В условиях стремительного социально-экономического развития темп жизни явно ускоряется, все более жесткая социальная конкуренция, нездоровых людей становится все больше с каждым днем, чрезмерная психологическая нагрузка или социальное давление часто приводят к различным психологическим расстройствам и физическим нарушениям. С точки зрения психосоматической медицины: определенная психологическая и эмоциональная деятельность тесно связана с определенной физической и физиологической деятельностью, а сильные и постоянные отрицательные эмоции могут привести к возникновению физических заболеваний, что подчеркивает роль психологических и социальных факторов в возникновении болезней человека. Такие распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы, как гипертония, ишемическая болезнь сердца и аритмия, относятся к психосоматическим заболеваниям. Тревожные и депрессивные расстройства являются наиболее распространенными психологическими нарушениями в стационарах общего профиля и тесно связаны с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данные показывают, что в 1990-х годах частота психологических расстройств у амбулаторных пациентов шанхайских больниц общего профиля составляла от 10% до 20%, у стационарных пациентов — от 20% до 50%, из которых от 40% до 50% приходилось на сердечно-сосудистые заболевания, в основном тревожные и депрессивные расстройства. После того как в отделении кардиологии Пекинского военного госпиталя была открыта «Клиника двойного сердца», статистика амбулаторных пациентов с тревожными расстройствами, включая генерализованную тревогу и медицинскую тревогу, составила от 20% до 30%, с депрессией — от 15% до 20%, а с соматоформными расстройствами — от 10% до 20%. В настоящее время в отечественных клиниках общего профиля частота распознавания тревожных и депрессивных расстройств очень низкая, в результате чего эти пациенты часто не получают правильного диагноза и лечения, а значит, повторного медикаментозного лечения, что приводит к серьезной трате медицинских ресурсов, поэтому клиницистам общего профиля очень важно улучшить выявление психологических расстройств. 1, Клинические проявления тревожных и депрессивных расстройств в сердечно-сосудистом отделении Наиболее частыми жалобами пациентов с депрессивными расстройствами, поступающих в кардиологическое отделение, являются стеснение в груди, паника, одышка, причем симптомы облегчаются или успокаиваются после длительной одышки, а на электрокардиограмме нет явных изменений, связанных с ишемией или аритмией, или эти изменения недостаточны для объяснения стойких или тяжелых симптомов; некоторые пациенты жалуются на боль в груди, которая может сопровождаться болью в плече и спине, причем боль обычно нерегулярна и мало связана с нагрузкой, а у пациентов, принимающих нитраты, боль может быть незначительной. Боль часто нерегулярна и не связана с нагрузкой, а после приема нитратов облегчение наступает медленно; эти пациенты часто обращаются к нескольким врачам или в несколько больниц, чтобы пройти несколько электрокардиограмм, многие из них также проходят активную пластинку, УЗИ сердца, амбулаторные электрокардиограммы и другие исследования, которые не показывают явных отклонений; они также принимают различные препараты для лечения ишемической болезни сердца, но эффект не очевиден; некоторые из пациентов также проходят ангиограммы для исключения ишемической болезни сердца, но в итоге проблема не решается, или они продолжают принимать эти препараты. Они также оставляют этот вопрос нерешенным или продолжают использовать некоторые антиангинальные препараты. Поскольку болевые ощущения у пациентов не снимаются, они постоянно находятся в состоянии обращения за медицинской помощью. Среди других распространенных жалоб: ① усталость, упадок сил, потеря интереса. Пациенты часто говорят, что им ничего не хочется делать, или хочется делать, но не получается, нет настроения, изначально любили делать, а теперь не любят или не могут; ② нарушения сна, такие как трудности с засыпанием, раннее пробуждение или слишком долгий сон; ③ потеря аппетита, отсутствие вкуса еды, потеря веса; ④ настроение, легко дуться, часто из-за мелочей с другими людьми или со своими, а после сожалеть и обвинять себя, и даже часто чувствовать вину; ⑤ мозговые способности, легко дуться, часто из-за мелочей с другими или с собой, а потом сожалеть и обвинять, и даже часто Чувство вины; ⑤ замедленная работа мозга, потеря памяти; ⑥ пессимизм, ощущение, что жить бессмысленно, постоянно говорит или думает: «Какой смысл жить? Лучше умереть, чем жить». Некоторые пациенты даже готовятся к самоубийству; (7) потеря или даже полное отсутствие либидо. Последние четыре пункта часто требуют от врача инициативы в постановке вопросов. Наиболее частыми проявлениями тревожных расстройств в кардиологическом отделении являются боли в грудной клетке, преимущественно точечные, возникающие в спокойном состоянии, без связи с нагрузкой, некоторые облегчаются после нагрузки, нитратные препараты не снимают явных, электрокардиограмма не имеет явных ишемических изменений, и в то же время отмечается чрезмерное беспокойство, нервозность и тревожность, часто сопровождающиеся нарушениями сна, проявлениями вегетативной гиперфункции, такими как потливость, покраснение, паника, одышка, а также головокружение, тремор рук, тошнота, кишечные шумы, частота мочеиспускания, боли и другие соматические проявления тревоги. В отличие от депрессивных расстройств, у пациентов с тревожными расстройствами имеется множество жалоб, затрагивающих множество систем и органов, и если врач умеет терпеливо слушать, то пациент часто может сам проявить инициативу и высказаться. Депрессивные расстройства могут сопровождаться явными проявлениями тревоги, например одновременным наличием тревожных и депрессивных симптомов, для диагностики депрессивного расстройства, особенно у пожилых людей, депрессивное расстройство легко маскируется тревожными проявлениями. Взаимосвязь тревожных и депрессивных расстройств с сердечно-сосудистыми заболеваниями 2. 