Холецистэктомия основана на принципе сохранения функционирующего органа. Сохранение желчного пузыря может быть полезным для некоторых пациентов с камнями в желчном пузыре и является изменением философии по сравнению с холецистэктомией. Автор обсуждает несколько распространенных проблем при извлечении камней из желчного пузыря и представляет авторскую точку зрения на эти вопросы.
Камни в желчном пузыре — распространенное и частое заболевание, влияющее на здоровье человека, а минимально инвазивная холецистэктомия в последние годы стала актуальной темой для хирургов в Китае. После Первой национальной конференции по эндоскопическому удалению желчных камней, состоявшейся в декабре 2007 года в Гуанчжоу, в августе 2009 года в пекинской больнице «Шоуган» прошла Вторая национальная конференция по эндоскопическому малоинвазивному удалению желчных камней, на которой были высказаны различные мнения.
Удаление каменных полипов и избирательное сохранение желчного пузыря — это новый образ мышления, который меняет традиционный хирургический метод и медицинский метод лечения заболеваний, отражая новую медицинскую концепцию «здоровье человека как центр». Однако в процессе сохранения желчевыводящих путей остается много неясностей, которые необходимо наблюдать клинически. В этой статье мы представляем наши взгляды на некоторые вопросы, которые следует учитывать при проведении билиосохраняющих операций, в контексте минимально инвазивной операции по удалению желчных камней, проведенной в нашей больнице в последние годы.
1.Полемика между желчеотделением и экстракцией желчных камней
Споры о том, удалять или сохранять желчный пузырь для лечения камней в желчном пузыре, начались после появления концепции сохранения желчного пузыря, а в 1882 году немецкий врач Лангенбух выдвинул теорию, согласно которой «удаление желчного пузыря связано не с наличием камней в желчном пузыре, а со способностью желчного пузыря выращивать камни», которая впоследствии была названа теорией очага, Он предложил, что лечение камней и полипов желчного пузыря должно проводиться путем холецистэктомии. В 1987 году доктор Филп Муре, акушер и гинеколог из Лиона, Франция, впервые в мире провел лапароскопическую холецистэктомию пациентке за 2,5 часа, что позволило использовать минимально инвазивные методы удаления желчного пузыря.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) широко распространена среди пациентов благодаря малой травматичности, низкой боли, быстрому восстановлению и хорошему эстетическому эффекту. С февраля 1991 года лапароскопическая холецистэктомия проводится в Китае, и тысячи пациентов с камнями в желчном пузыре прошли через лапароскопическую холецистэктомию. Более того, прогресс лапароскопической технологии углублялся по мере расширения хирургической практики, при этом ЛХ сократился с четырех отверстий до трех, двух или даже одного отверстия для удаления желчного пузыря, а европейские и американские страны сосредоточили свое лапароскопическое внимание на системе da Vinci. Сочетание лапароскопии с холедохоскопией и дуоденоскопией расширило возможности хирурга в лечении камней желчного пузыря и желчных протоков.
Концепция сохранения желчевыводящих путей основана на развитии лапароскопических и эндоскопических методов, в отличие от традиционных методов удаления камней, которые выполняются под прямым эндоскопическим зрением, хорошо контролируются, имеют высокий процент извлечения камней и требуют определенного технического уровня операции. Желчный пузырь не является бесполезным органом в организме, и выборочное сохранение желчного пузыря может быть полезным для пациента.
Среди этих аргументов сторонники резекции считают, что частота рецидивов камней в желчном пузыре высока и пациенты будут страдать от вторичных болей, а холецистэктомия является более полной. Сторонники сохранения желчевыводящих путей считают, что резекция желчного пузыря приведет к послеоперационной диспепсии, растяжению живота, диарее, интраоперационной травме желчных путей, послеоперационной частоте камней общего желчного протока и другим осложнениям. В последние годы практика автора по сохранению желчевыводящих путей показала, что камни в желчном пузыре следует лечить индивидуально с комбинацией иссечения и сохранения, не все желчные пузыри удаляются и не все желчные пузыри сохраняются. У пациентов, которые подходят для сохранения желчевыводящих путей, желчный пузырь должен быть сохранен; у пациентов, которые не подходят для сохранения желчевыводящих путей, желчный пузырь должен быть удален. Необходимо следовать стандартизированным показаниям и противопоказаниям к операции.
2.Стандартизированное развитие
Сохранение желчекаменной болезни быстро развивается. Хуан Чжицян и Цю Фацзу высоко оценили концепцию литотрипсии желчных путей. Хуан Чжицян отметил, что «новое мышление в эндоскопической билиарной технологии — это важное событие в 21 веке и важное событие в Китае». Цю Фацзу четко сказал: «Мы должны защищать желчный пузырь». Профессор Ран Руиту отметил, что «камни в желчном пузыре происходят из печени, и показания к холецистэктомии должны быть изменены». Эти взгляды объединили всех на ранней стадии и оказали сильную поддержку билиарной литотрипсии; в то же время сильное желание пациента сохранить орган также послужило основой для билиарной литотрипсии. Эти факторы способствовали быстрому развитию билиарной литотрипсии. В этом контексте важно рассмотреть «нормативное развитие» и следующие вопросы.
