Сепсис является распространенным осложнением после тяжелой травмы, шока, инфекции и крупных хирургических операций и представляет собой синдром системной воспалительной реакции с участием инфекционных факторов. Сепсис может прогрессировать до инфекционного шока и синдрома множественной дисфункции органов (MODS), который представляет собой синдром одновременного или последовательного повреждения более двух органов до степени отказа (или последовательного возникновения дисфункции нескольких органов, не связанных напрямую с первоначальным заболеванием), с высоким уровнем смертности. Исследования сепсиса продолжаются, но показатели заболеваемости и смертности остаются высокими, по некоторым данным от 28% до 56%. Инфекции, вызванные нераспространенными патогенами, считаются особыми инфекциями. Возникновение сепсиса при особых инфекциях труднее поддается лечению и имеет более высокий уровень смертности, чем обычный сепсис. Существует риск профессионального воздействия и нозокомиальных вспышек инфекции. 1. Определение 1.1 Определение инфекции: Распространение болезни вследствие распространения эпидемии, как говорят, является инфекционным. В современной медицине под инфекцией понимается вторжение патогена из больного организма в другой организм. 1.2 Определение инфекции: Инфекция — это вторжение возбудителя в организм и его размножение в организме, приводящее к различным клиническим проявлениям. Многие микроорганизмы присутствуют на коже, в желудочно-кишечном тракте и других частях человеческого тела. Эти микроорганизмы сосуществуют с человеком и могут вызвать инфекцию только при определенных специфических условиях. Эти микроорганизмы, живущие во всех частях тела, в нормальном состоянии не являются патогенными. Инфекции возникают при хирургических операциях или травмах, когда эти микроорганизмы попадают в стерильные полости тела, или при снижении местного и системного иммунитета. 1.3 Определение особых инфекций: Инфекции, вызванные не обычными патогенами, называются особыми инфекциями. Особые инфекции можно разделить на три категории: 1) инфекции, вызванные патогенами, которые не могут быть инактивированы обычными методами стерилизации. Например, при столбняке и газовой гангрене патогены не могут быть инактивированы обычными методами стерилизации и после заражения организма могут выделять токсины, вызывая сильную системную токсичность. (2) Патогенные инфекции с широкой лекарственной устойчивостью. Например, инфекции супербактерий, которые устойчивы к различным антибиотикам. 3) Инфекции патогенами, которые сочетаются с инфекционными заболеваниями. 2 .Патогенез сепсиса Патогенез сепсиса сложен и включает в себя множество вопросов инфекции, воспаления, иммунитета и повреждения тканей и органов. Когда бактерии вторгаются в организм, они вызывают выработку и высвобождение воспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (TNF) и различные интерлейкины (ILS), в результате активации иммунной системы организма бактериальными экзотоксинами и эндотоксинами, что приводит к системной воспалительной реакции, направленной на контроль и уничтожение инфекции. Однако, как только этот системный противовоспалительный компенсаторный ответ выходит из-под контроля, он вызывает обширное повреждение эндотелия сосудов и других клеток, что в свою очередь вызывает экспрессию тканевого фактора для запуска механизмов коагуляции, истощение тромбомодуляторов и снижение уровня активации протеина С, что приводит к микрососудистому тромбозу, тканевой гипоксии и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности и смерти. Хирургические инфекции в основном имеют четкую причину, например, инфекция полости операционной области, инфекция хирургического разреза и инфекция открытой раны. Обычно их легко обнаружить, но иногда не удается найти очаги инфекции и культивировать бактерии в крови, в то время как признаки и симптомы системной инфекции очевидны и труднообъяснимы. Было показано, что эндогенная кишечная бактериальная транслокация часто является причиной инфекции, при этом бактерии или бактериальные токсины (в основном эндотоксины грамотрицательных бактерий) попадают в воротную вену, распространяются гематологически и еще больше усугубляют SIRS, стимулируя высвобождение большего количества цитокинов и медиаторов из печеночных синусоидальных эндотелиальных клеток, клеток Купфера и т.д. либо напрямую, либо через цитокиновую медиацию. бактерии могут мигрировать через кишечный канал в полость брюшины, что приводит к перитониту . Бактериальная транслокация обусловлена ослаблением барьерной функции кишечника, что, в свою очередь, во время острого критического заболевания повышает проницаемость слизистой оболочки кишечника вследствие гипоперфузии слизистой оболочки кишечника и возможного избыточного реперфузионного повреждения, вызывая перемещение бактерий и токсинов из кишечного канала через слизистую оболочку к микрососудам и лимфатическим сосудам кишечной стенки. Поэтому дисфункция самой кишечной трубки является основной причиной ослабления барьера. В ходе последующего развития инфекция и сопутствующие ей SIRS и MODS становятся все более тяжелыми. Тяжелый сепсис, приводящий к тяжелой SIRS, становится прелюдией MODS из-за высвобождения большого количества цитокинов или медиаторов, таких как TNF-α, простагландин E2 (PGE2) и тромбоксан A2, которые могут вызвать инфекционную гипотензию или шок и привести к неадекватной перфузии органов. Другие острые критические заболевания, которые не начинаются с бактериального поражения, такие как острый некротизирующий панкреатит, массивные ожоги и тяжелые открытые травмы, часто неизбежны, если SIRS выходит из-под контроля и бактериальная инфекция берет начало в кишечнике. Патогенез сепсиса во многом одинаков, если инфекция вызвана не распространенным возбудителем. Однако из-за различий в возбудителях результаты лечения и прогноз могут значительно отличаться. 