Для повышения эффективности были изучены клинические характеристики и методы лечения травмы толстой кишки. Методы Проведен ретроспективный анализ клинических данных 81 пациента с травмой толстой кишки, поступившего с 2004 по 2007 год. Результаты Все 81 пациент перенес операцию, 74 (91%) были вылечены и 7 (0,08%) умерли. В 75 случаях (92%) была проведена операция первого этапа, в 6 случаях (8%) — операция второго этапа, в 2 случаях — сокращение колостомы в ранние сроки после травмы и в 4 случаях — сокращение колостомы в поздние сроки.
Заключение I этап операции при травме толстой кишки является идеальным и выполнимым хирургическим методом, но его показания должны быть строго освоены; II этап операции может улучшить качество жизни пациентов и сократить время лечения за счет уменьшения колостомы на ранней стадии.
Травма толстой кишки является относительно распространенной клинической травмой органов брюшной полости, и ее частота составляет 10%-22% от травм живота[1]. 81 случай травмы толстой кишки, поступивший в нашу больницу в период с февраля 2004 года по сентябрь 2007 года, был собран, и их характеристики и лечение представлены ниже.
I. Данные и методы
1.1 Общая информация
В этой группе был 81 случай, включая 74 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 17 до 78 лет, в том числе 44 случая проникающих травм и 37 случаев тупых травм. Причины травм: 36 случаев ножевых ранений, 8 случаев огнестрельных ранений, 24 случая ранений в результате ДТП, 9 случаев ударных ранений, 2 случая ранений воздухом высокого давления и 2 случая ранений медицинского происхождения.
1.2 Место травмы и сочетанные травмы
Было 20 случаев восходящей ободочной кишки, 31 случай поперечной ободочной кишки, 18 случаев нисходящей ободочной кишки и 12 случаев сигмовидной ободочной кишки. Было 47 случаев травмы при правой гемиколэктомии и 34 случая травмы при левой гемиколэктомии.
Было 28 случаев простого повреждения толстой кишки и 53 случая комбинированных травм, включая 16 случаев повреждения тонкой кишки, 10 случаев повреждения селезенки, 6 случаев повреждения печени, 3 случая повреждения поджелудочной железы, 5 случаев повреждения желудка, 2 случая повреждения двенадцатиперстной кишки, 17 случаев повреждения сальника или брыжейки, 1 случай повреждения диафрагмы, 5 случаев повреждения грудной клетки, 2 случая повреждения головы, 3 случая повреждения почек, 2 случая повреждения мочевого пузыря, 4 случая перелома таза, 6 случаев забрюшинной гематомы и 14 случаев комбинированного повреждения двух или более органов. 14 случаев сочетанного повреждения 2 и более органов.
1.3 Дополнительные исследования
Диагностическая лапаротомия была проведена в 56 случаях, включая 30 случаев с мутной несвертывающейся кровянистой жидкостью и 18 случаев с гнойной жидкостью, с положительным результатом в 85%. 36 случаев были исследованы с помощью рентгена брюшной полости, и свободный внутрибрюшной газ был обнаружен в 24 случаях, с положительным результатом в 67%.
1.4 Градация травмы и степень загрязнения брюшной полости
Колоректальные повреждения были классифицированы в соответствии с Американским комитетом OIS: 5 случаев — I степени, 39 случаев — II степени, 31 случай — III степени, 5 случаев — IV степени и 1 случай — V степени. Степень загрязнения брюшной полости была классифицирована в соответствии с Sakaki [3]: 10 случаев — легкая, 63 случая — умеренная и 8 случаев — тяжелая.
1.5 Методы лечения
Операция первого этапа: 44 случая простого восстановления кишечника с наложением швов и 31 случай резекционного анастомоза, всего 75 случаев (92%). Операции второго этапа: восстановление кишечника или резекционный анастомоз плюс проксимальная колостома в 6 случаях, раннее сокращение колостомы в течение 15 дней после травмы в 2 случаях, позднее сокращение колостомы через 3 месяца после травмы в 4 случаях.
II. Результаты
81 случай в этой группе был пролечен хирургически, 74 случая (91%) были вылечены, 7 случаев (0,08%) умерли, причины смерти: 3 случая серьезного полиорганного повреждения, 3 случая абдоминальной и системной инфекции и 1 случай полиорганной недостаточности. Было 75 случаев хирургического вмешательства на первом этапе и 2 случая послеоперационных осложнений кишечного свища, включая 1 случай смерти из-за тяжелой абдоминальной инфекции.
III. Обсуждение
В последние годы, благодаря колостомии, применению антибиотиков, ранней окончательной операции и другим факторам, смертность после простой травмы толстой кишки снизилась до 4-10%, но частота осложнений по-прежнему достигает 15-50%, основная причина этого связана с особенностями травмы толстой кишки.
