Кетогенная диета (КД) — это высокожировая, умеренно белковая и низкоуглеводная диета. В нормальных условиях энергообеспечение организма происходит в основном за счет трех основных питательных веществ — углеводов (сахаров), белков и жиров в пище, из которых углеводы обеспечивают около 50%-60% общей энергии. При КД энергообеспечение организма преобразуется в основном в жиры (90%), 10% — в белки и углеводы, а калории обычно ограничиваются до 75% от рекомендуемой нормы для той же возрастной группы. Он непосредственно вызывает системные изменения, такие как повышение уровня кетоновых тел, жирных кислот и снижение гликолиза. КД использовалась для лечения рефрактерной эпилепсии (РЭ) в течение почти 100 лет, но ее клиническое применение постепенно сокращалось из-за появления новых противоэпилептических препаратов (ПЭП). В последние годы, в связи с постепенным увеличением числа пациентов с РЭ и побочными реакциями на препараты, KD снова стал привлекать широкое внимание клиницистов. Клиническое применение KD для лечения педиатрического РЭ стало более зрелым, но его использование для лечения взрослого РЭ все еще относительно редко. С появлением модифицированного КД, взрослый РЭ также начал применять эту терапию. Отечественные и зарубежные отчеты подтвердили, что КД обладает определенной эффективностью при РЭ у взрослых и не коррелирует с уровнем кетоновых тел. Классификация КД 1. Классическая КД: весовое соотношение жиров к углеводам и белкам (т.е. кетогенное соотношение) составляет 4:1, т.е. диета содержит 3 грамма жира на каждый 1 грамм белка и углеводов, при этом каждый грамм жира обеспечивает 9 килокалорий (Ккал), а каждый грамм белка и углеводов — только 4 Ккал, в основном используется у детей. Формула 3:1 используется у младенцев Жировой компонент в основном состоит из длинноцепочечных триглицеридов (LCT). 2, среднецепочечный триглицерид (MCT) диета: жир в основном MCT (60%), MCT более вероятно, чтобы произвести кетоновые тела, когда-то использовался в детей и подростков, но для некоторых детей может производить желудочно-кишечное раздражение и рвота, диарея, кишечные спазмы, а затем есть модифицированный MCT, 30% энергии от MCT, 40% от 3, модифицированная диета Аткинса (MAD): соотношение веса жиров к углеводам и белкам 1~2:1, ежедневное потребление углеводов 10~30 г, начиная с менее 10 г/день для детей и 15 г/день для взрослых, а затем постепенно увеличивая количество углеводов каждый месяц, не ограничивая строго количество калорий, белка и Это легко для пациентов принять, и это более выгодно для подростков и взрослых пациентов, чтобы использовать его. 4. Лечение с низким гликемическим индексом (LGIT): кетогенное соотношение составляет 0,6:1, что в основном зависит от приема продуктов с гликемическим индексом (ГИ) ниже 50, таких как чечевица, цельнозерновой хлеб, обработанная овсянка, оливковое масло, грейпфрут, огурец и др. Потребление углеводов может составлять 10%~15%. В последние годы лишь несколько медицинских учреждений в стране и за рубежом провели клинические исследования по применению КД при РЭ у взрослых, и было установлено, что КД одинаково эффективна при применении при РЭ у взрослых и при РЭ у детей, и взрослые также хорошо переносят КД, особенно MAD. Эффективность была немного выше для подросткового РЭ, чем для взрослого РЭ, а различия в синдроме приступа или типе приступа существенно не влияли на эффективность KD. Как начинать KD KD начинается примерно с 1 недели госпитализации и наблюдения под контролем врача. Для взрослых пациентов с РЭ, хорошо переносящих МАД, процесс начала изменения диетотерапии представлен здесь в качестве примера МАД: пациент начинает снижать потребление углеводов в день поступления, желательно без приема пищи, одновременно улучшая функцию печени и почек, показатели глюкозы крови, липидов, электролитов, анализ кала крови и мочи, микроэлементов, паратиреоидного гормона, иммуноглобулинов и комплемента, профиль сердечных ферментов, тандемную масс-спектрометрию крови, абдоминальное УЗИ (двустороннее исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки), ЭКГ и другие исследования. На второй день госпитализации, после того как результаты анализов в основном готовы, мы имеем представление об