Тимпанопластика является одной из наиболее распространенных процедур, выполняемых отоларингологами. Трансплантационное восстановление перфораций барабанной перепонки является более сложной задачей, чем методы пересадки кожи в других областях, поскольку барабанная перепонка, как воздухосодержащая и звукопередающая структура барабанной полости, не имеет обширной опорной поверхности и вазотропной ткани на внутренней стороне, а полагается в основном на свои края для позиционной фиксации и питательного кровоснабжения. Кроме того, слизистая оболочка, покрывающая поверхность барабанной полости, выполняет дыхательную функцию и должна полагаться на хорошую вентиляцию глотки для поддержания нормальной функции и структуры барабанной полости. Это уникальная анатомическая и физиологическая основа, которая определяет успех восстановления барабанной перепонки.
При простой перфорации барабанной перепонки широко используется микроскопический хирургический подход, который требует различных разрезов в слуховом проходе или за ухом и заслонки наружного слухового прохода, с тремя хирургическими подходами: (1) разрезной подход через слуховой проход; (2) разрезной подход внутри уха; и (3) разрезной подход за ухом. Традиционно эта процедура требует госпитализации, а технические требования и оборудование все еще ограничивают ее применение на первичном уровне.
Хирургические показания и критерии отбора пациентов для эндоскопического восстановления барабанной перепонки имеют общие черты с традиционным микроскопическим восстановлением барабанной перепонки, но также имеют свои особенности и требования, и наиболее подходят для восстановления центральных и малых и средних перфораций. При краевых или больших перфорациях ложе трансплантата может быть выполнено путем обратного отделения лоскута барабанного кольца и наружного слухового прохода через перфорацию, но это подвержено воздействию таких факторов, как работа одной рукой.
Эндоскопическая хрящевая тимпанопластика через наружный слуховой проход — барабанную перепонку
Хирургическая техника
(А) Подготовка уха к операции
1. Подготовка слухового прохода: срежьте отросшие ушные волоски.
2. Местная медикаментозная очистка слухового прохода: За 2~3 дня до операции очищайте наружный слуховой проход 4%-ными каплями борной кислоты и маленькими ушными тампонами 1~2 раза в день. Уделите внимание очистке церумена.
(B) Расположите пациента ровно на спине, голову поверните на 45o в сторону здорового уха. оберните голову и зафиксируйте волосы, продезинфицируйте вокруг уха и слухового прохода, расстелите полотенце.
(С) Анестезия
1. Эпи-анестезия или местная анестезия.
Для взрослых и детей старшего возраста, которые готовы к сотрудничеству, 1% таблетки дикаина или небольшой ватный тампон, помещенный на поверхность барабанной перепонки, могут достичь эффекта. Для тех, кто чувствителен к боли, для инфильтрационной анестезии околоушного нерва можно добавить 1% лидоцин с эпинефрином 1:100 000.
2. Общая анестезия для детей и очень небольшого числа взрослых.
(D) Метод хирургической операции
Подготовка хрящевой мембраны
Как правило, разрез делается в ипсилатеральной ушной перепонке. При местной анестезии разрез удобнее всего выбирать у свободного края ушной перепонки, но учитывая, что остающийся хирургический рубец имеет определенное косметическое значение, те, кто предъявляет требования к внешнему виду, могут сделать разрез на противоположной стороне ушной раковины ушной перепонки, примерно в 1 мм от свободного края, что может естественным образом прикрыть хирургический рубец после операции.
Кожа и подкожные ткани осторожно отделяются, обнажается хрящ ушной перегородки, затем хрящ отделяется от хряща, делая разрез, аналогичный кожному. Кожу ушивают, стараясь не обнажить хрящ, что может вызвать воспаление. После удаления хряща лечение такое же, как и в случае с височной фасцией.
Преимущества: Метод прост, не требует подготовки кожи волосяного покрова и больше подходит для амбулаторных процедур. Единственным «недостатком» является то, что доступный материал ограничен, обычно его хватает только на одну сторону уха, поэтому следует соблюдать особую осторожность, чтобы не травмировать его при разрезании и удалении.
