Острая перфорация является распространенным и серьезным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время частота перфоративных язв растет, а возраст начала заболевания становится все старше. Однако перфорация язвы двенадцатиперстной кишки чаще всего наблюдается на передней стенке луковицы у пациентов мужского пола, а перфорация желудка — на малой кривизне желудка у пожилых женщин. У меньшинства пациентов язва перфорируется повторно. Патогенез острой перфорации гастродуоденальных язв: Течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — это динамический процесс, результат взаимодействия защитных механизмов гастродуоденальной слизистой оболочки и факторов травмы. Повторяющиеся эпизоды язвенной болезни и ремиссии отражают чередование процессов ульцерогенеза, развития и заживления. Этот длительный рецидивирующий процесс разрушает гистологическую структуру гастродуоденальной стенки и замещается фиброзными рубцами, грануляционной и некротической тканью, которая в конечном итоге проникает в мышечный и плазматический слои, образуя острую перфорацию (передняя стенка) или хроническую пенетрирующую язву (задняя стенка). После острой перфорации гастродуоденальная жидкость и пища попадают в перитонеальную полость, вызывая химический перитонит. Через несколько часов размножение бактерий трансформируется в бактериальный перитонит, а когда бактериальные токсины всасываются, у пациента может развиться токсический шок в дополнение к существующей гиповолемии. В настоящее время установлено, что острая перфорация гастродуоденальной язвы также тесно связана с H. pylori. Клинические проявления острой перфорации гастродуоденальной язвы: предшествующая история язвенной болезни или, в меньшинстве случаев, отсутствие предшествующей истории язвенной болезни. Перфорация может произойти внезапно ночью натощак или после полного желудка, с острой болью под лопаткой и в верхней части живота, в виде раздирающей или ножеподобной боли, невыносимой для пациента, сопровождаемой бледностью, холодным потом и учащенным пульсом, часто сопровождаемой тошнотой и рвотой, и боль вскоре распространяется на весь живот. Иногда. Содержимое желудка может стекать по правой параколической борозде и вызывать боль в правой нижней части живота. Позже боль в животе может немного уменьшиться за счет разжижения большого количества абдоминального экссудата. Позже боль в животе может снова усилиться из-за вторичной бактериальной инфекции. У пациента болезненное выражение лица, он лежит супинированно и не желает менять положение, брюшное дыхание снижено или отсутствует, напряжение мышц живота «доскообразное» и напряженное, давящая и отдающая боль по всему животу, давящая боль в правой верхней части живота очевидна, подвижные мутные звуки при перкуссии, печеночная мутная граница снижена или отсутствует, кишечные звуки значительно снижены или отсутствуют. При рентгенографии в положении стоя тень свободного газа наблюдается у 80% пациентов. Диагноз острой перфорации гастродуоденальной язвы: диагноз ставится на основании предшествующего анамнеза язвенной болезни, внезапного начала сильной и постоянной боли в эпигастральной области, быстро переходящей в общую боль в животе, физикального обследования с признаками раздражения брюшины, сужения печеночных турбинад, уменьшения или отсутствия кишечных шумов и наличия поддиафрагмального свободного газа на рентгенограмме. В случае сомнений показана лапаротомия. Диагностика часто затруднена в следующих ситуациях: (1) отсутствие в анамнезе типичных язв; (2) пожилые или педиатрические пациенты с плохо описанными симптомами. Признаки атипичны; (3), начало натощак и небольшие перфорации с небольшой утечкой: (4), небольшие перфорации язв задней стенки с утечкой в малый сальник; (5), очень слабые; (6), лица с ожирением; (7), использование анальгетиков после начала заболевания; (8), отсутствие поддиафрагмального свободного газа на рентгенограмме. При вышеперечисленных состояниях симптомы и признаки могут быть не типичными, и при затруднении диагностики их необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: 1. Острый панкреатит — внезапный приступ сильной боли в верхней части живота, сопровождающийся рвотой и признаками раздражения брюшины. Острый панкреатит — это в основном боли в левой верхней части живота, иррадиирующие в поясницу, но на рентгенограмме нет поддиафрагмального свободного газа, а сывороточная амилаза превышает 500 единиц Сокслета. 2. острый холецистит — это сильная коликообразная или непрерывная боль в правой верхней части живота с пароксизмальным усилением, иррадиирующая в правое плечо, сопровождающаяся ознобом и лихорадкой. Положительные признаки в основном сосредоточены в правой верхней части живота, проявляются локальным давлением и отдающей болью, иногда пальпируется увеличенный желчный пузырь, положительный знак Морфи, УЗИ позволяет предположить холецистит и/или камни в желчном пузыре. 3. утечка из перфоративной язвы при остром аппендиците поступает в правую нижнюю часть живота, возникает боль в правой нижней части живота, давящая и отдающая боль, которую можно спутать с острым аппендицитом. Однако общие симптомы острого аппендицита не такие тяжелые, как при перфоративной язве, и пневмоперитонеум отсутствует. Дифференциальный диагноз основывается на том, что основные признаки каждого из них остаются ограниченными очагом. Рентген может помочь в дифференциации. Лечение острой перфорации гастродуоденальной язвы: 1. Безоперационное лечение показано пациентам с перфорацией, находящимся в хорошем общем состоянии, молодым, без поражений основных органов, с коротким анамнезом язвенной болезни, с легкими симптомами и признаками, и их можно лечить с помощью декомпрессии желудочно-кишечного тракта, дополнительных жидкостей и антибиотиков по мере необходимости. Если состояние ухудшается после 6-8 часов нехирургического лечения, следует немедленно приступить к хирургическому лечению. Для пациентов, выздоровевших после нехирургического лечения, необходимо провести гастроскопию, чтобы исключить рак желудка, а те, у кого выявлен положительный результат на Helicobacter pylori, должны пройти дополнительное лечение с удалением бактерии и средствами контроля кислотности. 2. Хирургическое лечение Существует два типа хирургических методов: простая перфорация и наложение швов и полная хирургия язвы. Преимущество простого перфорационного шва заключается в том, что его легко выполнить, время операции короткое, а риск меньше, но недостатком является то, что 2/3 пациентов придется делать вторую полную операцию, потому что язва не зажила. Преимущество полной хирургии язвы в том, что она решает проблему перфорации и язвы за одну операцию, исключая необходимость второй операции в будущем, но она более сложна и опасна. Выбор должен быть основан на общем состоянии пациента, внутрибрюшном воспалении и язвенном поражении. Принято считать, что: если пациент находится в хорошем общем состоянии, в анамнезе у него есть обструкция пилорического отдела или кровотечение, давность перфорации составляет менее 12 часов, а внутрибрюшное воспаление и отек гастродуоденальной стенки выражены слабо. Может быть проведена радикальная операция. В противном случае может быть выполнено ушивание перфорации. Радикальная операция включает: большую гастрэктомию, гастротомию с резекцией синусов при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки или ушивание перфорации с последующей гастроеюностомией или высокоселективной ваготомией. В последние годы, по мере увеличения возраста пациентов с перфоративными дуоденальными язвами, возник вопрос о необходимости проведения полного лечения перфоративной язвы наряду с ушиванием перфоративной язвы. Тремя факторами риска для пациентов с перфоративными язвами являются тяжелые заболевания основных органов, предоперационный шок и перфорация в течение более 24 часов. В последнее время в некоторых больницах выполняется телескопический лапароскопический шов для закрытия большой перфорации сальника. Пациенты с перфоративными язвами должны получать кислотоподавляющие препараты плюс эрадикационную терапию H. pylori до гастроскопического подтверждения заживления язвы и эрадикации H. pylori.