I. Краткое описание
Истоки микрососудистой декомпрессии начались с клинических исследований хирургического лечения невралгии тройничного нерва. Десятилетия исследований показали, что сдавливание нервных корешков в/из области ствола мозга сосудами, отвечающими за мозжечково-понтинный угол мозжечка, может привести к синдрому, известному как синдром нейроваскулярной компрессии.
MVD стало хирургическим методом выбора для пациентов с первичной ТН и глоссофарингеальной невралгией, которые могут перенести краниотомию. Сочетание MVD и селективной частичной диссекции нервных корешков CPA для достижения максимальной эффективности хирургического вмешательства и минимизации частоты осложнений является важной задачей для функциональных нейрохирургов.
Диагностика первичной ТН
1. Клинические проявления первичной ТН: Первичная ТН в основном проявляется периодическими пароксизмальными сильными болями в области распространения тройничного нерва. В большинстве случаев боль односторонняя, но иногда наблюдается двустороннее проявление в виде раздирающей, электрической, игольчатой, режущей или жгучей боли, которая может сопровождаться слезотечением, слюнотечением, насморком или подергиванием лица на пораженной стороне.
Существуют триггерные или пусковые точки, расположенные в основном на верхней и нижней губах, носу, носогубных складках, деснах, щеках и углах рта, которые могут быть спровоцированы такими действиями, как жевание, еда, питье, ветер, холод, чистка зубов, умывание лица и разговор. У некоторых пациентов могут быть перерывы от нескольких недель до нескольких лет. тесты визуализации и значение ТН подробно описаны в «Китайском консенсусе экспертов по микрососудистой декомпрессии при лицевой миастении» (2014).
2. вторичная ТН: ТН, вторичную по отношению к опухолям CPA, трудно отличить от типичной первичной ТН по симптомам и признакам, и диагноз зависит от КТ и МРТ, а вероятность опухолей CPA увеличивается, когда ТН связана с другими заболеваниями черепных нервов. Эта статья посвящена хирургическому лечению первичной ТН.
3. Дифференциальная диагностика первичной ТН: Многопричинная природа ТН затрудняет ее диагностику и дифференциальную диагностику. Первичную ТН необходимо дифференцировать от других болезненных заболеваний головы и лица. Например (ГН, срединная невралгия, птеропалатинная невралгия, атипичная лицевая боль, кластерная головная боль, постгерпетическая боль, одонтогенная боль и т.д.). Типичные клинические признаки первичной ТН, которые можно дифференцировать, включают: (1) четкий диапазон боли; (2) эпизодичность; (3) наличие периодов ремиссии; (4) наличие провоцирующих факторов и триггерных точек; (5) эффективность первоначального приема карбамазепина.
III. Диагностика первичного ГН
1. Клинические проявления первичного ГН: ГН встречается реже. Приступы боли локализуются в области корня языка, миндалин, глотки, угла нижней челюсти, сосцевидного отростка и наружного слухового прохода и могут возникать при глотании, жевании, разговоре, кашле и зевании. У некоторых пациентов могут наблюдаться кардиогенные обмороки, аритмия и гипотензия. Карбамазепин часто оказывается эффективным.
2. дифференциальная диагностика первичного ГН: слишком длинная ножка, поражения, захватывающие CPA, злокачественная опухоль (например, карцинома носоглотки), инвазирующая основание черепа, являются распространенными вторичными причинами, поэтому перед операцией ножка должна быть регулярно обследована с помощью фронтальной и боковой простых рентгенограмм, а также КТ или МРТ.
4. Показания и противопоказания к операции
Показания к операции: Не все первичные ТН и ГН требуют хирургического лечения, и карбамазепин еще долгое время будет оставаться наиболее эффективным и широко используемым препаратом для симптоматического лечения ТН и ГН.
Следует отметить токсические побочные эффекты карбамазепина, включая: сонливость, головокружение, желудочно-кишечные реакции, атаксию, поражение печени, снижение лейкоцитов и тяжелые аллергические реакции (например, эксфолиативный дерматит). Токсичные побочные эффекты препарата делают его непереносимым для значительной части пациентов, что заставляет их искать альтернативные методы лечения.
Хотя с клинической точки зрения следует избегать слепого расширения показаний к MVD, необходимо также четко понимать: для пациентов, которые могут переносить открытую операцию, MVD является хирургическим лечением выбора, превосходящим другие средства, такие как гамма-нож или радиочастота.
Показания к хирургическому лечению ТН и ГН включают: (1) первичные ТН и ГН, исключая вторичные поражения; (2) тяжелые симптомы, влияющие на повседневную жизнь пациента; (3) плохие результаты консервативного лечения или серьезные побочные эффекты; (4) потребность пациента в активном хирургическом лечении.
