[Аннотация] Цель Изучить лечение стеноза сонной артерии в сочетании с поражением контралатеральной сонной артерии. Методы Ретроспективный анализ клинических данных 105 пациентов с каротидным стенозом в сочетании с поражением контралатеральной сонной артерии, поступивших с июля 2011 года по декабрь 2014 года. 50 пациентам была выполнена КЭА, 55 пациентам — КАС, периоперационные исходы сравнивались и анализировались. Результаты Частота периоперационных осложнений составила 14% (7/50) в группе КЭА, включая очаговый инфаркт головного мозга, эпизод ТИА, охриплость, инцизионную гематому и инфекцию мочевыводящих путей. 20% (11/55) в группе КАС, включая очаговый инфаркт головного мозга, синдром каротидного синуса, тромбоз внутренней яремной вены, почечную недостаточность и легочную инфекцию. Существенной разницы в частоте осложнений между двумя группами не было (p=0,415) Заключение Как КАС, так и КЭА являются безопасными и эффективными методами лечения каротидного стеноза в сочетании с поражением контралатеральной сонной артерии. Стеноз сонной артерии является одной из важнейших причин инсульта, который занимает второе место среди причин смерти во всем мире. По мере распространения знаний и скрининга на инсульт все больше пациентов осознают риски, связанные с каротидным стенозом, и получают медикаментозное и хирургическое лечение. Основными вариантами лечения каротидного стеноза в настоящее время являются каротидная эндартерэктомия (КЭА) и каротидное стентирование (КАС), причем несколько проспективных исследований сравнивают эти два метода. По мере накопления случаев некоторые детали лечения сонных артерий становятся все более важными. Пациенты с каротидным стенозом, которые также имеют контралатеральные поражения, сегодня не редкость, и особенности лечения этих пациентов все больше оцениваются врачами. Мы ретроспективно проанализировали данные 105 пациентов с каротидным стенозом в сочетании с поражением контралатеральной сонной артерии и обобщили их следующим образом. 1. данные и методы 1.1. общие данные 105 пациентов с тяжелым двусторонним каротидным стенозом (диаметр стеноза >70%) поступили в отделение сосудистой хирургии пекинской больницы Аньчжэнь с июля 2011 года по декабрь 2014 года. У всех из них перед операцией было подтверждено двустороннее поражение сонных артерий со стенозом >70% с обеих сторон с помощью цветного ультразвука и КТ-ангиографии (CTA). Пациенты были разделены на группы КЭА и КАС в зависимости от метода лечения. В группе КЭА было 50 случаев, включая 41 мужчину и 9 женщин; возраст варьировался от 50 до 83 лет, средний возраст составил 68,02±8,20 лет. Клиническими проявлениями были в основном головокружение в 23 случаях и предшествующие эпизоды ТИА в 27 случаях. Сочетанные заболевания включали: гипертонию в 41 случае, ишемическую болезнь сердца в 18 случаях, сахарный диабет в 8 случаях, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей в 5 случаях, инфаркт головного мозга в 26 случаях, почечную недостаточность в 4 случаях и хроническую обструктивную болезнь легких в 5 случаях. 55 случаев в группе САС, 42 мужчины и 13 женщин, в возрасте 52-84 лет, средний возраст 67,65±8,84 лет, с клиническими проявлениями головокружения в 31 случае и эпизодами ТИА в 24 случаях. Между двумя группами не было существенной разницы в отношении пола, возраста и сопутствующих заболеваний (P>0,05). 1.2. Методы Пятьдесят пациентов прошли процедуру КЭА, все под общей анестезией. На передней границе грудиноключично-сосцевидной мышцы делался косой разрез, грудиноключично-сосцевидная мышца оттягивалась, чтобы обнажить оболочку сонной артерии, а общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия и наружная сонная артерия освобождались, чтобы обнажить сонную артерию. После внутривенной гепаринизации последовательно блокируются внутренняя сонная артерия, наружная сонная артерия и общая сонная артерия, и регулярно измеряется давление регургитации внутренней сонной артерии. Делается продольный разрез вдоль общей сонной артерии и продлевается дальше больного сегмента внутренней сонной артерии с полным удалением гиперпластической интимы и бляшки. 7-проленовые швы используются для фиксации дистальной части интимы. Полиэфирные заплаты обычно выбирались для увеличения формы для предотвращения послеоперационного рестеноза. После операции проводилась антикоагуляция или антитромбоцитарная терапия. КАС была проведена 55 пациентам, из них 33 — под общим наркозом и 22 — под местной анестезией. Бедренная артерия пунктировалась по методике Сельдингера, артериальный нож был системно гепаринизирован, сонная артерия на обрабатываемой стороне была суперселектирована, и нож длиной 2250px был помещен в общую сонную артерию. Соответствующее устройство церебральной защиты имплантируется в дистальный отдел внутренней сонной артерии на расстоянии 50 пкс от очага поражения. Для предварительной дилатации выбирается подходящий баллон, а затем в больной сегмент имплантируется подходящий стент, с постдилатацией или без нее, в зависимости от интраоперационной ситуации. Устройство церебральной защиты извлекается, и снова проводится каротидная ангиография и ангиография всего мозга для сравнения с дооперационным периодом. В периоперационном периоде регулярно проводилась двойная антитромбоцитарная терапия 1.3. Статистический анализ Статистические данные анализировались и обрабатывались с помощью статистического программного обеспечения SPSS13.0. Данные измерений выражались как х ± с. Сравнение двух групп анализировалось с помощью t-теста независимых выборок, а данные подсчета — с помощью теста хи-квадрат. Разница считалась статистически значимой при P<0,05< span="">. 