(2) Процедура пересадки: Хирургическую процедуру вживления трансплантата можно разделить на три основных этапа: процедура проводится через слуховой проход с введением эндоскопа и подключением к телевизионной видеосистеме.
Шаг 1: Подготовка ложа для трансплантата. Эпителий остаточной барабанной перепонки осторожно удаляется с помощью минимально возможного изогнутого крючка.
Удаленный эпителий удаляется щипцами «крокодил» или маленькой пипеткой, а внутренняя сторона остаточной барабанной мембраны тщательно соскабливается маленьким угловым шпателем, введенным через перфорацию. Весь мигрирующий эпителий исключается и удаляется для предотвращения образования послеоперационной холестеатомы барабанной перепонки.
Шаг 2: Барабанная полость заполняется опорой, и в барабанную полость имплантируется соответствующее количество гранул желатиновой губки (антибиотической или гормональной) для поддержки трансплантата.
Поскольку этот метод не требует разреза для поворота заслонки слухового прохода, трансплантат полностью зависит от желатиновой губки в барабанной полости для поддержки, поэтому количество помещенной желатиновой губки должно быть достаточным.
Минимальное размещение у отверстия евстахиевой трубы. При размещении желатиновой губки можно использовать тупую изогнутую под прямым углом иглу, чтобы вывести желатиновую губку в барабанную полость через перфорацию, а частицы желатиновой губки можно протолкнуть во внутреннюю сторону остаточного тимпанального ложа имплантата, проникая в барабанную полость через перфорацию.
Шаг 3: Внутренняя имплантация метод размещения трансплантата в соответствии с размером и формой перфорации, трансплантат резки, должны обеспечить, чтобы трансплантат и имплантат кровать перекрытия более 2 мм, то есть, чтобы предотвратить размер трансплантата не достаточно, чтобы появиться расщелина, но и предотвратить слишком большой, особенно в передней части, возможность рефлекторной обструкции устья евстахиевой трубы.
Процедура операции: сначала накрыть трансплантат на поверхности перфорированной барабанной перепонки, и постепенно внедрить трансплантат между внутренней стороной барабанной перепонки и поддерживающей желатиновой губкой с помощью небольшого тупого прямоугольного крючка по краю перфорации. После установки положение трансплантата корректируется, и маленьким прямоугольным крючком можно прощупать зазоры между трансплантатом и трансплантатом, и если они есть, трансплантат следует снова вывернуть и заполнить дополнительными зернами желатиновой губки. Желатиновая губка помещается за пределы соединения, а слуховой проход заполняется небольшим отрезком марли, пропитанной йодом, для фиксации.
Хирургическое лечение в особых случаях.
(1) При больших перфорациях барабанной перепонки с небольшим количеством остаточных краев необходимо максимально сохранить ложе имплантата. В это время тонкой прямой иглой (например, шприцевой иглой 22 калибра, согнутой под подходящим углом для самодельного замещения) можно проколоть весь слой по краю перфорации, чтобы сформировать штампованный край, а затем изогнутой крючковидной иглой удалить эпителий по кругу вдоль перфорации и снять его щипцами Эппендорфа.
(2) При перфорации, когда остается только остаточное тимпаническое кольцо, особенно спереди, это не должно быть противопоказанием к процедуре при условии правильного использования техники. В этом случае внутренняя сторона и окружающая слизистая барабанной полости могут быть соскоблены, и при необходимости можно использовать прямоугольный крош или прямоугольный слизистый нож для поднятия барабанного кольца вместе с кожей наружного слухового прохода через перфорацию, чтобы сформировать достаточное ложе для имплантата.