2. 1 Проблема стандартизации
В настоящее время литотрипсия желчевыводящих путей — явление скоротечное: ее выполняют третичные больницы, начинают выполнять средние больницы, а также поселковые больницы. Это привело к нарушениям в технической эксплуатации и несбалансированному уровню развития. В некоторых больницах нет базовой лапароскопии и холангиоскопии, но они рекламируют операции на желчевыводящих путях. На самом деле они применяют старый метод удаления камней, который заключается во вскрытии желчного пузыря, удалении камней щипцами и использовании ручного ощупывания для определения того, удалены ли камни, что приводит к более высокой частоте рецидивов камней. Авторы считают, что решение этих проблем заключается в использовании тех же методов, которые применялись в предыдущем исследовании. Авторы считают, что решениями этих проблем являются:
( 1 ) Необходимо создать механизм доступа, оценить условия и персонал каждой больницы для билиарной хирургии, как для трансплантации, и установить порог.
( 2 ) Создать механизм обучения, билиарная хирургия требует, чтобы оператор обладал способностью удалять желчный пузырь открытым способом и лапароскопически, а также умело оперировать холангиоскопом, что требует большого усовершенствования по сравнению с одной операцией, и очень необходимо проводить обучение координации движений глаз-рук перед проведением билиарной хирургии. Благодаря обучению мы можем понять цель процедуры и ознакомиться с ее этапами, чтобы работать мягко и точно и сократить количество повторяющихся движений.
Текущий метод обучения: симуляционный бокс — практика на животных, симуляционный бокс очень реалистичен, может быть эквивалентен работе операционной, в сочетании с руководством инструктора, тренер может быстро освоить основные операции по сохранению желчи, симуляционный бокс моделирует различные интраоперационные сценарии и практику на животных, такие как кровотечение, желчный свищ и т.д., может обучить оператора принятию клинических решений и способности реагировать. Благодаря обучению, уверенность оператора в себе при завершении операции также может быть повышена, и операция может быть проведена лучше.
2. 2.2 Показания к операции
Вторым вопросом, который необходимо рассмотреть при разработке стандартизации, является определение показаний к операции.15 На начальном этапе литотрипсии желчных путей показаниями к операции на желчных путях были следующие три пункта:
( 1 ) Хорошая функция желчного пузыря;
( 2 ) Пациенты с отсутствием или слабой болью в правой верхней части живота и слабым воспалением;
( 3 ) Не более 3 одиночных или множественных камней. Причина этого в том, что функциональный желчный пузырь может быть сохранен для концентрации желчи, и желчный пузырь может сокращаться после еды. У пациентов с более чем 3 камнями вероятность удержания камней возрастает, поэтому сохранение желчного пузыря не рекомендуется пациентам с множественными камнями. Однако с годами практики показания к операции расширяются. Многие хирурги, приобретя хирургический опыт, начали выполнять операции по сохранению желчевыводящих путей у пациентов с множественными или заполненными камнями и добились хороших результатов.
У пациентов с камнями в желчном пузыре, осложненными камнями в общем желчном протоке, автор проводил предоперационную ЭРХПГ для удаления камней, и желчь была успешно сохранена; у пациентов с камнями в желчных протоках автор использовал литотриптер для удаления камней после литотрипсии, и желчь также была успешно сохранена.
Ранее плохое сокращение желчного пузыря считалось противопоказанием. Однако клинический опыт автора показывает, что у некоторых пациентов с плохо сокращающимся желчным пузырем интраоперационное лапароскопическое исследование показывает, что воспаление желчного пузыря не является серьезным, и даже если есть некоторые спайки, желчь может быть сохранена путем освобождения от спаек и удаления камней, а в протоке желчного пузыря имеется желчеотток. Причиной расширения показаний является накопление опыта и совершенствование хирургических инструментов. Для того чтобы помочь большему количеству пациентов с желчными камнями, некоторые ученые выдвинули требование «модификации показаний».
