Аннотация: Холецистэктомия основана на принципе сохранения функционирующего органа. Сохранение желчного пузыря может быть полезным для некоторых пациентов с камнями в желчном пузыре и является изменением философии по сравнению с холецистэктомией. Автор обсуждает несколько распространенных проблем при извлечении камней из желчного пузыря и представляет авторскую точку зрения на эти вопросы. Камни в желчном пузыре — распространенное и частое заболевание, влияющее на здоровье человека, а минимально инвазивная холецистэктомия в последние годы стала актуальной темой для хирургов в Китае. После Первой национальной конференции по эндоскопическому удалению желчных камней, состоявшейся в декабре 2007 года в Гуанчжоу, в августе 2009 года в пекинской больнице «Шоуган» прошла Вторая национальная конференция по эндоскопическому малоинвазивному удалению желчных камней, на которой были высказаны различные точки зрения. Удаление полипов камней и селективное сохранение желчного пузыря — это новый образ мышления, который меняет традиционный хирургический метод и медицинский метод лечения заболеваний, отражая новую медицинскую концепцию «здоровье человека как центр». Однако в процессе сохранения желчевыводящих путей остается много неясностей, которые необходимо наблюдать клинически. В этой статье мы представляем наши взгляды на некоторые вопросы, которые следует учитывать в хирургии сохранения желчи, в контексте минимально инвазивной операции по удалению желчных камней, проведенной в нашей больнице в последние годы. В 1882 году немецкий врач Лангенбух начал дебаты о том, удалять ли камни из желчного пузыря или сохранять их, основываясь на теории, что «удаление желчного пузыря связано не с наличием камней в желчном пузыре, а со способностью желчного пузыря выращивать камни», которая позже была названа теорией очага. В 1882 году немецкий врач Лангенбух предложил, что «резекция желчного пузыря должна проводиться для лечения камней и полипов желчного пузыря». В 1987 году доктор Филп Муре, акушер и гинеколог из Лиона, Франция, впервые в мире выполнил лапароскопическую холецистэктомию пациентке за 2,5 часа, что позволило применить минимально инвазивные методы удаления желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) получила широкое признание среди пациентов благодаря меньшей травматичности, меньшей боли, более быстрому восстановлению и лучшему эстетическому эффекту. С февраля 1991 года лапароскопическая холецистэктомия проводится в Китае, и тысячи пациентов с камнями в желчном пузыре прошли через лапароскопическую холецистэктомию. Более того, прогресс лапароскопической технологии углублялся по мере расширения хирургической практики, при этом ЛХ сократился с четырех отверстий до трех, двух или даже одного отверстия для удаления желчного пузыря, а европейские и американские страны сосредоточили свое лапароскопическое внимание на системе da Vinci. Сочетание лапароскопии с холедохоскопией и дуоденоскопией расширило возможности хирургов в лечении камней в желчном пузыре и желчных протоках. В последние годы Чжан Баошань [ 1 ] в Китае первым предложил концепцию минимально инвазивного сохранения желчи при лечении камней в желчном пузыре в области хирургии. Это новая концепция удаления камней и сохранения желчного пузыря, которая изменила традиционную концепцию удаления желчного пузыря при камнях в желчном пузыре. Концепция сохранения желчного пузыря основана на развитии лапароскопической и эндоскопической технологии, которая отличается от традиционного метода удаления камней и проводится под прямым эндоскопическим контролем. Желчный пузырь не является бесполезным органом в организме, и выборочное сохранение желчного пузыря может быть полезным для пациента. Среди этих дебатов сторонники резекции считают, что частота рецидивов камней в желчном пузыре высока и пациенты будут страдать от вторичных болей, а холецистэктомия является более полной; сторонники сохранения желчных путей считают, что резекция желчного пузыря приведет к послеоперационной диспепсии, растяжению живота, диарее, возможной интраоперационной травме желчных путей и увеличению частоты послеоперационных камней общего желчного протока [2]. В последние годы автор пришел к выводу, что камни в желчном пузыре следует лечить индивидуально с помощью комбинации иссечения и сохранения, не прибегая ни к полному удалению, ни к полному сохранению желчного пузыря. Пациентам, подходящим для сохранения желчевыводящих путей, следует сохранять желчный пузырь; пациентам, не подходящим для сохранения желчевыводящих путей, следует удалять желчный пузырь. Следует придерживаться стандартизированных показаний и противопоказаний к операции. 