7 апреля 2015 года в журнале JAMA были опубликованы результаты исследования BRIGHT под руководством академика Хань Ялинга. Результаты этого исследования показали, что применение бивалирудина в периоперационном периоде острого чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) снижает риск кровотечения и не увеличивает риск тромбоза стента по сравнению с обычным гепарином или гепарином в сочетании с тирофибаном, преодолевая повышенный риск тромбоза стента в исследовании HEAT-PPCI. Академик Хань сообщил о результатах исследования BRIGHT на CIT2014, TCT2014, что вскоре привлекло внимание экспертов по сердечно-сосудистым заболеваниям со всего мира, а Medsacpe немедленно опубликовала новостной отчет с заголовком «Свет от BRIGHT: больше топлива для дебатов о бивалирудине-гепарине». Исследование BRIGHT также было названо одним из «6 самых важных исследований в мировой области кардиологических вмешательств» в 2014 году. В качестве одного из 82 центров в Китае, участвующих в исследовании BRIGHT, наш центр включил 30 пациентов с ОИМ для проведения экстренного ЧКВ. В этой статье мы расскажем об исследовании BRIGHT. Цзя Шаобинь, отделение сердечно-сосудистой медицины, Главный госпиталь Медицинского университета Нинся Предпосылки исследования: Вопрос о том, может ли прямой ингибитор тромбина бивалирудин заменить обычный гепарин в периоперационной антикоагуляционной терапии при проведении PCI, в настоящее время является спорным. Результаты исследований HORIZONS-AMI и EUROMAX, опубликованные в последние годы, показали, что по сравнению с гепарином + антагонистом IIb/IIIa рецепторов (GPI) периоперационное применение бивалирудина во время прямого PCI при ОИМ значительно снижало риск кровотечений, чистых неблагоприятных клинических событий (NACE) и смертности от всех причин, но увеличивало риск острого тромбоза стента; В то время как в исследовании HEAT-PPCI бивалирудин не снижал риск кровотечений, но увеличивал риск ишемических событий по сравнению с гепарином, причем гепарин превосходил бивалирудин. Поэтому остается неясным, что лучше или хуже — бивалирудин или гепарин. Чтобы изучить эффективность и безопасность отечественного бивалирудина в периоперационном периоде прямого PCI у китайских пациентов с ОИМ, академик Хань провел это клинически значимое РКИ. Дизайн исследования: С августа 2012 года по июнь 2013 года 2194 пациента с диагнозом ОИМ, подвергшихся экстренному PCI, были случайным образом включены в исследование BRIGHT в 82 кардиологических центрах материкового Китая с годовым объемом прямых PCI >50 пациентов с использованием трех различных стратегий антикоагуляции: бивалирудин (предоперационное введение таблеток в сочетании с послеоперационной откачкой), только гепарин и гепарин в сочетании с тирофибаном. Первичной конечной точкой были 30-дневные чистые неблагоприятные клинические события (NACE), включая смерть от всех причин, реинфаркт, целевую реваскуляризацию, вызванную ишемией, инсульт и кровотечение, а конечными точками безопасности были: частота тромбоза стента в течение 30 дней и 1 года. Результаты: 30-дневный послеоперационный показатель NACE (включая смерть от всех причин, реинфаркт, экстренную целевую реваскуляризацию, инсульт и любое кровотечение) был значительно лучше в группе бивалирудина, чем в двух других группах (8,8%, 13,2% и 17,0% в группах бивалирудина, гепарина и гепарина в сочетании с тирофибаном, соответственно; P < 0,001). Не было существенной разницы в частоте серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 30 дней между тремя группами (5,0%, 5,8% и 4,9% в группах бивалирудина, гепарина и гепарина в сочетании с тирофибаном, соответственно; P = 0,74). Общее снижение числа кровотечений составило 46% и 66% в группе только бивалирудина по сравнению с группой гепарина и гепарина в сочетании с тирофибаном, соответственно, и не было существенной разницы в частоте 30-дневного послеоперационного тромбоза стента (0,6%, 0,9%, 0,7%, P = 0,74, соответственно) и острого тромбоза стента (0,3% во всех группах) среди трех групп, с аналогичными результатами при 1-летнем наблюдении. Анализ подгрупп показал, что бивалирудин имеет больше преимуществ у пациентов с высоким риском кровотечения (женщины, почечная недостаточность и высокий балл по шкале CRUSADE). Интерпретация результатов исследования: Результаты исследования BRIGHT значительно отличались от результатов предыдущих исследований. Например, в исследовании HEAT-PPCI рандомизировались только пациенты