По мнению автора, показания должны быть основаны на личном опыте оператора, и показания должны строго контролироваться на ранней стадии для обеспечения успеха. Однако всегда следует помнить об одном: камни должны быть удалены, функциональный желчный пузырь должен быть сохранен, а противопоказания не должны игнорироваться. По мнению автора, в настоящее время общепринятыми показаниями являются:
( 1 ) Хорошая функция желчного пузыря;
( 2 ) Отсутствие в анамнезе острого холецистита, стенка желчного пузыря < 4 мм; (Среди первоначальных противопоказаний автор считает, что холедохолитиаз и камни общего желчного протока должны быть удалены; в случае плохого сокращения желчного пузыря решение о сохранении желчи должно быть принято после лапароскопического исследования. 2. 3 Хирургические приемы и методы Третий вопрос нормативной разработки - это хирургический подход, который включает в себя два аспекта: Первый - это хирургический подход, Во-вторых, рациональное использование гибких и жестких прицелов. В настоящее время распространенными хирургическими методами являются: ( 1 ) Малый разрез, то есть в проекции тела желчного пузыря делается небольшой разрез около 3-4 см, желчный пузырь вынимается из тела, делается небольшой разрез в нижней части желчного пузыря, вставляется холедохоскоп, удаляются камни, желчный пузырь закрывается рассасывающимися швами и брюшная полость закрывается. ( 2 ) Лапароскопический метод, то есть лапароскопическая операция билиосохраняющего метода. ( 3 ) Лапароскопически-ассистированный метод сохранения желчи, при котором лапароскоп сначала используется для исследования, определения местоположения желчного пузыря и зажима желчного пузыря, а затем используется метод небольшого разреза для сохранения желчного пузыря. Все три хирургических метода являются минимально инвазивными. По мнению автора, мы должны выбрать тот хирургический метод, который соответствует нашим условиям. Использование мягких и жестких зеркал имеет свои преимущества и недостатки. Мягкое зеркало более изогнуто и имеет более широкое поле зрения, но оно менее эффективно при интерстициальных камнях; жесткое зеркало более эффективно при интерстициальных камнях, но его нельзя откинуть и поле зрения ограничено. Если использовать эти два прибора вместе, то это будет более удобно для хирургической операции. Важно отметить концепцию интерстициальных камней. Обычно стенка желчного пузыря составляет всего 0,2-0,3 см, поэтому вероятность образования камней в такой тонкой стенке очень мала, а интерстициальные камни относятся к мелким камням в синусе Роа. 3. О рецидиве камней в желчном пузыре Рецидив желчных камней всегда был основным препятствием для развития желчекаменной болезни. Частота рецидивов желчных камней при старом методе удаления желчных камней достигает от 30% до 50%, а Чжан Баошань и др. в 2009 году сообщили, что частота рецидивов составила 3,9% через 15 лет в 577 случаях билиарной хирургии. Причиной рецидива желчных камней являются пропущенные камни, поскольку камни не были удалены или интерстициальные камни не могли быть удалены, и рецидив возникает через много лет. Опыт автора показывает, что если камни удалены интраоперационно, то в краткосрочной перспективе (в течение одного года) рецидива не будет. Чтобы предотвратить рецидив желчных камней, необходимо "устранить утечку и уменьшить рецидив". Некоторые хирурги регулярно проводят УЗИ после удаления желчных камней; некоторые хирурги проводят интраоперационную визуализацию, чтобы определить, были ли удалены камни, что полезно для предотвращения утечки. Снижение рецидивов - это вопрос профилактики камней. Пациенты после удаления желчных камней должны обратить внимание на послеоперационное лечение, например, пить больше воды и избегать диеты с высоким содержанием жиров; изменить привычку пропускать завтрак; особенно послеоперационное лечение должно быть дополнено определенными желчегонными препаратами, чтобы в большей степени снизить частоту рецидивов. 4.Инновационное мышление в области исследования удаления желчных камней Так называемая инновация - это с целью развития, для решения определенной проблемы, на основе наследования имеющихся знаний и опыта, смело прорываться через общепринятое и традиционное, и стремиться сформировать новые вещи, новые программы, новые конструкции, новые технологии, новые теории деятельности. Отправной точкой инновации является предложение проблемы, что зачастую важнее, чем решение проблемы; ключ к инновации - прорыв, нарушение общепринятых предписаний; суть инновации - новизна, смысл инновации - "новое"; основа инновации - наследование; цель инновации - развитие. Литотрипсия желчевыводящих путей - это операция, которая благотворно влияет на здоровье пациентов, сохраняя функциональные органы. Благодаря многолетним исследованиям была сформирована теоретическая база и осуществимые хирургические методы. Молодые хирурги должны сочетать "обучение и инновации" в билиарной литотрипсии. Более важным является инновация концепции и хирургического подхода. Например, ученые имеют разные мнения по поводу использования гибких и жестких зеркал, каждое из которых утверждает, что оно лучше другого, но на самом деле у каждого из них есть свои недостатки. Кроме того, после удаления желчного пузыря из брюшной полости необходимо ввести физраствор, чтобы сохранить объем желчного пузыря и обеспечить четкий обзор. Необходимо рассмотреть вопрос о том, можно ли подпереть желчный пузырь, чтобы сохранить его определенный размер и облегчить операцию, и существуют ли более эффективные послеоперационные препараты по сравнению с нынешними холестатическими лекарствами. Современное состояние исследований по литотрипсии желчевыводящих путей заключается в том, что существует множество одноцентровых отчетов, но не хватает многоцентровых, проспективных контролируемых исследований и долгосрочного наблюдения, поэтому трудно получить убедительные статистические данные для объяснения проблемы. В заключение следует отметить, что удаление желчных камней является менее инвазивным, более эффективным и сохраняет органы, хотя все еще существуют проблемы рецидива, но мы верим, что благодаря нашей работе оно будет улучшено, чтобы служить большинству пациентов.