2, нормативная разработка Экстракция желчных камней развивается быстрыми темпами. Хуан Чжицян и Цю Фацзу высоко оценили концепцию литотрипсии желчных путей. Хуан Чжицян отметил, что «новое мышление в эндоскопической билиарной технологии — это важное событие в 21 веке и важное событие в Китае». Цю Фацзу четко сказал: «Мы должны защищать желчный пузырь». Профессор Ran Ruitu отметил, что «камни в желчном пузыре происходят из печени, и показания к холецистэктомии должны быть изменены [3 ]». Эти взгляды объединили всех на ранней стадии и оказали сильную поддержку удалению камней из желчного пузыря; в то же время сильное желание пациентов сохранить свои органы также послужило основой для удаления камней из желчного пузыря. Эти факторы способствовали быстрому развитию билиарной литотрипсии. В этом контексте важно рассмотреть «нормативное развитие» и следующие вопросы. В настоящее время существует феномен, когда билиарная литотрипсия проводится в третичных больницах, средних больницах и поселковых больницах. Это привело к нарушениям в технической эксплуатации и несбалансированному уровню развития. В некоторых больницах нет базовой лапароскопии и холангиоскопии, но они рекламируют билиарную хирургию. На самом деле они применяют старый метод удаления камней, который заключается во вскрытии желчного пузыря, удалении камней щипцами и использовании ручного ощупывания для определения того, удалены ли камни, что приводит к более высокой частоте рецидивов камней. Авторы считают, что решение этих проблем заключается в использовании тех же методов, которые применялись в предыдущем исследовании. Авторы считают, что решениями этих проблем являются: ( 1 ) Иметь механизм доступа, условия и персонал каждой больницы должны быть оценены для билиарной хирургии, как для трансплантационной хирургии, и должен быть установлен порог. ( 2 ) Для создания механизма обучения, билиарная хирургия требует, чтобы оператор обладал способностью удалять желчный пузырь открытым способом и лапароскопически, а также умело оперировать холангиоскопом, что требует большого усовершенствования по сравнению с одной операцией, и очень необходимо проводить обучение координации движений глаз-рук перед проведением билиарной хирургии. Благодаря обучению мы можем понять цель процедуры и ознакомиться с ее этапами, чтобы работать мягко и точно и сократить количество повторяющихся движений. В настоящее время метод обучения следующий: симуляционная коробка — практика на животных, симуляционная коробка очень реалистична, может быть эквивалентна работе операционной, в сочетании с руководством инструктора, инструктор может быстро освоить основные операции по сохранению желчи, симуляционная коробка моделирует различные интраоперационные сценарии и практику на животных, такие как кровотечение, желчный свищ и т.д., может обучить оператора принятию клинических решений и способности реагировать. Благодаря обучению, уверенность оператора в своих силах при выполнении операции может быть повышена, и операция может быть проведена более качественно. Второй вопрос, который необходимо рассмотреть при разработке стандартизации, — это освоение показаний к операции. 15 лет назад, когда литотрипсия желчных путей была в зачаточном состоянии, были предложены следующие три показания к билиарной хирургии: (1) хорошая функция желчного пузыря; (2) отсутствие или слабая боль в правой верхней части живота и слабое воспаление; и (3) не более 3 одиночных или множественных камней. Это объясняется тем, что функциональный желчный пузырь может быть сохранен для концентрации желчи, а желчный пузырь может сокращаться после еды. У пациентов с более чем 3 камнями вероятность удержания камней возрастает, поэтому сохранение желчевыводящих путей не рекомендуется пациентам с множественными камнями. Однако с годами практики показания к операции расширяются. Многие хирурги после приобретения хирургического опыта начали выполнять операции по сохранению желчевыводящих путей у пациентов с множественными камнями или заполненными камнями, получая хорошие результаты. Некоторые авторы сообщили, что за один раз можно было удалить 87 камней при хорошей сократительной функции желчного пузыря после операции [5]; пациентам с камнями в желчном пузыре, осложненными камнями общего желчного протока, я проводил предоперационную ЭРХПГ для удаления камней, и желчь была успешно сохранена; пациентам со встроенными камнями протока желчного пузыря, которые не удалось удалить, я использовал литотриптер для удаления камней после литотрипсии, и желчь также была успешно сохранена. Ранее плохое сокращение желчного пузыря считалось противопоказанием. Однако клинический опыт автора показывает, что у некоторых пациентов с плохо сокращающимся желчным пузырем интраоперационное лапароскопическое исследование показывает, что воспаление желчного пузыря не является серьезным, и даже если есть некоторые спайки, желчь может быть сохранена путем освобождения от спаек и удаления камней, а в протоке желчного пузыря имеется желчеотток. Причиной расширения показаний является накопление опыта и совершенствование хирургических инструментов. Для того чтобы помочь большему количеству пациентов с желчными камнями, некоторые ученые выдвинули требование «модификации показаний». По мнению автора, показания должны быть основаны на личном опыте оператора, и показания должны строго контролироваться на ранней стадии для обеспечения успеха. Однако всегда следует помнить об одном: камни должны быть удалены, функциональный желчный пузырь должен быть сохранен, а противопоказания не должны игнорироваться. По мнению автора, в настоящее время показаниями являются: ( 1 ) хорошая функция желчного пузыря; ( 2 ) отсутствие в анамнезе острого холецистита, стенка желчного пузыря < 4 мм; ( 3 ) одиночные или множественные камни, диаметр > 0. 3 см; среди первоначальных противопоказаний, по мнению автора, следует удалять камни в кистозном протоке и камни в общем желчном протоке; при плохо сокращенном желчном пузыре решение о сохранении желчного пузыря должно приниматься после лапароскопического исследования. 2. 3 Хирургические приемы и методы Третьим вопросом в развитии стандартизации является проблема хирургических методов, которая включает два аспекта:
