В марте 2009 г. в Мексике произошла вспышка «человеческого свиного гриппа», которая быстро распространилась по всему миру. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) первоначально назвала этот вид гриппа «свиным гриппом человека», а затем переименовала его в «грипп А (H1N1)». 11 июня ВОЗ объявила о повышении уровня пандемического предупреждения по гриппу А (H1N1) до 6-го уровня, и мир вступил в стадию пандемии гриппа. Грипп A (H1N1) — это новый тип респираторной инфекции. Этот грипп представляет собой новый тип респираторного инфекционного заболевания, возбудителем которого является новый штамм вируса гриппа A (H1N1), содержащий фрагменты генов трех вирусов гриппа — свиного, птичьего и человеческого. Настоящий план диагностики и лечения пересмотрен на основе второго варианта плана диагностики и лечения от 10 июля с учетом результатов последних исследований в стране и за рубежом и опыта Китая в диагностике и лечении гриппа A (H1N1). Поскольку этот грипп A (H1N1) является новым заболеванием, его характер еще подлежит дальнейшему наблюдению и изучению. Во-первых, по патогенезу вирус гриппа А H1N1 относится к семейству ортомиксовирусов (0rthomyxoviridae), роду вирусов гриппа А (Influenza virus A). Типичные вирусные частицы сферические, диаметром 80-120 нм, с капсульной мембраной. На капсульной мембране имеется множество радиально расположенных выступающих гликопротеинов: гемагглютинин эритроцитов (HA), нейраминидаза (NA) и матриксный белок M2. Вирусные частицы имеют внутренний капсид, который спирально симметричен и имеет диаметр 10 нм. Вирус представляет собой одноцепочечную отрицательно заряженную РНК с геномом длиной около 13,6 килобаз (кб), состоящим из восьми независимых фрагментов разного размера. Вирус чувствителен к этанолу, повидон-йоду, настойке йода и другим широко используемым дезинфицирующим средствам; он чувствителен к нагреванию и может быть инактивирован за 30 минут при температуре 56℃. Во-вторых, эпидемиология (а) источник инфекции. Основным источником инфекции являются больные гриппом A (H1N1), бессимптомные инфицированные люди также заразны. Доказательств передачи инфекции от животных к человеку нет. (B) Путь передачи. В основном капельный путь передачи через дыхательные пути, а также через ротовую полость, носовую полость, глаза и другие места слизистой оболочки прямым или непрямым контактным путем. Контакт с респираторными выделениями больного, биологическими жидкостями и предметами, загрязненными вирусом, также может стать причиной заражения. Передача вируса аэрозольным путем через дыхательные пути требует дополнительного подтверждения. (iii) Восприимчивое население. Население в целом восприимчиво. (d) Группы повышенного риска, которые с большей вероятностью могут серьезно заболеть. Следующие группы населения имеют повышенную вероятность развития тяжелых случаев заболевания после появления гриппоподобных симптомов, поэтому им следует уделять первоочередное внимание и как можно раньше проводить нуклеиново-кислотное тестирование на вирус гриппа A (H1N1) и другие необходимые обследования. 1. беременные женщины; 2. лица со следующими заболеваниями или состояниями: хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания (кроме гипертонии), заболевания почек, печени, гематологические заболевания, неврологические и нервно-мышечные заболевания, заболевания обмена веществ и эндокринной системы, подавление иммунной функции (включая применение иммуносупрессивных препаратов или ВИЧ-инфекцию и т.д., приводящие к нарушению иммунной функции), а также лица в возрасте до 19 лет, длительно принимающие аспирин; 3, Люди с ожирением (высокий риск индекса массы тела ≥40, индекс массы тела 30-39 может быть фактором высокого риска); 4. Дети в возрасте до 5 лет (возраст <2 лет более склонен к серьезным осложнениям); 5. Пожилые люди в возрасте ≥65 лет. В-третьих, клинические проявления и вспомогательное обследование Инкубационный период обычно составляет 1-7 дней, в основном 1-3 дня. (А) Клинические проявления. Обычно проявляются в виде гриппоподобных симптомов, включая лихорадку, боль в горле, насморк, заложенность носа, кашель, мокроту, головную боль, общие ломоту и боли, утомляемость. В некоторых случаях наблюдаются рвота и/или диарея. В некоторых случаях наблюдались лишь слабые симптомы со стороны верхних дыхательных путей без повышения температуры. Признаки в основном включают заложенность глотки и увеличенные миндалины. Возможны такие осложнения, как пневмония. В некоторых случаях заболевание быстро прогрессирует, развивается дыхательная недостаточность, недостаточность или отказ нескольких органов. Оно может вызывать обострение уже имеющихся основных заболеваний с соответствующими клиническими проявлениями. Тяжелые случаи могут привести к смерти. (ii) Лабораторные тесты. 