общем состоянии пациента, исключаем противопоказания и начинаем голодание в эту ночь (детям часто необходимо голодать от 12 до 48 часов, когда они начинают KD, чтобы быстро достичь состояния кетоза) и можно пить. В ночь голодания контролируйте уровень глюкозы и кетонов в крови каждые 6 часов, начиная с 21:00. Клинические наблюдения показывают, что кетоны крови более 0,5 ммоль/л у взрослых могут начать проявлять эффект (детям требуются кетоны крови более 2 ммоль/л), если возникает серьезная гипогликемия, необходимо своевременное лечение. На 3-й день начинается формальное кормление МАД, калорийность в этот день составляет 1/3 от общей калорийности, на 4-й день — 2/3 от общей калорийности, а на 5-й день начинается полный объем, и пациент может быть выписан после отсутствия явных желудочно-кишечных реакций, переносимости МАД, стабильных показателей глюкозы и кетонов крови, и освоения метода расчета МАД до 7-го дня. Углеводы были ограничены до 15 г в день в течение первого 1 месяца и могут быть постепенно увеличены до 20~30 г в день через 1 месяц. Принимаются поливитамины и таблетки кальция, дважды в неделю проводится анализ мочи на кетоны (предпочтительно более 3+), вес взвешивается раз в неделю. Первоначальное 3-месячное наблюдение необходимо раз в месяц для анализа липидов крови, рутинного анализа крови, функции печени и почек, микроэлементов и т.д. 3-месячное наблюдение может быть продлено до 3-6 месяцев, при этом проводятся выборочные анализы крови, урологическое УЗИ, электрокардиограмма и т.д. Эффективность МАД можно оценить через 3 месяца, а при неэффективности МАД можно постепенно прекратить. Побочные эффекты КД Имеющиеся ограниченные данные исследований не выявили серьезных побочных реакций, и большинство зарегистрированных побочных реакций аналогичны таковым у детей. Желудочно-кишечные реакции (рвота, вздутие живота, диарея), некоторые пациенты отказываются от продолжения приема KD в основном потому, что не могут переносить желудочно-кишечные побочные эффекты. Гиперхолестеринемия, дислипидемия, атеросклероз, многие пациенты неохотно проходят курс лечения KD, опасаясь развития таких осложнений, вторичных по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям. Запоры, выпадение волос, потеря веса, нарушения менструального цикла, сонливость, утомляемость, дефицит витаминов и минералов и т.д. Отсутствуют сообщения о камнях в почках, чрезмерном кетозе и ацидозе вследствие повышения соотношения кальция и креатинина в моче. Тем не менее, некоторые исследования выявили преимущества применения KD у взрослых RE, такие как концентрация внимания, более беглое выражение мыслей, улучшение самочувствия и здоровья, а также улучшение настроения. Большинство побочных эффектов можно лечить и предотвращать: гиперлипидемию можно нормализовать, снизив долю насыщенных жирных кислот и увеличив долю ненасыщенных жирных кислот в рационе; потерю веса можно увеличить за счет дополнительного потребления калорий; прием добавок с кальцием, цинком, селеном и витамином D для профилактики дефицита витаминов и минералов; пероральный цитрат калия может предотвратить образование камней в почках. KD не рекомендуется взрослым пациентам с коморбидным диабетом, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями периферических сосудов, гиперлипидемией, почечными камнями, злокачественными опухолями, хроническими заболеваниями печени и почек, митохондриальными заболеваниями и нарушениями метаболизма жирных кислот. Хотя число случаев применения КД при РЭ у взрослых невелико, он все же демонстрирует лучшую противоэпилептическую эффективность. Обладает ли КД устойчивой противоэпилептической эффективностью при РЭ у взрослых и возникнут ли другие побочные эффекты при применении КД, все еще требует длительного наблюдения и исследований. Клиницисты могут использовать противоэпилептический механизм кетогенной диеты для улучшения стандартизированного ведения пациентов и давать рекомендации по низкоуглеводной диете с высоким содержанием жиров. Хорошая эффективность КД предполагает ее начало на ранней стадии припадков, и рекомендуется, чтобы взрослые пациенты с РЭ без хирургических показаний могли как можно скорее пройти лечение КД после исключения противопоказаний.