Поскольку толстая кишка полна фекалий и содержит большое количество бактерий, после разрыва кишечной трубки она очень легко загрязняет брюшную полость и вызывает серьезные инфекции, а восходящая и нисходящая толстая кишка более неподвижна и является органом взаиморасположения, который легко может быть пропущен после травмы и привести к забрюшинной инфекции; кроме того, стенка толстой кишки тонкая, кровообращение плохое, способность к заживлению слабая, давление в полости толстой кишки высокое, и такие осложнения, как разрыв шва или анастомоза, часто возникают после операции из-за растяжения кишечника.
Диагноз типичной травмы толстой кишки не является сложным и основывается на истории болезни, физикальном обследовании брюшной полости, диагностической лапаротомии, рентгенографии брюшной полости, гематологии и лапароскопии.
Однако из-за разнообразия повреждений толстой кишки, их коварного характера и того, что они часто осложняются повреждениями других внутрибрюшных органов, они часто маскируются кровотечением, перитонитом, шоком и т.д.; в сочетании с тем, что современные вспомогательные исследования мало помогают в локализации и диагностике повреждений толстой кишки, и что все меньше людей могут подтвердить диагноз до операции, диагностика повреждений толстой кишки по-прежнему зависит в основном от исследования брюшной полости, и как правильно диагностировать повреждения толстой кишки на ранней стадии, даже до появления загрязнения брюшной полости, и своевременно оперировать — все еще остается проблемой для клиницистов. Для клиницистов все еще остается сложной задачей диагностировать повреждение толстой кишки на ранней стадии, еще до того, как произойдет загрязнение брюшной полости, и своевременно провести операцию.
Принципы лечения травмы толстой кишки заключаются в ранней операции, удалении некротических сегментов кишечника, тщательном промывании брюшной полости и адекватном дренировании, а использование I или II стадии операции остается спорным. Основными распространенными хирургическими методами являются операция I фазы, которая включает прямое восстановление или резекцию и анастомоз поврежденного сегмента кишечника, и операция II фазы, которая включает добавление колостомы или внешнее размещение и последующее возвращение. В нашей группе было 75 случаев операций первого этапа, что составило 92%, но в двух случаях произошла послеоперационная кишечная утечка, оба пациента были пожилыми, старше 70 лет, и один из них умер от тяжелой абдоминальной инфекции.
Поэтому мы считаем, что при проведении операции I фазы необходимо строго придерживаться следующих принципов.
1, предоперационный шок не является тяжелым, кровопотеря составляет менее 20% от нормального объема крови;
2, окончательная операция в течение 6-8 часов после травмы;
3, легкое загрязнение брюшной полости;
4, менее или равно 2 висцеральным повреждениям;
5, отсутствие обширной потери тканей брюшной стенки;
6, повреждение толстой кишки относительно ограничено, может быть закрыто в один этап, повреждение не затрагивает брыжейку;
7, возраст до 60 лет. Хотя операция второго этапа имеет тот недостаток, что усиливает боль пациента и требует повторной операции, большинство ученых сегодня считают, что при спасении пациентов с тяжелыми травмами в первую очередь следует придерживаться принципа Damage Control Surgery (DCS), поэтому к долговязому фурункулу следует отнестись с пониманием. Первый этап операции следует проводить тем, у кого нет условий для первого этапа операции при травме толстой кишки.
В этой группе 6 случаев операции второй стадии, в 2 из которых была проведена ранняя колостомия в течение 15 дней после травмы, и пациенты выздоровели. Поэтому мы считаем, что раннее возвращение — это мера для уменьшения боли пациента и содействия быстрому восстановлению, но следует строго контролировать показания, в основном применимые к первичной операции без серьезных осложнений, хорошее послеоперационное восстановление, хорошее общее состояние, отсутствие инфекции разреза брюшной стенки, бариевая клизма или энтероскопия и т.д. для подтверждения заживления раны на дистальной и проксимальной стороне толстой кишки.
Борьба с инфекцией является еще одним основным средством лечения травмы толстой кишки, которая часто приводит к абдоминальной инфекции и перитониту из-за загрязнения брюшной полости содержимым толстой кишки, причем, по данным Poret, частота инфекции составляет 26%. В этой группе пациентов антибиотики начали принимать до или во время операции, во время операции была проведена тщательная дебридментация, для промывания брюшной полости использовалось большое количество физраствора плюс раствор антибиотиков, после операции был установлен адекватный дренаж, после операции внутривенно применялись сильные антибактериальные препараты широкого спектра действия, но все равно было три случая смерти из-за тяжелой абдоминальной инфекции или вторичной системной инфекции, которую не удалось контролировать.
В заключение следует отметить, что большинство простых травм толстой кишки не представляют непосредственной угрозы для жизни, но несвоевременное и неправильное лечение может привести к серьезным последствиям. При сочетании с травмами других органов следует придерживаться принципа «сначала сохранить жизнь», и речь не идет о проведении одноэтапной или двухэтапной операции, которая должна быть простой и надежной. Кроме того, адекватное интраоперационное дренирование брюшной полости и внимание к периоперационному ведению также является одной из важных мер в лечении травмы толстой кишки.