С начала 1970-х годов, когда была введена операция РК, до нынешнего фемтосекундного лазера, чуть более чем за 30 лет кератомилез претерпел радикальные изменения с точки зрения хирургического подхода, технического оснащения и философии дизайна. Эти изменения можно охарактеризовать как стремительные, и в своем понимании я хотел бы остановиться на нескольких этапах развития. Во-первых, этап, на котором большее внимание уделяется «результатам» операции. В настоящее время операция РК практически не рассматривается для лечения аномалий рефракции, поэтому мы пока оставим ее в стороне. Золотой век кератомилеза начался с операции PRK (эксимер-лазерная рефракционная кератэктомия), предсказуемость, безопасность и стабильность которой были совершенно несравнимы с операцией РК, и со временем кератомилезис быстро распространился и стал хитом как среди офтальмологов, так и среди пациентов с близорукостью. Это было время, когда люди почти считали, что нашли панацею от близорукости, поэтому объем операций резко возрос, а количество исправленных степеней близорукости достигло рекордно высокого уровня, отсюда и частые сообщения о том, что PRK исправляет высокие степени близорукости, и гордость за исправление еще более высоких степеней близорукости. Но результаты процедуры в то время были действительно хорошими, с хорошим улучшением послеоперационного зрения, по крайней мере, в течение длительного периода времени после процедуры. Даже в первые дни LASIK (эксимерный лазерный in situ keratomileusis) эта философия все еще кажется несколько «укоренившейся». Во-вторых, больше внимания уделялось безопасности процедуры. По мере углубления понимания людьми лазерной терапии близорукости, увеличения количества операций и времени, первоначальный «восторг» постепенно сошел на нет, и PRK начала демонстрировать свои недостатки: ранние послеоперационные разрывы, ощущение инородного тела и другие раздражающие симптомы, медленное восстановление зрения, средние и поздние послеоперационные ЧАЗН и регресс рефракции. Так появился LASIK, практически без раздражения и послеоперационной HAZE, и в то время считалось, что он решил почти все проблемы. Конечно, не обошлось без «но», и, как сейчас говорят многие гуру офтальмологии, LASIK для создания роговичного лоскута был обоюдоострым мечом, с одной стороны, решая проблемы, созданные PRK, а с другой — создавая новые, с рядом осложнений, связанных с лоскутом — самой горячей темой в крупных офтальмологических журналах того времени. В первую очередь, сообщения о послеоперационном заднем выбухании роговицы привели к новому осознанию и размышлениям, что могло стать одной из причин большого количества негативных отзывов о LASIK в дальнейшем. Безопасен ли ЛАСИК? это, пожалуй, самый распространенный вопрос офтальмологов и пациентов в то время. Топография роговицы, особенно те, которые измеряют переднюю и заднюю поверхности роговицы (например, orbscan), позволили лучше понять «болезнь» — доклиническую конусную роговицу или субклиническую конусную роговицу. Конечно, точный диагноз субклинической конусовидной роговицы может быть разным, но если есть достаточно доказательств, чтобы исключить субклиническую конусовидную роговицу до операции, то LASIK, несомненно, достаточно безопасен, а остаточная толщина стромального ложа после операции становится «золотым индикатором» безопасности. Одним словом, на данном этапе безопасность — это главный вопрос, на который мы все должны обратить внимание. В-третьих, более важным является послеоперационный этап качества зрения. С развитием эксимерных устройств, кератомов и инспекционного оборудования люди, похоже, меньше беспокоятся об эффективности и безопасности кератомилеза, поскольку эти две области были хорошо решены и больше не являются серьезной проблемой. В то же время, использование технологии аберрации волнового фронта поставило перед нами более высокие амбиции: не только безопасность и четкое зрение после операции, но и более четкое и комфортное зрение. От первоначального исследования с расширенным зрачком до последующего исследования с маленьким зрачком, будь то исследование по методу Цернике или Фурье, нашей целью было получение более точных данных, лучших послеоперационных результатов, а контрастная чувствительность стала более высоким требованием для проверки зрения. Однако и сейчас у нас остается много неясных вопросов. Как мы можем предвидеть и компенсировать аберрации высшего порядка, возникающие в процессе интраоперационного и послеоперационного восстановления? Или мы можем обнаружить и исправить их в режиме реального времени? Все ли аберрации высшего порядка вообще вредны? Также кажется, что развитие эксимерных устройств не успевает за аберрациями волнового фронта, и хотя интраоперационное отслеживание в реальном времени является качественным скачком вперед, до достижения так называемой «гиперметропии» еще далеко. Несмотря на многочисленные недостатки, аберрации волнового фронта оказали значительное влияние на традиционные хирургические концепции. Неоспоримо, что качество зрения после индивидуализированной хирургии с учетом аберраций волнового фронта сделало качественный скачок вперед, особенно в области ночного зрения. Четвертая, более биомеханическая фаза. В последнее время фокус обсуждения начал смещаться в сторону биомеханики роговицы, о чем свидетельствует возвращение хирургического подхода к поверхности. Если посмотреть на основание роговицы, то сопротивление натяжению в роговице постепенно ослабевает от поверхностной к глубокой строме и от периферической к центральной части роговицы. Если более тщательно подумать о процедуре и обосновании LASIK и поверхностной резки, становится ясно, что биомеханические изменения после операции больше в первом случае, чем во втором, что облегчает понимание возврата хирургического подхода (разницы между различными поверхностными процедурами). Я думаю, что это был Уилсон, который вернулся к ранним дням PRK и LASIK, и в период PRK было очень мало сообщений о заднем выбухании роговицы, даже несмотря на «подвиги» по ограничению количества степеней, в то время как в LASIK мы были более «осторожны», и сообщения о заднем выбухании роговицы были обычным явлением. Часто сообщалось о заднем выпячивании. Помимо отвлечения внимания пациента и врача, а также оборудования для обследования, это еще является серьезным признаком проблемы. Итак, пришло время для SBK-хирургии, и в настоящее время существует два основных подхода, механическое изготовление лоскута ножом и фемтосекундное лазерное изготовление лоскута, и хотя дебаты о том, какой из этих подходов является более научным, еще не завершены, можно с уверенностью сказать, что они являются достаточной причиной для того, чтобы мы забыли о некогда ультратонком лоскуте LASIK.