3. Лечение сепсиса при особых инфекциях 3.1 Базовое лечение: Базовое лечение сепсиса включает традиционные меры по усилению контроля жизненно важных органов, таких как сердце, легкие и почки, рациональное и эффективное использование антибиотиков, поддержание гидрофобных медиаторов и кислотно-щелочного баланса, нутритивную поддержку и метаболическое кондиционирование и т.д. Также изучаются и пробуются различные меры по регулированию цитокинов и медиаторов, в основном два метода — очищение и антагонизм. Антагонистический подход предполагает введение моноклональных антител к цитокинам или растворимых рецепторов цитокинов и антител к рецепторам цитокинов. Нет доказанного опыта использования методов гемофильтрации, например, как удалить только провоспалительные факторы, сохранив противовоспалительные факторы, и как правильно управлять сроками и продолжительностью начала и прекращения лечения для достижения оптимальных результатов. Различные антагонисты цитокинов, используемые в клинической практике, являются одноцелевыми антагонистами, которые не останавливают полярно-связанный (водопадный) эффект цитокинов и более эффективны, если назначаются только до начала SIRS. Применение глютамина и рекомбинантного гормона роста для защиты и укрепления слизистого барьера кишечника, использование китайских травяных препаратов, таких как хайбицзин, а также рыбьего жира и устекина для модулирования подавляющей воспалительной реакции, достигли определенной клинической эффективности, но остается еще много нерешенных проблем. 3.2 Патогенные инфекции, которые не могут быть инактивированы общими методами стерилизации: Лечение сепсиса, таких как столбняк и газовая гангрена, требует применения чувствительных к возбудителю антибиотиков, с одной стороны, и применения специфических столбнячных антитоксинов при столбняке, в сочетании с основным лечением сепсиса, применением симптоматических седативных препаратов при стойком спазме мышц, вызванном столбнячными токсинами, своевременным разрезом и дренированием газовой гангрены, и использованием антианаэробных средств для лечения сепсиса. Антианаэробное лечение и терапия в гипербарической камере. Раневые повязки и некротические ткани, загрязненные патогенными микроорганизмами, следует перевозить в пластиковых пакетах в герметичном контейнере и сжигать. Используйте методы автоклавирования для постельного белья пациентов, хирургических полотенец, хирургических инструментов и т.д. 3.3 Патогены с широкой лекарственной устойчивостью: Широкое использование антибиотиков привело к развитию патогенов с широкой лекарственной устойчивостью. При сепсисе, вызванном патогенами с широкой лекарственной устойчивостью, прогноз неблагоприятный, поскольку лекарств от этих патогенов не существует. Первый шаг — найти и удалить очаг поражения, например, абсцесс в брюшной полости, грудной полости или пространстве мягких тканей, или заражение при установке глубокой вены, чтобы по возможности избавиться от источника инфекции. Необходимо усилить базовое лечение сепсиса и регулировать иммунную функцию пациента. Также важна процедура дезинфекции и изоляции. Поскольку эти патогенные микроорганизмы передаются в основном контактным путем, для предотвращения распространения этих патогенных микроорганизмов внутри больницы используется строгая дезинфекционная обработка при любом обращении с пациентами. 3.4 Лечение сепсиса при сочетанных инфекционных заболеваниях: Инфекционные заболевания — это группа заболеваний, вызванных различными патогенами, которые могут передаваться от человека к человеку, от животного к животному или от человека к животному. В настоящее время в Китае существует 39 категорий обязательных инфекционных заболеваний — А, В и С. Пациенты являются важным источником инфекции из-за наличия в их организме большого количества патогенных микроорганизмов, которые могут передаваться через дыхательные и пищеварительные пути, а также при прямом или непрямом контакте. Сепсис, вызванный инфекционными заболеваниями, имеет сходные патофизиологические изменения с сепсисом, вызванным обычными патогенными бактериями, и также является инфекционным. Важно понять пути передачи этих инфекционных заболеваний и предотвратить профессиональный контакт медицинских работников и перекрестное инфицирование между пациентами в больницах. Туберкулез и ВИЧ-инфекции часто сочетаются с иммунокомпрометированными состояниями, а сепсис чаще возникает в ответ на хирургические вмешательства, травмы и т.