Управление с помощью модели хронического заболевания и семьи Детский и подростковый синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) — это нейроповеденческое расстройство, которое серьезно влияет на академическую успеваемость, благополучие и социальное взаимодействие детей и подростков. Американская академия педиатрии (AAP) впервые опубликовала Руководство по клинической практике для диагностики и оценки детей с СДВГ в 2000 году, а затем Руководство по лечению детей школьного возраста с СДВГ в 2001 году в качестве основы для клиницистов по диагностике и лечению этого расстройства. В настоящее время, когда понимание психиатрами СДВГ расширилось, старые руководства не полностью отвечают требованиям диагностики и лечения, поэтому AAP пересмотрела руководства, а именно Клинические рекомендации по диагностике, оценке и лечению синдрома дефицита внимания/гиперактивности у детей и подростков, которые были опубликованы в ноябрьском номере журнала Pediatrics за 2011 год. В новых рекомендациях особое внимание уделяется следующим аспектам. Возрастной диапазон был расширен до 4-18 лет В периметре: Тонгнан СДВГ является наиболее распространенным типом нейроповеденческого расстройства у детей, распространенность которого составляет около 8%. Существует все больше доказательств в пользу диагностики СДВГ у детей дошкольного возраста. Если в предыдущих руководствах возраст ограничивался 6-12 годами, то в новых — 4-18 годами. В руководстве предлагается, чтобы врачи первичного звена первыми оценивали детей в возрасте от 4 до 18 лет с симптомами проблем с обучением, поведением, вниманием, гиперактивностью или импульсивностью (сильная рекомендация/уровень доказательности B), с целью раннего вмешательства в тех детей, которые еще не соответствуют критериям диагноза СДВГ, и в новом руководстве даны соответствующие рекомендации по лечению. Выявление основных симптомов в первую очередь Существуют данные, подтверждающие, что диагностические критерии СДВГ применимы и к детям дошкольного возраста (4-5 лет), однако классификация СДВГ по DSM-IV может не подходить для этой группы и должна быть адаптирована, но выявление основных симптомов представляет собой огромную проблему. Что касается подростков, врачам необходима информация более чем от двух учителей и других ресурсов, таких как тренеры, школьные консультанты и т.д. Подростки с СДВГ, особенно не получающие лечения, подвержены высокому риску развития злоупотребления психоактивными веществами, аффективных и тревожных расстройств и рискованного сексуального поведения, и об этом следует предупреждать. Детям, чей уровень симптомов не соответствует диагностическим критериям DSM-IV, может быть поставлен диагноз по DSM-PC. Своевременная оценка сопутствующих заболеваний при СДВГ Оценка СДВГ должна включать своевременную оценку сопутствующих заболеваний, таких как расстройства настроения или поведения (например, тревога, депрессия, оппозиционно-девиантное поведение и расстройства поведения), состояния развития (например, нарушения обучения и языка или другие нейроразвивающие расстройства) и физические состояния (например, тики, апноэ сна) (настоятельно рекомендуется/уровень доказательности B). Клиницистам важно выявить сопутствующие заболевания, чтобы сформировать общий план лечения, и, возможно, некоторые сопутствующие заболевания могут изменить стратегию лечения СДВГ. В руководстве также говорится, что врачи первичного звена, не способные эффективно лечить сопутствующие заболевания, могут направить пациента к специалисту для оценки и лечения. Хроническое заболевание, которое может продолжать вызывать симптомы и дисфункцию у детей и даже во взрослом возрасте, следует лечить в соответствии с моделью управления хроническими заболеваниями и семейной медицины (настоятельно рекомендуется / уровень доказательности B). Поскольку многие родители детей с СДВГ также страдают этим заболеванием, важно лечить детей с СДВГ с помощью лекарств и поведенческого менеджмента для их родителей. В руководстве подчеркивается, что модель управления хроническими заболеваниями применима и к детям, у которых еще нет достаточных критериев для постановки диагноза СДВГ. Лекарства + поведенческое лечение работают лучше всего Лечение СДВГ в основном зависит от возраста. Для детей дошкольного возраста (4-5 лет) предпочтение следует отдавать поведенческим вмешательствам (настоятельно рекомендуется/доказательства уровня А); если поведенческие вмешательства неэффективны и у ребенка умеренные или тяжелые функциональные нарушения, можно назначить лечение метилфенидатом (доказательная база уровня В/настоятельно рекомендуется). Для детей младшего школьного возраста (6-11 лет) более эффективным является сочетание лекарств от СДВГ, одобренных FDA (настоятельно рекомендуется/доказательства уровня А), и/или поведенческих вмешательств со стороны родителей и/или учителей (настоятельно рекомендуется/доказательства уровня В). Лекарства, подтвержденные убедительными доказательствами, были предпочтительнее центральных стимуляторов, за ними в порядке убывания следовали томоксетин, гуанфацин пролонгированного действия и колистин пролонгированного действия (настоятельно рекомендуется/доказательства уровня А). Кроме того, школьная среда и учебная программа должны быть частью плана лечения. Для подростков (12-18 лет) более эффективным может оказаться сочетание одобренных FDA лекарств (настоятельно рекомендуется/уровень доказательности А) и поведенческой терапии (в целом рекомендуется/уровень доказательности С). Лекарства В целом, стимуляторы эффективны для уменьшения основных симптомов у большинства детей с СДВГ. Исследования показали, что селективный ингибитор обратного захвата норадреналина, томоксетин, и два селективных альфа2-адренергических агониста, гуанфацин пролонгированного действия и колистин пролонгированного действия, эффективно снижают основные симптомы СДВГ. одобрило их для лечения СДВГ, но исследования подтвердили, что эти препараты менее эффективны, чем стимуляторы. Стоит