первый — это хирургический подход, а второй — рациональное использование гибких и жестких прицелов. В настоящее время распространенными хирургическими методами являются: ( 1 ) малый разрез, то есть в проекции тела желчного пузыря делается небольшой разрез около 3-4 см, желчный пузырь выводится из тела, делается небольшой разрез в нижней части желчного пузыря, вводится холедохоскоп, удаляются камни, желчный пузырь закрывается рассасывающимися швами и брюшная полость закрывается. ( 2 ) Лапароскопический метод, то есть лапароскопическая операция билиосохраняющего метода. ( 3 ) Лапароскопически-ассистированный метод сохранения желчи, при котором лапароскоп сначала используется для исследования, определения местоположения желчного пузыря и зажима желчного пузыря, а затем с помощью небольшого разреза сохраняется желчный пузырь. Все три хирургических метода являются минимально инвазивными. По мнению автора, мы должны выбрать тот хирургический метод, который соответствует нашим условиям. Использование мягких и жестких зеркал имеет свои преимущества и недостатки. Мягкое зеркало более изогнуто и имеет более широкое поле зрения, но оно менее эффективно при интерстициальных камнях; жесткое зеркало более эффективно при интерстициальных камнях, но его нельзя откинуть и поле зрения ограничено. Если использовать эти два прибора вместе, то это будет более удобно для хирургической операции. Важно отметить концепцию интерстициальных камней. Обычно стенка желчного пузыря составляет всего 0,2-0,3 см, поэтому вероятность образования камней в такой тонкой стенке очень мала, а интерстициальные камни относятся к мелким камням в синусе Роа. Рецидив камней в желчном пузыре был основным препятствием для развития метода удаления камней из желчного пузыря. Частота рецидивов желчных камней при старом методе удаления желчных камней достигает от 30% до 50%, а Чжан Баошань и др. в 2009 году сообщили, что частота рецидивов составила 3,9% через 15 лет в 577 случаях билиарной хирургии. Причиной рецидива желчных камней являются пропущенные камни, поскольку камни не были удалены или интерстициальные камни не могли быть удалены, и рецидив возникает через много лет. Опыт автора показывает, что если камни удалены интраоперационно, то в краткосрочной перспективе (в течение одного года) рецидива не будет. Чтобы предотвратить рецидив желчных камней, необходимо «устранить утечку и уменьшить рецидив». Некоторые хирурги регулярно проводят УЗИ после удаления желчных камней; некоторые хирурги проводят интраоперационную визуализацию, чтобы определить, были ли удалены камни, что полезно для предотвращения утечки. Снижение рецидивов — это вопрос профилактики камней. Пациенты после удаления желчных камней должны обратить внимание на послеоперационное лечение, например, пить больше воды и избегать диеты с высоким содержанием жиров; изменить привычку пропускать завтрак; особенно послеоперационное лечение должно быть дополнено определенными желчегонными препаратами, чтобы в большей степени снизить частоту рецидивов. 4.Инновационное мышление в исследовании билиарной литотрипсии Так называемая инновация — это цель развития, для определенной проблемы, основанная на наследовании существующих знаний и опыта, смело прорываться через общепринятое и традиционное, и стремиться к формированию новых вещей, новых программ, новых конструкций, новых технологий, новых теорий деятельности. Отправной точкой инновации является предложение проблемы, что зачастую важнее, чем решение проблемы; ключ к инновации — прорыв, нарушение общепринятых предписаний; суть инновации — новизна, смысл инновации — «новое»; основа инновации — наследование; цель инновации — развитие. Литотрипсия желчевыводящих путей — это операция, которая благотворно влияет на здоровье пациентов, сохраняя функциональные органы. Благодаря многолетним исследованиям была сформирована теоретическая база и осуществимые хирургические методы. Молодые хирурги должны сочетать «обучение и инновации» в билиарной литотрипсии. Более важным является инновация концепции и хирургического подхода. Например, ученые имеют разные мнения по поводу использования гибких и жестких зеркал, каждое из которых утверждает, что оно лучше другого, но на самом деле у каждого из них есть свои недостатки. Кроме того, после удаления желчного пузыря из брюшной полости необходимо ввести физраствор, чтобы сохранить объем желчного пузыря и обеспечить четкий обзор. Необходимо рассмотреть вопрос о том, можно ли подпереть желчный пузырь, чтобы сохранить его определенный размер и облегчить операцию, и существуют ли более эффективные послеоперационные препараты по сравнению с нынешними холестатическими лекарствами. Современное состояние исследований по литотрипсии желчевыводящих путей заключается в том, что существует множество одноцентровых отчетов, но не хватает многоцентровых, проспективных контролируемых исследований и долгосрочного наблюдения, поэтому трудно получить убедительные статистические данные для объяснения проблемы. В заключение следует отметить, что удаление желчных камней является менее инвазивным, более эффективным и сохраняет органы, хотя все еще существуют проблемы рецидива, но мы верим, что благодаря нашей работе оно будет улучшено, чтобы служить большинству пациентов.