2. противопоказания к операции: (1) те же, что и другие противопоказания к краниотомии с общей анестезией, такие как наличие серьезных системных заболеваний и плохой контроль; (2) недостаточное понимание и подготовка пациента к эффективности операции и возможным осложнениям.
V. Хирургические методы
(1) Принципы управления надключичной веной при исследовании CPA: ветви инфраклавикулярной вены, расположенные у основания черепа, могут быть перерезаны непосредственно после электрокоагуляции, если они препятствуют хирургическому подходу, в то время как ветви надключичной вены вблизи мозжечковой занавески не следует перерезать, насколько это возможно, чтобы избежать серьезных последствий, таких как венозный инфаркт или даже кровоизлияние. При TNMVD, если супратенториальная вена препятствует хирургическому доступу и невозможно проникнуть из промежутка между корешком тройничного нерва и мозжечковой оболочкой без отсоединения вены, доступ может быть осуществлен сверху слухового нерва.
(2) Электрокоагуляция и гемостаз супратенториальной вены: Когда супратенториальная вена короткая, толстая и свободная, попытки обнажить РЕЗ между корешком тройничного нерва и мозжечковой оболочкой путем рассечения арахноидальной мембраны или через верхний слуховой нерв иногда оказываются тщетными и опасными, поскольку сильная тракция полушария мозжечка может оторвать ствол супратенториальной вены от супратенториального синуса и вызвать неожиданное кровоизлияние.
Вена должна быть многократно прижжена с меньшей силой вблизи мозжечка, а более толстые ветви рода иногда требуют нескольких проходов для полного отсечения. Арахноидальная мембрана, окружающая вену, должна быть максимально освобождена перед электрокоагуляцией, чтобы избежать сжатия арахноидальной мембраны под действием электрокаутера, который, в свою очередь, может потянуть за вену и вызвать разрыв и кровотечение в супратенториальном синусе. Иногда вена может разорваться и кровоточить во время тракции или электрокоагуляции, что часто застает хирурга врасплох, и компрессия пациента после аспирации поля является единственным способом остановить кровотечение.
(3) Обстоятельства, при которых не рекомендуется перерезать надключичную вену: следует проявлять крайнюю осторожность в следующих случаях: (i) перерезаемая надключичная вена отводит в основном венозную кровь от ствола мозга; (ii) перерезаемая надключичная вена отводит в основном венозную кровь от ствола мозга.
(ii) Перерезаемая надключичная ветвь по цвету ближе к артериальной, чем другие ветви, т.е. вена артериализирована, и предполагается, что кровоток в ней более быстрый и что ее перерезание может вызвать острую коарктацию.
(iii) Надключичная ветвь очень мала в поле зрения, а предложенная ветвь необычно велика, поэтому ожидается, что после иссечения будет трудно компенсировать другие ветви.
В вышеуказанных трех случаях, даже если супратенториальная вена не может быть адекватно обнажена без лечения, или даже если супратенториальная вена сама по себе является ответственным сосудом, не рекомендуется разрезать ее с помощью электрокоагуляции, и для обеспечения эффективности на данном этапе возможно проведение ПР корешка тройничного нерва.
2. Методы сосудистой декомпрессии: (1) Техника декомпрессии болевого синдрома ТН: Основными ответственными сосудами при ТНМВД являются верхняя мозжечковая артерия и ее ветви, передняя нижняя мозжечковая артерия и ее ветви, ветвь супратенториальной вены и базилярная артерия в таком порядке. Вены, одиночные или вовлеченные в сдавление, часто встречаются при ТН, но редко при других церебральных неврологических расстройствах, и ответственную вену следует освободить и подложить подушечку, а не отрезать, насколько это возможно.
Поскольку спайки арахноидального утолщения могут быть важным фактором ТН, сенсорные корешки тройничного нерва должны быть полностью рассечены от ствола мозга до бурсы Мейерса, чтобы они были полностью освобождены в осевом положении до проведения декомпрессии сосудов. Для декомпрессии используются тефлоновые хлопковые или полиэфирные прокладки (полиэтилентерефталатные волокна).
(2) Техника декомпрессии ГН: Основными сосудами, ответственными за ГНМВД, являются, в порядке убывания, задняя нижняя мозжечковая артерия и ее ветви, передняя нижняя мозжечковая артерия и ее ветви, позвоночная артерия и ветви нижней каменистой вены.