1. анализ периферической крови: общее количество лейкоцитов обычно не высокое и не низкое. 2. Биохимическое исследование крови: в некоторых случаях наблюдается гипокалиемия, в отдельных случаях повышены креатинкиназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза и лактатдегидрогеназа. (1) Анализ вирусной нуклеиновой кислоты: метод RT-PCR (предпочтительно RT-PCR в реальном времени) для выявления нуклеиновой кислоты вируса гриппа A (H1N1) в образцах дыхательных путей (фарингеальный мазок, назальный мазок, назофарингеальный или трахеальный аспират, мокрота), результат может быть положительным. (2) Выделение вируса: вирус гриппа A (H1N1) может быть выделен из респираторных образцов. (3) Тест на антитела в сыворотке крови: динамическое определение двойного повышения уровня специфических антител к вирусу гриппа A (H1N1) в сыворотке крови в 4 раза или более чем в 4 раза. (3) Визуализация грудной клетки. При сочетании с пневмонией в легких видны хлопьевидные тени. Диагностика Диагностика в основном сочетается с эпидемиологическим анамнезом, клиническими проявлениями и патогенетическим обследованием, раннее выявление и диагностика являются ключом к профилактике, контролю и эффективному лечению. (I) Подозрительные случаи. Диагноз подозрительного случая может быть поставлен при наличии одного из следующих условий: 1, за 7 дней до начала заболевания гриппом А (H1N1) с инфекционным периодом подтвержденных случаев гриппа А тесный контакт и гриппоподобные клинические проявления. Тесный контакт означает, что при отсутствии эффективной защиты, диагностики и лечения, ухода за больным гриппом А (H1N1); проживание с больным; контакт с респираторными выделениями, биологическими жидкостями больного и т.д. 2. Нахождение в зоне эпидемии гриппа А (H1N1) (возникновение устойчивой передачи вируса человеком, а также эпидемий и вспышек на уровне общин) в течение 7 дней до начала заболевания и развитие гриппоподобных клинических проявлений. (3) Наличие гриппоподобных клинических проявлений и положительный тест на вирус гриппа А, при этом дальнейшее тестирование на субтипы вируса не проводится. Для трех вышеуказанных случаев может быть организовано патогенетическое исследование на вирус гриппа А (H1N1), если позволяют условия. (ii) Случаи с клиническим диагнозом. Клиническая диагностика ограничивается следующими случаями: при одной и той же вспышке гриппа A (H1N1) случаи с гриппоподобными симптомами, не подтвержденные лабораторно, могут быть диагностированы как клинически диагностированные, если исключены другие заболевания, вызывающие гриппоподобные симптомы. Вспышка гриппа A (H1N1) определяется как короткий период времени, в течение которого в каком-либо районе или подразделении возникает аномально большое число гриппоподобных заболеваний, подтвержденных лабораторными исследованиями как эпидемия гриппа A (H1N1). Если позволяют условия, случаи с клиническим диагнозом могут быть организованы для патогенетического исследования. (iii) Подтвержденные случаи. Появление гриппоподобных клинических проявлений, одновременно один или несколько из следующих результатов лабораторных исследований: 1, положительный тест на нуклеиновые кислоты вируса гриппа A (H1N1) (могут использоваться методы RT-PCR и RT-PCR в реальном времени); 2, выделение вирусов гриппа A (H1N1); 3, двойной уровень специфических антител к вирусу гриппа A (H1N1) в сыворотке крови повышен в четыре раза или более чем в четыре раза. V. Тяжелые и критические случаи (a) Тяжелым случаем считается наличие одного из следующих состояний: 1. Стойкая высокая температура > 3 дней; 2. Сильный кашель, откашливание гнойной мокроты, кровавой мокроты или боль в груди; 3. Учащенное дыхание, одышка, цианоз губ и рта; 4. Измененное психическое состояние: отсутствие реакции, вялость, возбуждение, судороги и т.д.; 5. Сильная рвота, диарея и проявления обезвоживания; 6. Признаки пневмонии при визуализационном исследовании; 7, Быстрое повышение уровня сердечных ферментов, таких как креатинкиназа (CK) и изофермент креатинкиназы (CK-MB); 8. Значительное обострение ранее существовавших основных заболеваний. (B) Критическим случаем является одна из следующих ситуаций: 1, дыхательная недостаточность; 2, инфекционно-токсический шок; 3, множественная органная недостаточность; 4, другие тяжелые клинические состояния, требующие наблюдения и лечения. VI. Клиническая классификация и принципы лечения (а) подозрительные случаи: изолировать в хорошо проветриваемом помещении. Госпитализированные случаи должны пройти патогенетическое исследование