(3) Лечение ложа для трансплантата, когда ножка подколенной кости находится близко или обнажена ① Внутренне-внешний метод имплантации: Если она находится близко или не сильно обнажена, постарайтесь не помещать под нее трансплантат. В этом случае можно использовать прямоугольный крючок или прямоугольный стриппер, чтобы проникнуть через край перфорации и постепенно поднять остатки барабанной перепонки на поверхности ножки молоточковой кости, чтобы сформировать ложе для имплантата более 2 мм. Это поможет поддержать трансплантат и зафиксировать его. ② При более открытой ножке молоточковой кости (перфорация в форме почки), сделайте радиопрозрачный «V»-образный узкий надрез в фасции трансплантата, эквивалентный положению открытой ножки молоточковой кости, который можно вырезать офтальмологическими ножницами, глубина надреза равна длине открытой ножки молоточковой кости, поместите фасцию поверх молоточковой кости, а фасцию по обе стороны от надреза уложите в ложе для имплантата. Насечка не должна быть слишком глубокой, чтобы предотвратить образование перфорации.
(4) При предоперационной дисфункции евстахиевой трубы рекомендуется восстановление хрящево-хондрогенной мембраны.
(5) Для пациентов с узким или искривленным слуховым проходом можно использовать ушной зонд большего диаметра. В большинстве зарубежных стран для фиксации слухового прохода используется опорная рама, уменьшающая вероятность травмы, но о применении в стране не сообщалось. По опыту автора, использование отоскопа добавляет дополнительный шаг к регулировке, но при наличии определенного опыта в использовании эндоскопа нет необходимости применять и делать дополнительный разрез ушного канала.
Хирургические меры предосторожности
1. Выберите подходящий эндоскоп с жесткой трубкой и применяйте его при различных обстоятельствах, чтобы добиться гибкой операции в небольшом пространстве.
2. Инъекции местной анестезии в слуховой проход следует делать под надкостницу, а не под кожу, так как это может вызвать отек слухового прохода и затруднить доступ к зеркалу или привести к повреждению эпидермиса слухового прохода, гематоме и кровотечению.
3. Предотвратите возможность случайного повреждения слухового прохода, барабанной перепонки или даже передающих структур из-за неправильной эксплуатации.
4. Поскольку эндоскоп с углом обзора не направлен прямо вперед, расстояние между барабанной перепонкой и барабанной камерой очень мало, поэтому легко случайно травмировать окружающие структуры. Особенно для угла обзора 60o или более эндоскоп должен использоваться с осторожностью, прямое наблюдение невооруженным глазом для направления в зеркало.
5, время входа в зеркало не должно быть слишком долгим, иначе есть вероятность вызвать головокружение.
Послеоперационное последующее лечение
1.Принимать пероральные антибиотики в течение 2 недель после операции.
2. Марлю с йодом для заполнения слухового прохода следует удалить через 2 недели после операции.
3.Через 2 недели большинство желатиновых губок на поверхности барабанной перепонки не полностью впитались или разжижились, поэтому их можно удалить маленьким отологическим тампоном или подождать, пока они выйдут сами.
4. Регулярно наблюдайте за морфологией и изменениями в кровоснабжении новой барабанной перепонки и трансплантатов после операции.
5. Если новая барабанная перепонка инвагинируется или обтурируется, то через месяц после операции пациенту может быть предложено провести операцию Вальсова или ограниченное продувание глотки, что обычно дает лучшие результаты, но вышеуказанные действия запрещены в течение 3 недель после операции. В тяжелых случаях необходимо провести дальнейшее лечение, например, введение воздуха через микроигольчатую пункцию или даже установку трубки.
6.В случае острой заложенности носа, носоглотки и верхних дыхательных путей следует проводить активное лечение, использовать местное средство для уменьшения кровотечения и системные препараты, а сморкание запрещено.
7. Проверьте состояние слуха после операции, обычно через 3 месяца после операции, когда новая барабанная мембрана начинает приближаться к нормальной форме барабанной мембраны.
8. Если барабанная перепонка не заживает или перфорируется снова после заживления, необходимо найти причину и создать условия для имплантации и наблюдать за ними более 3 месяцев, а те, которые не заживают, могут быть восстановлены снова.
9. Кроме того, за новой барабанной мембраной и трансплантатом следует наблюдать в течение длительного периода времени после операции с помощью эндоскопа.