Следующие факторы определяют невозможность удовлетворительного обнажения ответственной артерии во время декомпрессии РЭЗ глоссофарингеального и блуждающего нервов: (1) корешки глоссофарингеального и блуждающего нервов анатомически расположены рядом с основанием черепа, поэтому остается мало места для местных манипуляций и РЭЗ не может быть полностью обнажена; в некоторых случаях сильной депрессии основания черепа и малого объема задней черепной ямки РЭЗ даже не может быть обнажена; (2) ответственные сосуды в основном извилистые. (ii) ответственными сосудами в основном являются извилистые стволы задней нижней мозжечковой артерии и позвоночные артерии, а также больше проникающих артерий.
(iii) ответственные сосуды в основном скрыты в задней латеральной борозде продолговатого мозга; (iv) задняя группа черепно-мозговых нервов более тонкая, тесно расположенная и более уязвимая для травмы, и когда невозможно точно отличить CN или TN даже с помощью спрея дикаина, шарф MVD может быть единственным разумным вариантом для исследования как тройничного корешка, так и языкоглоточного и блуждающего корешков.
Важно различать типичную и атипичную ТН, поскольку эффективность MVD при атипичной ТН гораздо ниже, чем при типичной, и часто требуется PR сенсорного корешка тройничного нерва.
В случаях неэффективной или рецидивирующей ТН выбор процедуры вторичной операции должен основываться на ПР. Для обеспечения эффективности MVD следует рассматривать только в тех случаях, когда (1) пациенты более молодого возраста, (2) при вторичном исследовании обнаружены менее выраженные спайки, (3) имеется явное сдавление артериальных сосудов и (4) имеется удовлетворительная декомпрессия сосудов.
Пожилые пациенты с ТН часто имеют серьезные заболевания важных органов и обычно с трудом переносят вторичную анестезию и хирургическую травму, поэтому риск неохотного проведения операции выше.
4. рассечение корешка языкоглоточного нерва и PR корешка блуждающего нерва: рассечение корешка языкоглоточного нерва и PR корешка блуждающего нерва, MVD и сочетание этих двух методов являются эффективными методами лечения СН, и выбор хирургической процедуры должен основываться на конкретных обстоятельствах интраоперационной разведки.
(1) MVD следует выполнять при наличии явной ответственной сосудистой компрессии РЕЗ; (2) PR следует выполнять при отсутствии ответственной сосудистой компрессии РЕЗ; (3) MVD+PR следует выполнять, если ответственная сосудистая компрессия небольшая и явная или если имеется явная сосудистая компрессия, но по различным причинам удовлетворительная допустимая декомпрессия не может быть достигнута.
При атипичном ГН боль может распространяться на переднюю и заднюю часть наружного уха, сосцевидную область и кожу глотки ниже переднего угла нижней челюсти, и для достижения эффективности хирургического вмешательства часто требуется отсечение верхних l — 3 нитей блуждающего нерва.
Оценка результатов
1. Критерии оценки эффективности хирургического лечения ТН: (1) излечение: полное исчезновение симптомов; (2) значительная ремиссия: симптомы в основном исчезают, с периодическими приступами, но без необходимости приема лекарств; (3) частичная ремиссия: симптомы уменьшаются, но все еще требуют контроля с помощью лекарств; (4) неэффективность: отсутствие изменений или ухудшение симптомов. Оба приведенных выше случая (1)(2) считаются эффективными.
2. время для оценки эффективности после операции ТН: отсроченное излечение после ТН и MVD может наблюдаться иногда, но обычно не превышает 3 месяцев.
3. Лечение неэффективности или рецидива после ТН: Пациентам с неэффективностью или рецидивом может быть рассмотрена возможность проведения вторичного MVD, PR, радиочастотной деструкции, баллонной компрессии или стереотаксической радиохирургии в соответствии с конкретными обстоятельствами первой операции и текущим физическим состоянием пациента.
4. Критерии оценки послеоперационной эффективности ГН: (1) хорошая эффективность: полное исчезновение боли или >95% облегчения без медикаментов; (2) удовлетворительная эффективность: >50% облегчения боли с медикаментами или без них; (3) плохая эффективность: отсутствие облегчения боли.
5. время для оценки эффективности после ГН: Отсроченное излечение после CNMVD встречается редко, поэтому оценку эффективности можно проводить сразу после операции.
6. Лечение неэффективности или рецидива после ГН: Пациенты с неэффективностью или рецидивом могут быть рассмотрены для вторичного MVD. Рекомендуется PR верхних корешковых нитей корешка глоссофарингеального нерва (и) корешка блуждающего нерва наряду с освобождением спаек и декомпрессией сосудов.