подчеркнуть, что ни один из этих трех препаратов не одобрен для применения у детей дошкольного возраста. Распространенными побочными эффектами стимуляторов являются снижение аппетита, боли в животе, головная боль и нарушения сна. В отличие от результатов предыдущих исследований, более стойким побочным эффектом стимуляторов является снижение скорости роста, особенно при использовании высоких доз или в течение длительного периода времени у детей, при этом снижение роста обычно составляет 1-2 см. Этот побочный эффект ослабевает к третьему году лечения, но после прекращения приема препарата компенсация роста не восстанавливается. Другими серьезными побочными эффектами приема стимуляторов являются галлюцинации и другие психотические симптомы (редко), а также внезапная сердечная смерть (крайне редко), однако доказательств того, повышают ли стимуляторы риск внезапной смерти, недостаточно. Поэтому клиницистам важно знать, есть ли у ребенка в анамнезе заболевания сердца, синдром Вульфа-Батчинсона-Уайта, семейная история внезапной смерти, гипертрофическая кардиомиопатия и синдром удлиненного интервала QT, прежде чем назначать препарат. Кроме того, применение стимуляторов у детей дошкольного возраста может вызвать эмоциональную нестабильность и плохое душевное состояние. Неблагоприятные эффекты нестимулирующего томоксетина включают сонливость при начале приема и желудочно-кишечные симптомы, особенно при быстром дозировании, снижение аппетита, усиление суицидальных мыслей (редко) и гепатит (редко). α2-адренергические агонисты ассоциируются в основном с сонливостью и сухостью во рту. Препарат не полностью противопоказан детям в возрасте от 4 до 5 лет. Лекарство может быть рассмотрено для дошкольников с СДВГ с умеренной или тяжелой дисфункцией. Умеренно тяжелая дисфункция определяется как (1) симптомы, сохраняющиеся в течение не менее 9 месяцев, (2) дисфункция как дома, так и в других условиях, и (3) плохое поведенческое лечение. Из-за низкой скорости метаболизма препарата у детей в возрасте от 4 до 5 лет следует начинать с малых доз и повышать их как можно меньше, однако максимальная доза не была изучена должным образом. Декстроамфетамин — единственный препарат, одобренный FDA для лечения детей в возрасте до 6 лет, но это одобрение основано на эмпирических данных. Большинство исследований поддерживают лечение стимуляторами детей дошкольного возраста с СДВГ с умеренными доказательствами безопасности и эффективности, но они не одобрены FDA для применения у детей дошкольного возраста. Поэтому в настоящее время декстроамфетамин не рекомендуется для применения у детей дошкольного возраста. Подросткам с недавно установленным диагнозом СДВГ врачи должны назначать препараты, не склонные к злоупотреблению, такие как томоксетин (Зестар), гуанфацин пролонгированного высвобождения или колистин пролонгированного высвобождения (нестимуляторы) или стимуляторы с меньшей склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами, такие как декстроамфетамина димесилат, пластыри Риталин или Риталин с контролируемым высвобождением (Фокуса). Важно отметить, что лекарственные препараты не показаны для лечения подростков, которые не соответствуют диагностическим критериям СДВГ в DSM-IV. Поведенческая терапия Поведенческая терапия обычно проводится обученными родителями, которые используют специальные методики для повышения устойчивости ребенка, формирования его поведения и улучшения способности ребенка управлять своим поведением. Для формирования поведения обычно используются позитивное подкрепление, игнорирование, переживание последствий или карательные подходы. В таблице 1 перечислены основные поведенческие вмешательства, все из которых основаны на доказательствах. Долгосрочные положительные эффекты поведенческого лечения положительны. Многие исследования показали, что стимуляторы значительно эффективнее поведенческих методов лечения в улучшении основных симптомов у людей с СДВГ. Медикаментозное лечение в сочетании с поведенческой терапией может улучшить успеваемость и поведенческие проблемы детей более значительно, чем только медикаментозное лечение, при более удовлетворительных результатах лечения, меньших дозах стимуляторов и меньшем количестве побочных эффектов. Важно подчеркнуть, что одновременная поведенческая терапия в школе и дома может еще больше улучшить результаты. Титрование доз лекарств для достижения максимального эффекта В руководстве подчеркивается, что дозу лекарств от СДВГ следует титровать для достижения максимальной эффективности и минимальных побочных эффектов (сильная рекомендация/уровень доказательности B). Оптимальная терапевтическая доза — это доза, которая уменьшает основные симптомы и оставляет ребенка с минимальными симптомами СДВГ или вообще без них. Исследования показали, что более 70% детей и подростков с СДВГ используют соответствующую дозу стимулятора, которая эффективна для уменьшения основных симптомов. Поэтому следует рекомендовать титрование препарата до максимальной дозы, которая будет контролировать симптомы, не вызывая побочных эффектов препарата, а не строгое значение количества миллиграммов на килограмм массы тела. В частности, следует отметить, что титрование занимает несколько месяцев для достижения оптимальных результатов и должно регулярно контролироваться. Стимуляторы имеют быстрое начало действия, эффективное титрование достигается за 3-7 дней, а их долгосрочные эффекты зависят от соблюдения режима приема препарата, регулярного мониторинга и т.д. В настоящее время поддержание надлежащего лечения и достижение долгосрочной эффективности остается сложной задачей. В заключение следует отметить, что данное руководство предоставляет врачам первичного звена платформу для создания альянса с семьями для раннего выявления поведенческих проблем у детей и подростков и ранней профилактики психических заболеваний. Кроме того, врачи первичного звена должны сотрудничать с психиатрами для направления детей и подростков с СДВГ на своевременное и эффективное лечение.