д. Лечение такого сепсиса требует противотуберкулезной терапии, антиретровирусной терапии и иммуномодулирующей терапии в дополнение к обычному лечению сепсиса. Одним из последних достижений в лечении хирургических инфекций стал более широкий взгляд на инфекцию и решение проблемы инфекции путем улучшения состояния организма. Например, использование «иммуномодуляции» для снижения восприимчивости к инфекции, «метаболической модуляции», такой как использование ингибиторов циклооксигеназы для снижения температуры и воспаления и подавления катаболизма, использование гормонов роста для стимулирования синтеза белка и усиления защиты организма от инфекции, а также использование мер по поддержанию кишечного барьера для повышения способности организма защищаться от инфекции. Развитие минимально инвазивных методов также добавило новые инструменты в антиинфекционное лечение. Эндоскопическая установка носо-билиарных протоков, эндоскопическая установка сфинктера Одди, чрескожная чреспеченочная установка желчных протоков или стентирование могут обеспечить немедленное облегчение обструктивных билиарных инфекций, позволяя пациенту выжить и быть в лучшем положении для проведения решительного хирургического лечения. Пункция и дренирование глубоких септических поражений, таких как поддиафрагмальные абсцессы, с помощью УЗИ или КТ может спасти пациента от операции. Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов высокоэффективными антиретровирусными препаратами позволяет контролировать репликацию ВИЧ и постепенно восстанавливать иммунную функцию пациента, что позволяет многим ВИЧ-инфицированным пациентам достичь того же возраста жизни, что и обычные люди. За последние три года в Шанхайском клиническом центре общественного здравоохранения было прооперировано более 300 ВИЧ-инфицированных пациентов, при этом частота периоперационного сепсиса составила около 40%, а смертность — около 2%. Показатели заболеваемости и смертности были значительно ниже, чем сообщалось ранее. 4. Профилактика специфических инфекций Нозокомиальные инфекции могут распространяться воздушным путем, при контакте от пациента к пациенту и при медицинской передаче, при этом наиболее распространенными местами заражения являются хирургические раны, дыхательные пути и мочевыделительная система. Некоторые общие меры предосторожности, которые можно предпринять для минимизации вероятности заражения ВИЧ (и другими патогенами, передающимися через кровь и биологические жидкости) работников здравоохранения, включают: (1) Применять обычные средства защиты (например, перчатки и/или очки) при контакте с кровью или биологическими жидкостями. (2) Мытье рук и других открытых участков кожи тела сразу после контакта с кровью или жидкостями организма. (3) Соблюдайте особую осторожность и правильно располагайте инструменты при использовании и прикосновении к острым инструментам. Если клинический персонал в ходе своей работы случайно подвергся контакту с ВИЧ-содержащей кровью или биологическими жидкостями (например, укололся иглой для флеботомии), оперативные меры предосторожности могут снизить уровень инфицирования, а первоначальная местная очистка и медикаментозная профилактика должны быть завершены в течение нескольких часов. Если ситуация более тяжелая, рекомендуется прием 2 или даже 3 антиретровирусных препаратов. Если ВИЧ-статус пациента неясен, рекомендуется начать профилактику одновременно с проведением теста и применять антиретровирусные препараты в течение 4 недель подряд, чтобы почти полностью блокировать ВИЧ-инфекцию. Хирурги и все другие медицинские работники подвержены высокому риску заражения вирусом гепатита В и должны получать вакцину против гепатита В. Использование иммуноглобулина против вируса гепатита В в рамках постэкспозиционной профилактики защищает 75% этой группы от заражения. Асептическая практика в хирургии является наиболее важным аспектом профилактики всех видов инфекций. Операция должна быть выполнена с минимальным повреждением тканей и своевременным удалением некротических тканей, сгустков крови и экссудата. Квалификация оператора также имеет решающее значение. Совершенствование хирургического подхода и мастерства способствует борьбе с хирургическими инфекциями, например, осторожное обращение, тщательное отделение, удаление инородных тел, гематом и нежизнеспособных тканей, дренирование крови, гноя и гноя. Внимание также должно быть уделено всем аспектам периоперационного периода, таким как меры по оптимизации среды операционной, например, фильтрованный воздух, устройства системы ламинарного потока и уменьшение количества посетителей в операционной; работа с хирургическими инструментами и перевязочными материалами; регулярное мытье рук и надевание перчаток; предоперационное купание пациентов, подготовка кожи и обработка операционного поля; улучшение методов подготовки кожи; улучшение питания и состояния организма пациентов. Распространение базовых знаний о профилактике и борьбе со специфическими инфекциями среди медицинских работников, понимание последних достижений в области профилактики и борьбы со специфическими инфекциями, а также стандартизация процедур обработки стерильной изоляции позволяют снизить или предотвратить специфические инфекции в нозокомиальных условиях.