2. Результаты Все пациенты успешно завершили процедуру. 2 пациента в группе КЭА использовали отводящую трубку, остальные не использовали отводящую трубку, и все пациенты использовали пластырь для расширения шейпинга. Частота периоперационных осложнений в группе КЭА составила 14% (7/50), включая 1 случай ипсилатерального фокального церебрального инфаркта, проявившегося в виде преходящей слабости конечностей, которая восстановилась после медикаментозного лечения, и 1 случай эпизода ТИА с МРТ головного мозга. На МРТ инфаркт головного мозга не был обнаружен, пациентка прошла симптоматическое медикаментозное лечение и была выписана без дальнейших симптомов. В трех случаях охриплость лечили нейротропными препаратами, и все они выздоровели после амбулаторного наблюдения. В одном случае гематома на месте разреза возникла из-за закупорки дренажной трубки и местного отека, который постепенно рассосался, и повторная операция не проводилась. Частота периоперационных осложнений в группе CAS составила 20% (11/55), включая один случай фокального церебрального инфаркта с послеоперационным нарушением движения в одной конечности, которое восстановилось после симптоматического лечения медикаментами. В пяти случаях синдрома каротидного синуса наблюдалась послеоперационная гипотензия, потребовавшая применения вазоактивных препаратов для поддержания артериального давления, все они были отменены через 3-5 дней приема препаратов, и артериальное давление пришло в норму. Был один случай тромбоза внутренней яремной вены, который улучшился после антикоагуляции. Три случая почечной недостаточности, которые улучшились при приеме лекарств и не лечились диализом. Один случай легочной инфекции выздоровел после антиинфекционного лечения. Значительной разницы в частоте осложнений между двумя группами не было (p=0,415). 3. Обсуждение Стеноз сонной артерии является распространенным заболеванием у пожилых людей и важной причиной инсульта. Инсульт занимает второе место среди причин смертности во всем мире, и 15-20% инсультов вызваны стенозом сонной артерии [1]. В 1950-х годах DeBakey и др. впервые выполнили каротидную эндартерэктомию (КЭА) [2], что положило начало эре хирургического лечения заболеваний сонных артерий, а КЭА стала стандартом лечения склероза сонных артерий [3]. О первой баллонной дилатации сонной артерии сообщили Mathias et al. В настоящее время продолжаются дебаты о преимуществах КЭА и КАС, при этом исследование CREST показало отсутствие существенной разницы в 4-летней частоте конечных событий между этими двумя методами лечения[4], и в настоящее время проводится несколько других рандомизированных контролируемых исследований, таких как ACT-1, ACST-2 и SPACE-2. Выбор между КЭА или КАС для пациентов со стенозом контралатеральной сонной артерии, особенно с тяжелым стенозом, все еще остается спорным, как и приоритет лечения с одной стороны и детали процедуры. У пациентов с тяжелым двусторонним каротидным стенозом, по общему мнению, сначала следует лечить сторону с наиболее тяжелым стенозом. Некоторые исследователи изучали характер двусторонних сонных бляшек. Selwaness M et al [5] провели МРТ у 1414 пациентов и обнаружили, что внутрибляшечные кровоизлияния чаще происходили в левой сонной бляшке, тогда как правая сонная бляшка была более кальцифицирована, что позволяет предположить, что левая сонная бляшка была более нестабильной. Однако некоторые исследования не подтверждают эту точку зрения, а Doonan RJ et al[6] показали отсутствие разницы в гистологии или эхогенности двусторонних сонных бляшек, но наличие контралатерального каротидного стеноза требовало более тщательного наблюдения и более агрессивного лечения. Подавляющее большинство пациентов в этой группе лечились сначала на более стенотической стороне, основываясь на результатах предоперационного УЗИ и КТА. Однако решение также принимается на основании истории болезни пациента, симптомов и того, предполагает ли УЗИ или МРА нестабильную бляшку. Если в анамнезе имеется четкий предыдущий инфаркт головного мозга или повторяющиеся ТИА на одной стороне, а УЗИ и МАР свидетельствуют о нестабильности сонной бляшки на этой стороне, то можно предположить, что инфаркт головного мозга или ТИА вызваны стенозом сонной артерии на этой стороне и что поражение на этой стороне следует лечить в первую очередь. Кроме того, в некоторых особых случаях необходимо определить приоритетную сторону для лечения на основании результатов каротидной ангиографии. У двух пациентов из этой группы предоперационное УЗИ и КТА показали стеноз >70% с обеих сторон, и было предложено выполнить КАС сначала на стороне с более выраженным стенозом. Несмотря на рутинное использование устройства защиты головного мозга, это