на грипп A (H1N1). (ii) Клинически диагностированные случаи: изолировать в хорошо проветриваемом помещении. Госпитализированные случаи должны пройти патогенетическое обследование на грипп A (H1N1). (iii) Подтвержденные случаи: изоляция в помещениях с хорошей вентиляцией. В стационаре в одной палате могут находиться несколько человек. В соответствии с состоянием пациента и местными медицинскими ресурсами госпитализация должна быть организована в соответствии с принципом приоритета тяжелых заболеваний. (A) Приоритет отдается госпитализации тяжелых и критических случаев. Для критических случаев, в соответствии с условиями местных медицинских учреждений, осуществляется своевременный перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ) с профилактическими и контрольными условиями для лечения. (B) отсутствие в медицинских учреждениях тяжелых и критических случаев, исходя из соображений обеспечения медицинской безопасности, своевременно переводить случаи в больницы с соответствующими условиями; состояние не подходит для направления, местные административные отделы здравоохранения или вышестоящие административные отделы здравоохранения организуют специалистов для проведения активного лечения на месте. (C) В группах повышенного риска, инфицированных гриппом A (H1N1), существует большая вероятность развития тяжелых случаев заболевания, поэтому целесообразно организовать госпитализацию и лечение. Если проводится лечение в условиях домашней изоляции, следует внимательно следить за состоянием больного, а при ухудшении состояния своевременно организовать госпитализацию. (d) В легких случаях можно организовать домашнюю изоляцию для наблюдения и лечения. Лечение (A) Общее лечение. Отдыхайте, пейте много воды и внимательно наблюдайте за изменениями в состоянии; в случаях высокой температуры можно давать жаропонижающие средства. (ii) Противовирусное лечение. Исследования показали, что вирус гриппа A (H1N1) чувствителен к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру и устойчив к амантадину и амантадину. Активное применение ингибиторов нейраминидазы не является необходимым в случаях гриппа A (H1N1) с легкой клинической симптоматикой и отсутствием сопутствующих заболеваний, а также при склонности заболевания к самоизлечению. В случаях с тяжелым течением заболевания в начале болезни и динамическим ухудшением состояния после начала болезни людям с высоким риском заражения гриппом A (H1N1) следует незамедлительно назначить противовирусное лечение ингибиторами нейраминидазы. Начало приема препарата должно осуществляться по возможности в течение 48 часов от начала заболевания (оптимально — в течение 36 часов). В группах высокого риска, где вероятность тяжелых случаев заболевания выше, противовирусную терапию можно начинать сразу же после появления гриппоподобных симптомов, не дожидаясь результатов анализа вирусных нуклеиновых кислот. У беременных женщин терапию ингибиторами нейраминидазы целесообразно проводить как можно скорее после появления гриппоподобных симптомов. (iii) Другие методы лечения. 1. При возникновении гипоксемии или дыхательной недостаточности следует незамедлительно провести соответствующие терапевтические мероприятия, включая оксигенотерапию или механическую вентиляцию. 2. При сочетании с шоком необходимо провести соответствующее противошоковое лечение. 3. При повреждении других функций органов необходимо провести соответствующее поддерживающее лечение. При сочетании с бактериальной и/или грибковой инфекцией необходимо назначить соответствующие антибактериальные и/или противогрибковые препараты. 5.В тяжелых и критических случаях для лечения может быть использована восстановительная плазма от недавно переболевших гриппом A (H1N1) пациентов или иммунная плазма от вакцинированных пациентов. При тяжелых и критических случаях заболевания в течение 1 недели от начала заболевания целесообразно использовать ее на ранних стадиях, исходя из соображений обеспечения медицинской безопасности. Рекомендации по применению: обычно 100-200 мл для взрослых и 50 мл для детей (или корректировать дозировку в зависимости от титра плазмоспецифических антител), вводить внутривенно. При необходимости возможно многократное применение. В процессе применения следует обращать внимание на аллергические реакции. (iv) Доказательная терапия ТКМ. План диагностики и лечения легких симптомов 1. Ветер-жара, оскорбляющий стража Основные симптомы: раннее начало, лихорадка или ее отсутствие, красное горло, легкий кашель с небольшим количеством мокроты, отсутствие потоотделения. Язык и пульс: красный язык, тонкий или жирный мох, плавающий пульс. Основной состав: Иньхуа 15 г, форзиция 15 г, лист