Сочетание пересадки искусственной дермы и аутологичной кожи с отсасыванием под отрицательным давлением при труднозаживающих ранах
Изучить возможность сочетания искусственной дермы и аутологичной кожи с отсосом отрицательного давления при лечении рефрактерных ран и оценить его терапевтический эффект. Методы Был отобран 31 стационарный пациент с 45 труднозаживающими ранами, включая 25 случаев электрошока, 4 случая авульсии и 2 случая термического размозжения. Площадь травматического дефекта варьировалась от 1 до 4%, включая 6 случаев с обнажением нервов и сухожилий и 4 случая с обнажением кости. Хирургический метод заключался в увеличении искусственной дермы плюс отсос отрицательного давления на этапе I. Травма была васкуляризирована через одну неделю, и аутологичная утолщенная кожа плюс отсос отрицательного давления была пересажена на этапе II. Результаты: 38 из 45 ран зажили хорошо, 4 раны зажили после смены повязок, а 3 раны были закрыты лоскутами. Заключение Комбинация пересадки искусственной дермы и аутологичной кожи с отсосом отрицательного давления для восстановления сложных ран предлагает новый вариант лечения сложных ран благодаря своей простоте, короткому оперативному времени, высокому качеству заживления ран, короткой продолжительности заболевания и минимальному повреждению донорской области.
Искусственная дерма; аутологичная кожа; отсасывание под отрицательным давлением; труднозаживающие раны
Труднозаживающие раны часто встречаются при электрических ожогах, травмах, термических размозжениях, химических ожогах и радиационных поражениях, когда раны глубоко проникают в мышцы, сухожилия, сосудистые нервы и даже костную ткань, с тяжелыми локализованными дефектами тканей и некрозом, раны нелегко закрываются и не заживают со временем [1]. Различные виды восстановления лоскутов доказали свою эффективность, но местная хирургическая травма, длительное оперативное время и относительная хирургическая сложность приводят к тому, что травма донорской области все еще нуждается в восстановлении. Труднозаживающие раны с тяжелыми местными повреждениями и плохим субстратом, как правило, трудно поддаются одномоментному пересаживанию свободного лоскута. Мы изучили возможность использования дермальных скаффолдов и аутологичной кожи в сочетании с отсасывающей терапией отрицательным давлением и добились более удовлетворительных результатов.
———- ———
Данные и методы
Клинические данные и группировка
Был отобран 31 пациент с труднозаживающими ранами, поступивший в нашу больницу с сентября 2011 по сентябрь 2012 года. Среди них было 23 мужчины и 8 женщин, средний возраст которых составлял 38 лет. Было 25 случаев травмы электрическим током, 4 случая авульсионной травмы и 2 случая термического размозжения. Травмы располагались на кисти в 19 местах, запястье в 6 местах, голени в 6 местах и стопе в 14 местах. Площадь травматического дефекта варьировалась в пределах 1-4%, включая 6 случаев с обнажением нервов и сухожилий и 4 случая с обнажением кости.
Искусственная дерма
Искусственная дерма, которую мы использовали, представляет собой двухслойную структуру: сверху слой силиконовой мембраны для защиты и фиксации, а снизу слой коллагеновой губки толщиной около 3 мм, из которой и происходит лечение. Коллаген получают из сухожилий свиньи, которые модифицируют путем удаления конца коллагена (ателоколлаген), а затем трансформируют с помощью ряда процессов, чтобы снизить вероятность отторжения после имплантации.
Комплект вакуумной герметизирующей дренажной повязки (VSDK)
VSD, изготовленный компанией Shandong Weigao New Life Medical Devices Co., Ltd, состоит из дренажной трубки, адгезивной перегородки, медицинской губки или абсорбирующей повязки, масляной марли, барьерной мембраны, всасывающей соединительной трубки, трапециевидного соединителя, Y-образного соединителя, зажима, фильтра, блокирующего воду, резервуара отрицательного давления и промывочной трубки.
Хирургический метод
Всем пациентам после поступления сразу же проводится дебридмент раны + биологическая повязка для покрытия раны, примерно через неделю смены повязок рана дебридментируется повторно, покрывается пина-коладой подходящего размера, фиксируется, с помощью внешнего отсасывающего устройства с отрицательным давлением и непрерывным отсасыванием под отрицательным давлением после операции. Через неделю отсасывающее устройство отрицательного давления было удалено. После адекватной очистки и дезинфекции на губку из коллагенового слоя скиннекса была пересажена аутологичная толстая кожа, и снова было установлено отсасывающее устройство отрицательного давления.
Результаты
В целом
В 45 ранах пересаженный эпидермис хорошо прилип к дерматому и выжил. При наблюдении в течение 1 года все травмы имели плотное прилегание к коже, ровный, гладкий вид, хорошую эластичность, мягкость, упругость кожи, сходную с нормальной кожей, а также хорошую подвижность и устойчивость к истиранию.