со STEMI для прямого PCI, тогда как в исследование BRIGHT были включены как пациенты со STEMI (6,1 ч от начала симптомов до визита), так и пациенты с не-STEMI, которым проводилось экстренное PCI. Между исследованиями наблюдались значительные различия в стратегиях антикоагуляции: в исследовании HEAT-PPCI антикоагуляция назначалась до поступления пациентов в катетеризационную лабораторию, а в исследовании BRIGHT - после поступления пациентов в катетеризационную лабораторию. Оптимальная доза гепарина в периоперационном периоде PCI в настоящее время неизвестна, при этом современные руководства рекомендуют дозу от 70 до 100 ЕД/кг. В исследовании BRIGHT использовалась доза гепарина 100 ЕД/кг, тогда как в исследованиях EUROMAX и HEAT-PPCI распределение доз гепарина составляло 60 ЕД/кг и 70 ЕД/кг. Частота серьезных кровотечений в исследовании BRIGHT составила Частота серьезных кровотечений составила 1,5% в исследовании BRIGHT и 6,3% и 3,1% в исследованиях EUROMAX и HEAT-PPCI. Частота тромбоза стента через 30 дней в исследовании BRIGHT составила 0,6%, что существенно не отличалось от двух других групп. Напротив, частота тромбоза стента в исследованиях HORIZONS-AMI, EUROMAX и HEAT-PPCI составила 1,3%, 1,1% и 2,9% соответственно, что было значительно выше, чем в контрольной группе гепарина. Объединенный анализ HORIZONS-AMI и EUROMAX показал, что острый тромбоз внутристентного пространства возникал в основном в течение первых 4 ч после зачисления пациента, что может быть связано с поздним началом действия P2Y12 в клинике и пустым окном антитромботической терапии из-за преждевременного прекращения антикоагуляции после PCI. В исследовании BRIGHT, в отличие от предыдущих исследований, использовалась стратегия непрерывного нагнетания после введения снаряда, что увеличило продолжительность введения бивалирудина. Эта антитромботическая стратегия позволила снизить риск тромбоза стента и кровотечения. В редакционной статье JAMA доктор Факсон из Гарвардской медицинской школы отметил, что хотя в исследовании BRIGHT пролонгированное введение бивалирудина не привело к снижению ишемических событий и тромбоза стента в качестве первичной конечной точки, оно предоставляет ценные доказательства того, что пролонгированное введение бивалирудина после PCI безопасно и может быть эффективной стратегией снижения тромбоза стента. В то же время доктор Род Стейблс из Ливерпульской кардиоторакальной больницы отметил, что длительное введение бивалирудина неизбежно приведет к увеличению стоимости лечения примерно в 1400 раз по сравнению с обычным гепарином. Однако Хан отметил, что в исследовании BRIGHT использовался бивалирудин, который производится компанией Reliant и является гораздо более экономичным, чем Angiomax (бивалирудин). Важно отметить, что в отличие от исследования HORIZONS-AMI, в исследовании BRIGHT не удалось продемонстрировать снижение смертности при STEMI при прямом PCI, а прямая польза заключалась в основном в снижении риска кровотечений у пациентов. Два мета-анализа, опубликованные в 2014 году, в которые вошло исследование BRIGHT, показали, что бивалирудин снижает риск кровотечений, но повышает риск ишемических событий. В свете этого были обновлены действующие европейские и американские рекомендации по применению бивалирудина. В рекомендациях AHA 2013 года по лечению STEMI и 2014 года по лечению NSTE-ACS указано, что уровень рекомендаций по применению бивалирудина в периоперационном периоде для PCI - это рекомендация класса I с доказательствами класса B. В отличие от этого, в Европейских рекомендациях по реваскуляризации ESC 2014 года для пациентов без ИБС-СТЭМИ уровень рекомендаций для бивалирудина составляет I класс рекомендаций, класс доказательств А, а для пациентов с ИБС-СТЭМИ уровень рекомендаций для бивалирудина снижен с класса IB до класса IIa, класс доказательств А, а уровень рекомендаций для обычного гепарина повышен до класса IC. В заключение следует отметить, что вопрос о том, может ли бивалирудин заменить обычный гепарин, остается спорным. В эпоху точной медицины нам необходимо индивидуально оценивать риск кровотечений и ишемических событий у пациентов с STEMI в зависимости от их состояния, взвешивать все за и против и разрабатывать индивидуальные схемы антитромботической терапии для снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов. В будущем нам необходимо больше РКИ, подобных BRIGHT, чтобы обеспечить убедительные доказательства клинического применения бивалирудина.