шелковицы 10 г, хризантема ханчжоуская 10 г, платикодон 10 г, лопух 15 г, лист бамбука 6 г, реманния 30 г, мята перечная 3 г, солодка сырая 3 г. Отвар: 400 мл воды, по 200 мл внутрь, 2 раза в день; 2 приема в день, по 200 мл внутрь через каждые 6 часов, при необходимости. Добавление и вычитание: при густом и жирном мхе — пачули и пеларгония; при кашле — миндаль и листья локвата; при диарее — чуань хуанлянь и гуанмусян; при боли в горле — цзиньланьдань. Часто используемые патентованные китайские препараты: ветрогонные и жаропонижающие патентованные китайские препараты, такие как капсулы для разгона ветра и детоксикации, капсулы Сян Цзю, детоксикация Инь Цяо, простуда и грипп Сан Цзю, пероральные препараты типа Шуан Хуан Лянь, Хуо Сян Чжэн Ци, препараты типа Scutellariae baicalensis и т.д. 2.Тепловой яд поражает легкие Симптомы: высокая температура, кашель, вязкая мокрота, жажда и желание пить, боль в горле, покраснение глаз. Язык и пульс: красный язык, желтый или жирный мох, скользкий пульс. Лечение: очищение легких и выведение токсинов. Основная формула: эфедра жареная 3 г миндаль 10 г солодка сырая 10 г гипс сырой (первый отвар) 30 г Zhi Mu 10 г Zhe Bei Mu 10 г Platycodon grandiflorus 15 г Scutellaria baicalensis 15 г Radix Bupleurum Chinense 15 г Отвар: отвар развести водой, 400 мл воды на отвар, 200 мл воды внутрь каждый раз, 2 раза в день; при необходимости можно принимать 2 раза в день, 200 мл воды внутрь раз в 6 часов. Добавление и вычитание: при запорах добавляют сырой ревень; при стойкой высокой температуре добавляют Artemisia annua и Dampi. Часто используемые патентованные китайские препараты: очищение легких и детоксикация патентованных китайских препаратов, таких как капсула Lianhua Qingdian, препарат типа Yinhuang, препарат типа Lotus clear heat. План лечения тяжелых и критических заболеваний 1. Застой тепла и токсинов в легких Симптомы: высокая температура, кашель и мокрота, желтая мокрота, одышка; или сердцебиение, возбуждение и беспокойство, пурпурные губы. Язык и пульс: красный язык, желтый или серый мох, скользкий пульс. Лечение: очищение легких от жара и поноса, выведение токсинов и рассеивание застоев. При необходимости можно принимать две дозы в день, по одной пероральной дозе каждые 6 часов, по 200 мл каждый раз. Добавление и вычитание: при стойкой высокой температуре, бреде с головокружением добавляется пилюля Angong Niuhuang; при судорогах — рог антилопы, стилет, Guangdilong и т.д.; при вздутии живота и запорах — Citrus aurantium, порошок Yuanming. Часто используемые патентованные китайские препараты: Xiyanping, очищение от флегмы и жара, инъекция Qingkailing. 2, qi Ying two burnt Симптомы: высокая температура, жажда, раздражительность или даже бред, кашель или кровохарканье, стеснение в груди и одышка. Язык и пульс: красный язык, желтый мох, тонкий пульс. Основной состав: рог буйвола 30 г, Radix et Rhizoma 15 г, Radix Paeoniae Alba 10 г, Radix et Rhizoma 15 г, Radix Salviae Sinensis 12 г, Forsythiae 15 г, Ophiopogonis Macrocephala 10 г, Bamboo Leaves 6 г, Piper betel 30 г, Gypsum Causticum (decocted) 30 г, Gardeniae jasminoides 12 г, Метод отвара: водный отвар, 400 мл на отвар, 200 мл внутрь на дозу, 2 раза в день, 2 раза в день, или 2 раза в день, 1 раз в 6 часов внутрь, 200 мл на раз, если необходимо. При необходимости его можно принимать 2 раза в день, каждые 6 часов перорально, по 200 мл каждый раз. Добавление и вычитание: при запорах добавить сырой ревень; при высокой температуре и судорогах конечностей добавить порошок рогов антилопы. Часто используемые патентованные китайские препараты: пилюля «Ангонг Ниухуан», «Хайби Цзин», инъекция «Бодрствующий мозг Цзин» и др. Примечание: перечисленные препараты следует применять под руководством врача; доза указана справочно, для детей доза должна быть снижена; пациентов с осложнениями и хроническими основными заболеваниями в анамнезе следует лечить по показаниям. При сочетании шока, синдрома множественной органной дисфункции и других тяжелых заболеваний лечение пациента должно проводиться в соответствии с реальной ситуацией с применением западных методов лечения. IX. Критерии выписки 1. Пациент может быть выписан, если его температура тела остается нормальной в течение 3 дней, другие гриппоподобные симптомы в основном исчезли, а клиническое состояние стабильно. 2. Случаи гриппа А (H1N1), требующие более длительной госпитализации в связи с тяжелыми основными заболеваниями или сопутствующими болезнями, могут быть переведены из изолятора в соответствующее отделение для дальнейшего лечения после того, как анализ нуклеиновой кислоты вируса гриппа А (H1N1) в фарингеальном мазке станет отрицательным.