Клиническая оценка послеоперационного рубцевания травмированной поверхности[2] (Ванкуверская шкала рубцов VSS, более распространенный международный метод оценки рубцов)
Цвет (M) Толщина (H) Распределение сосудов (V) Мягкость (P)
Цвет рубца в сравнении с телом Норма Цвет кожи рубца в сравнении с телом Норма
Цвет кожи нормальной области Нормальная область Приблизительно
Приблизительно
Светлый цвет <1 мм Розоватый оттенок кожи Мягкая (кожа может быть деформирована с минимальным сопротивлением)
Смешанный оттенок 1 — 2 мм Красноватый оттенок кожи Мягкая (кожа может деформироваться при надавливании)
Более темный оттенок 2 — 4 мм Тон кожи пурпурно-красный Твердый (не поддается денатурации, перемещается в
комковатый, устойчивый к давлению)
4 мм изогнутый (ткань похожа на веревку, рубец исчезает при растяжении)
Контрактура (постоянное укорочение рубца, ведущее к обезображиванию и деформации)
Согласно оценке по шкале VSS, 22 случая получили 4 балла, 5 случаев — 5 баллов, 2 случая — 6 баллов и 2 случая — 7-8 баллов. Более высокие баллы указывают на более серьезные рубцы.
Типичный случай
Мужчина, 48 лет, поступил через 3 дня после поражения электрическим током 10 Кв левой верхней и правой нижней конечностей. При осмотре: круглая ожоговая рана на левом запястье, выраженный отек левой кисти, плохое кровоснабжение пальцев, кавернозная ожоговая рана на пальмарной стороне левой кисти, некротический экзостоз мышц и обнаженные сухожилия. На правой икре была видна большая рана в виде кожистого струпа с центральным дефектом мягких тканей диаметром 5 см, с глубоким обнажением мышц, в правой стопе был хороший кровоток. Площадь ожога составила 5%. При поступлении левое запястье было декомпрессировано путем разреза, а на третий день была проведена дебридментная операция. Левая верхняя конечность была сильно изуродована, левое предплечье было ампутировано в средней части. Правая нижняя конечность была иссечена с частичным иссечением некротической передней большеберцовой мышцы, голень была частично обнажена, нижняя 1/2 надкостницы была некротической, кость была нездоровой. Через неделю была проведена дебридмент правой нижней конечности + извлечение аутологичной кожи + отсасывание VSD. Через 3-5 дней после операции был заменен VSD и сменена повязка. Аутологичная кожа травмы, покрытая свиной кожей, заживала хуже, чем аутологичная кожа травмы, покрытая пинекой, а фрагмент кожи расширялся медленнее и был менее устойчив к инфекции. Нижняя 1/2 открытой раны голени не зажила и была позже хирургически иссечена, а рана зажила путем повторного наложения искусственной дермы и аутологичного кожного трансплантата в сочетании с техникой отсасывания под отрицательным давлением. (рис.
Рис. 1 После дебридмента раны Рис. 2 После пересадки кожи и покрытия свиной кожей
Рисунок 3 Одна неделя после пересадки аутологичной кожи Рисунок 4 Две недели после пересадки аутологичной кожи
Женщина, 5 лет, поступила в больницу более чем через месяц после травмы правой нижней конечности. Рана несколько раз очищалась во внешнем госпитале. При осмотре: травматическое повреждение правой икры, лодыжки и стопы, сухой некроз правой стопы на конце первого пальца, отсутствие 2-4-го пальцев, обнажение 1-3-й плюсневых костей и предплюсны, обнажение сухожилия сгибателя с сухим некрозом. Некроз артерии dorsalis pedis удален. Сухожильная ткань обернута вокруг открытой пяточной кости. Переднебоковой аспект правой лодыжки, дорсум стопы, дистальный подошвенный аспект стопы и пятка были покрыты небольшим количеством некротической ткани, а травма была инфильтрирована воспалением. Травму последовательно очищали несколько раз, сохраняя как можно больше межэкологической ткани. В зависимости от образования грануляций на травме, для обкалывания и устранения травмы применяли искусственную дерму и аутологичный кожный трансплантат в сочетании с техникой отсасывания под отрицательным давлением. После иссечения некротической костной ткани рана зажила со сменой повязки, с легким рубцеванием и незначительной пигментацией, и он все еще мог ходить по земле. (рис. 5-8)
Рис. 5 После дебридинга Рис. 6 Через 1 неделю после пересадки пинья колада
Рис. 7 Иссечение мертвой кости Рис. 8 Через 1 год после заживления раны
Мужчина, 47 лет, поступил в больницу с 4-дневным ударом напряжением 10 Кв в левую верхнюю конечность, левую стопу и спину. При осмотре на левой подошве и пальцах ног имелась травма в виде струпьев с обнажением концевых фаланг пальцев левой ноги. Травма начала таять и от нее исходил неприятный запах. Левая стопа была расширена, и левая стопа была восстановлена с помощью искусственной дермы и аутологичной кожной трансплантации в сочетании с техникой отсасывания под отрицательным давлением. (рис. 9-12)
Рисунок 9 Плантарная травма Рисунок 10 Дорсальная травма пальца ноги
Рисунок 11 Через 1 неделю после травматической пересадки дермы Nike Рисунок 12 Через 1 неделю после травматической пересадки кожи
3. Обсуждение
Лечение клинически встречающихся труднозаживающих ран всегда было сложной темой, часто глубоких с частичным повреждением нервов, сухожилий, сосудов и костей и обнажением. В настоящее время для покрытия раны обычно используются кожные лоскуты, миокожные лоскуты, фасциокожные лоскуты и свободные аутологичные кожные трансплантаты, но выбор трансплантатов остается сложным аспектом восстановления раны.