может повысить риск развития инфаркта головного мозга. Другая сторона сонной артерии также была сильно стенозирована, но со значительно более регулярным рисунком, поэтому мы решили сделать временное интраоперационное изменение и выполнить сначала КАС на другой стороне, а затем КЭА на этой стороне через 4-8 недель. Нет окончательного решения о том, что следует выполнять — КЭА или КАС — у пациентов с тяжелым стенозом контралатеральной сонной артерии. Принято считать, что при КАС не требуется блокировать сонную артерию, тогда как при КЭА требуется блокировать сонную артерию, и хотя можно использовать отводящую трубку, все равно происходит преходящая блокада сонной артерии, что может увеличить риск церебральной ишемии, поэтому КАС может быть более безопасным вариантом для пациентов с тяжелым контралатеральным стенозом сонной артерии, особенно окклюзией. Мета-анализ, проведенный Antoniou GA и др., показал, что пациенты с контралатеральной окклюзией сонной артерии имеют повышенный риск проведения КЭА. Они проанализировали 46 отчетов о 28 846 процедурах КЭА, 3 120 пациентов с окклюзией контралатеральной сонной артерии и 25 726 пациентов с проходимой контралатеральной сонной артерией. Faggioli G et al. показали, что КЭА с окклюзией контралатеральной сонной артерии является фактором риска цереброваскулярных осложнений, а КАС не является фактором риска цереброваскулярных осложнений [8]. Из них 1375 пациентов имели окклюзию контралатеральной сонной артерии, а 4125 пациентов — проходимую контралатеральную сонную артерию. Результаты показали отсутствие значительной разницы в показателях внутрибольничной смертности, несмертельного инсульта и инфаркта между двумя группами, что позволяет предположить, что КАС безопасна у пациентов с окклюзией контралатеральной сонной артерии [9]. Samson RH et al. ретроспективно проанализировали 2183 пациента с КЭА, все без дивертера, из которых 147 имели окклюзию контралатеральной сонной артерии, и обнаружили, что частота инсульта и смертность не увеличились в группе с окклюзией контралатеральной сонной артерии, и поэтому пришли к выводу, что КЭА безопасна у пациентов с окклюзией контралатеральной сонной артерии даже без дивертера. Однако авторы предполагают, что это может быть связано с более коротким временем каротидной блокады, деликатными манипуляциями, общей анестезией и хорошим контролем артериального давления [10]. В этом исследовании 55 пациентам была выполнена КАС, а 50 пациентам — КЭА. Между двумя группами не было существенной разницы в частоте осложнений, включая неврологические осложнения. Мы регулярно проводили интраоперационное измерение давления регургитации внутренней сонной артерии. Давление регургитации несколько точнее отражает компенсацию внутричерепного коллатерального кровообращения, и мы не использовали отводящую трубку, если давление регургитации было >40 мм рт. ст. или если давление регургитации было <40 мм рт. ст< span="">. Поскольку отводящая трубка также может привести к таким осложнениям, как смещение бляшки и захват дистальной внутренней сонной артерии, мы используем отводящую трубку выборочно во время КЭА. У некоторых пациентов с высоким риском мы используем транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (ТКД) для мониторинга внутричерепного кровотока, что дает большую гарантию безопасности процедуры. У двух пациентов в нашей группе интраоперационное давление регургитации внутренней сонной артерии было <40 мм рт. ст. < span="""> и была использована отводящая трубка, в то время как у остальных пациентов отводящая трубка не использовалась, что позволяет предположить, что, несмотря на наличие тяжелого контралатерального каротидного стеноза, у большинства пациентов, подвергающихся КЭА, нет необходимости в отводящей трубке из-за наличия переднего и заднего внутричерепного трафика и другого коллатерального кровообращения. Возможность одновременного хирургического вмешательства при двустороннем поражении сонных артерий также является предметом текущих дискуссий. Большинство авторов считают, что двусторонние поражения сонных артерий должны быть этапными, а Diehm N et al. показали, что двусторонняя КАС с хирургическим интервалом >1 месяца безопасна [11]. В последние годы также было высказано предположение, что одновременное лечение двусторонних поражений сонных артерий является безопасным, без увеличения частоты периоперационных осложнений [12], однако доказательств на больших выборках и при длительном наблюдении не хватает. Теоретически, одновременное лечение двустороннего поражения сонных артерий увеличивает частоту развития синдрома гиперперфузии, особенно у пациентов с затрудненным контролем артериального давления, и вероятность церебрального кровоизлияния. Мы лечили всех таких пациентов поэтапно и с интервалом >6 недель, и для подтверждения возможности одновременного ведения необходимы дополнительные клинические исследования. В нашем ретроспективном исследовании мы обнаружили, что и КАС, и КЭА безопасны и эффективны у пациентов с тяжелым комбинированным контралатеральным каротидным стенозом. Выбор процедуры зависит от общего состояния пациента, морфологических характеристик сонной артерии и характера бляшки.