) Пациенты с энцефалитом Расмусена, у которых эпилептический очаг расположен в моторной области (те, кто не подходит для гемисферэктомии).
( 5 ) Альтернатива резекции коры полушарий при детской гемиплегии с судорогами.
( 6 ) Синдром Ландау-Клеффнера.
МСТ имеет высокую эффективность в лечении эпилепсии.
(6) Термическая каутеризация коры головного мозга
Термическое прижигание эпилептогенных участков коры головного мозга с помощью биполярной электрокоагуляции малой мощности позволяет денатурировать поперечные волокна в нескольких поверхностных участках коры, блокируя тем самым синхронизированное распространение эпилептических разрядов в горизонтальном направлении и подавляя припадки, при этом нормальные функции коры головного мозга не нарушаются. Этот метод особенно подходит для хирургического лечения эпилепсии функциональных зон и генерализованной эпилепсии с обширными корковыми разрядами. Этот метод безопасен и надежен, обладает высокой эффективностью и в настоящее время является одним из наиболее часто используемых в клинической практике.
(VII) Стереотаксическая диссекция
Показания к операции.
( 1 ) Пациенты с различными типами приступов неразрешимой эпилепсии, которые не могут выбрать хирургическое лечение резекцией.
( 2 ) Пациенты с эпилептогенными очагами, ограниченными одним полушарием и без явных очаговых органических поражений.
( 3 ) Предоперационное обследование показывает, что эпилептогенный очаг расположен глубоко в мозге или вокруг важных структур мозга.
В настоящее время распространенными мишенями являются миндалина и область Forel-H.
(viii) Стимуляция блуждающего нерва (БНС)
У 30%-40% пациентов с эпилепсией противоэпилептические препараты неэффективны, а место припадка остается неясным, что затрудняет проведение хирургического вмешательства. Прерывистая стимуляция левостороннего блуждающего нерва может контролировать труднопреодолимые приступы или значительно уменьшить их количество. С 1988 года во всем мире с помощью ВНС было пролечено более 6000 пациентов с рефрактерной эпилепсией.
Показания.
( 1 ) Парциальные, особенно сложные парциальные припадки, или генерализованные припадки, вторичные по отношению к сложным парциальным припадкам.
( 2 ) Частота припадков, в среднем более 6 припадков в месяц или максимальный интервал между припадками менее 14 дней в течение двухлетнего периода.
( 3 ) Возраст от 16 до 60 лет, хороший интеллект, значение IQ больше 80.
( 4 ) Отсутствие в анамнезе психических расстройств или астмы, сердечно-легочных заболеваний или других прогрессирующих системных заболеваний.
( 5 ) Предоперационный прием фенитоина натрия или карбамазепина или их комбинации в течение не менее 1 месяца и доказанная неэффективность.
Противопоказания.
( 1 ) Пептическая язва.
( 2 ) Сердечная аритмия.
( 3 ) Прогрессирующее неврологическое заболевание.
( 4 ) Беременность.
( 5 ) Плохое общее состояние.
( 6 ) Возраст до 12 лет или старше 60 лет.
( 7 ) Очаги кожной инфекции на левой стороне шеи и груди.
(ix) Хроническая стимуляция таламуса
Показания.
( 1 ) Соответствие диагностическим критериям рефрактерной эпилепсии, при двухлетней неэффективности или низкой эффективности регулярной лекарственной терапии и сохраняющихся частых припадках > 4 раз в месяц.
( 2 ) Первичная эпилепсия, лекарственная терапия неэффективна.
( 3 ) ЭЭГ показывает диффузные нарушения мозговых волн, или аномальные мозговые волны возникают на двухсторонней основе, а не ограничиваются небольшой областью.
( 4 ) МРТ, КТ обследование для исключения внутричерепных оккупационных поражений.
( 5 ) IQ должен быть больше 70.
( 6 ) Этот метод следует использовать с осторожностью у младенцев и пожилых людей.
Противопоказания.
( 1 ) Пожилые и слабые пациенты, которые не переносят анестезию и операцию, или пациенты с тяжелой дисфункцией сердца, легких, печени и почек.
( 2 ) Рецидивирующие судороги повлияли на интеллектуальное развитие (IQ менее 70) или имеют психиатрические отклонения.
( 3 ) Имеющие внутричерепные окклюзионные поражения или локализованную дисплазию мозга.
( 4 ) Тяжелая церебральная атрофия, увеличение желудочков или мальформация церебрального проникновения.
( 5 ) Те, у кого сломан или инфицирован скальп или кожа подключичной области.
Хроническая стимуляция таламуса безопасна и эффективна, но количество накопленных случаев относительно невелико и требует дальнейшего наблюдения.
(x) Хроническая мозжечковая стимуляция
Показания.
( 1 ) Хроническая мозжечковая стимуляция может быть использована при рефрактерной эпилепсии, которая не ответила на двухлетнюю регулярную лекарственную терапию или имеет низкую эффективность, если при визуализации не обнаружено окклюзионных поражений.
( 2 ) Рефрактерная эпилепсия, возникающая из двустороннего или экстратемпорального эпилептического очага.
( 3 ) IQ (коэффициент интеллекта) должен быть не менее 70.
( 4 ) Возраст должен быть менее 60 лет, у детей препарат следует применять с осторожностью.
Противопоказания.
( 1 ) Пациенты пожилого возраста или слабые пациенты, которые не переносят анестезию и операцию.
( 2 ) Инфекция кожи головы или подключичной области.
( 3 ) Имеющие окклюзионные поражения или прогрессирующее неврологическое заболевание, выявленное при визуализации.
( 4 ) Те, у кого IQ ниже 70 или кто не может сотрудничать с экстракорпоральной стимуляцией после операции.
Совет редактора.
Лечение эпилепсии — это системный проект, который требует сотрудничества неврологии, нейрохирургии, нейропсихологии, психиатрии, электрофизиологии и специалистов по визуализации для наилучшего лечения пациента с эпилепсией. Проведение операции до получения окончательной характеристики и локализации является безответственным по отношению к пациенту.