Кожные лоскуты и миокутанные лоскуты обладают большим объемом восстановительной ткани и высокой устойчивостью к инфекции, и в основном используются для лечения открытых ран суставов, сухожилий, нервов или костей, но когда рана слишком большая, площадь, покрываемая лоскутом, часто не полностью закрывает дефект. Реконструкция лоскута должна быть противопоказана или использоваться с осторожностью, если общая площадь ожога превышает 20%, если пациент нестабилен, находится в состоянии шока, если пациент слишком стар или слишком молод, если имеется органная недостаточность, если имеется ингаляционная травма, если имеется комбинированное отравление угарным газом, если имеется черепно-мозговая травма, если имеется неконтролируемый сепсис или местная инвазивная инфекция в ожоговой ране, если пациент растерян или не желает сотрудничать [2], и если имеются ограничения в лечении труднозаживающих ран. Кроме того, донорскую область кожного и миокожного лоскута часто приходится восстанавливать с помощью кожных имплантатов, что вызывает различной степени косметический дефицит и даже различной степени функциональные нарушения донорской области, а травмированный лоскут сохраняется с раздутой деформацией, которая может потребовать повторного хирургического истончения лоскута на более позднем этапе.
В этой группе случаев использование искусственной дермы + отсасывание под отрицательным давлением в фазе I для закрытия травмы и использование свободной пересадки аутологичного утолщенного лоскута + отсасывание под отрицательным давлением в фазе II позволило достичь хороших результатов. Искусственная дерма может эффективно обеспечить дермальный каркас и увеличить толщину кожи в области имплантата, в результате чего образуется более эластичная и устойчивая к истиранию рана с меньшей гиперпигментацией и рубцами, чем при использовании простого лоскута толщиной в лопатку, обеспечивая внешний вид и функцию конечности[4-5]. Ломтик кожи толщиной в лопатку пересаживается только с эпидермисом (около 0,20 мм), что приводит к минимальному повреждению места забора, и эпидермис восстанавливается через неделю без значительного рубцевания или нарушения пигментации. Преимуществами VSD являются: адекватное дренирование раны, улучшение микроциркуляции, содействие образованию грануляций, снижение частоты раневой инфекции, простота и скорость [6-7]. В этой группе случаев VSD меняли раз в 3-5 дней в течение болезни.
В этой группе случаев искусственная дерма была применена для покрытия обнаженных сухожилий и небольших участков костной ткани, которые были еще жизнеспособны, что позволило достичь хороших результатов и расширить область применения искусственной дермы. Время заживления костных открытых ран с периостальными дефектами затягивается, время васкуляризации пересаженной искусственной дермы значительно задерживается, раны склонны к инфекции и не заживают легко, или даже образуются труднозаживающие раны [8]. Наш опыт показывает, что удаление инактивированной костной ткани и последующая пересадка искусственной дермы приводит к короткому времени васкуляризации и высокой выживаемости имплантата. Искусственная дерма трансплантируется с равномерно расположенными дренажными отверстиями (сетка) для облегчения дренажа отрицательного давления и обеспечения плотного прилегания искусственной дермы к ране [9].
Считается, что механизм восстановления ран с обнажением костного сухожилия отличается от механизма восстановления ран с хорошим основанием, так как процесс коллагенизации сосудов начинается больше на периферии раны, а затем постепенно захватывает центральную часть, поэтому данный метод подходит только для ран с обнажением костного сухожилия площадью до 10 см2. Однако пригодность искусственной дермы для больших участков обнаженного костного сухожилия с помощью закрытого дренажа с отрицательным давлением еще предстоит изучить.
Использование отсоса отрицательного давления после пересадки искусственной дермы и кожи лопаточной толщины может эффективно сократить интервал между хирургическими процедурами. Как правило, для пересадки аутологичной кожи требуется 2-3 недели после пересадки искусственной дермы [11]. Это сокращает срок пребывания пациента в больнице и снижает общую стоимость лечения.
Кроме того, некоторые ученые также сообщали об использовании искусственной дермы для лечения хронических незаживающих диабетических ран с хорошими терапевтическими результатами. Он эффективно стимулирует фактор роста сосудов и синтез коллагена в дерме для ускорения заживления диабетических ран [12].
В заключение следует отметить, что сочетание искусственной дермы и аутологичной кожи с отсасыванием под отрицательным давлением для лечения рефрактерных ран предоставляет новый вариант лечения рефрактерных ран благодаря простоте метода, короткому оперативному времени, высокому качеству заживления ран, короткой продолжительности заболевания и минимальному повреждению донорской области [13].