1. Тревожные и депрессивные расстройства легко ошибочно диагностируются как сердечно-сосудистые заболевания Острые тревожные приступы — панические расстройства могут проявляться в виде внезапно возникающего сердцебиения, стеснения в груди, одышки с потливостью и других проявлений, сопровождающихся сильным чувством паники, ощущением неминуемой смерти, а в некоторых случаях и ночными приступами, помимо перечисленных симптомов, возникают вынужденное положение сидя, просьбы сделать ингаляцию. Помимо вышеперечисленных симптомов, наблюдаются вынужденное сидячее положение, требование кислорода и другие симптомы, напоминающие острую левостороннюю сердечную недостаточность, тахикардия во время приступа, часто обращаются в приемное отделение больницы, симптомы тяжелые, их легко ошибочно диагностировать как острые коронарные синдромы или острый приступ левосторонней сердечной недостаточности. По данным зарубежной литературы, более 50% пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи имеют некардиальное происхождение, из них от 16% до 25% составляют панические атаки. Панические атаки встречаются также у 31-56% кардиологических пациентов. Пациенты с хроническими тревожными или депрессивными расстройствами часто обращаются к кардиологу с такими симптомами, как боль в груди, стеснение в груди, одышка, которые легко ошибочно диагностируются как ишемическая болезнь сердца или стенокардия. Многие врачи не решаются исключить сердечно-легочные заболевания, поскольку не распознают психологические расстройства, и назначают различные кардиологические и легочные исследования, включая УЗИ сердца, активную пластинку, динамическую электрокардиограмму, рентгенографию или КТ грудной клетки и даже коронарную ангиографию. В случае если исследования не подтверждают наличие сердечно-легочных заболеваний, врачи часто могут лишь сказать пациентам, что не могут диагностировать сердечно-сосудистые или легочные заболевания, но ничего не могут сделать с различными симптомами пациента. На самом деле, если врач понимает, что такое тревожные и депрессивные расстройства, то, расспросив историю болезни, можно избежать всевозможных ненужных тестов, и в то же время дать пациенту соответствующие противотревожные и антидепрессивные препараты, и симптомы пациента могут быть облегчены очень быстро. 2. 2. Тревога и депрессия — факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний По данным исследования, среди людей с депрессией и тревожными расстройствами частота гипертонии увеличивается в 2 раза, риск инсульта, стенокардии и инфаркта миокарда — в 6 раз, а смертность — более чем в 2 раза. Причинами этого считаются: (1) депрессивные расстройства и тревожные расстройства могут снижать вариабельность сердечного ритма, повышая тем самым риск сердечно-сосудистых событий; (2) повышение симпатического тонуса у пациентов с депрессией может вызывать увеличение потребления кислорода миокардом; (3) повышение содержания в крови пациентов с депрессивными расстройствами катехоламинов, клеточных промежуточных продуктов, таких как интерлейкин-2 (который может привести к депрессии) и фактор некроза опухоли, что может привести к токсическому воздействию на миокард; (4) повышение активности тромбоцитов у пациентов с депрессивными расстройствами, что может привести к повышению вязкости крови и увеличению ее объема. может привести к повышению вязкости крови и увеличению риска тромбообразования; ⑤ среди пациентов с депрессивными расстройствами больше курильщиков, что может вызвать спазм коронарных артерий и ишемию миокарда. 2. 3. Сердечно-сосудистые заболевания легко поддаются вторичной депрессии Многие хронические заболевания сочетаются с тревожно-депрессивными расстройствами, частота сочетания сердечно-сосудистых заболеваний с тревожно-депрессивными расстройствами очень высока. По данным отечественной и зарубежной литературы, у пациентов после инфаркта миокарда частота депрессивных расстройств составляет 35% ~ 45%, из которых 15% ~ 20% составляют тяжелые депрессии; у пациентов с нестабильной стенокардией частота депрессий составляет 41%, тяжелые депрессии составляют 15%; у пациентов с застойной сердечной недостаточностью частота депрессий составляет 35%, из которых 14% составляют тяжелые депрессии; у пациентов, перенесших КАБГ, частота предоперационных депрессий составляет 43%; у пациентов с ишемической болезнью сердца сопутствующим заболеванием является паническое расстройство У пациентов с ишемической болезнью сердца распространенность панического расстройства составляет от 6,5 до 53%; 69% госпитализированных пациентов с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда страдают от различных симптомов тревоги; 50% пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, страдают от сочетания тревожных расстройств. Сочетание тревоги и депрессии при гипертонической болезни и аритмии также достигает от 30% до 50%. 3, влияние тревожно-депрессивных расстройств на сердечно-сосудистые заболевания проявляется в основном в следующих аспектах: ① влияние на приверженность пациента к лечению. В сочетании с тревожными и депрессивными расстройствами пациенты часто плохо соблюдают режим лечения, не могут хорошо сотрудничать с врачом, что приводит к снижению эффективности, затягиванию лечения; ② влияют на прогноз пациента. Депрессивные расстройства являются независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от их основной причины, сердечно-сосудистые заболевания в сочетании с депрессивными расстройствами характеризуются высокой смертностью и частотой повторных госпитализаций, прогноз не очень благоприятный; ③ влияют на качество жизни пациентов. Тревожные и депрессивные расстройства вызывают дальнейшее ухудшение состояния здоровья пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и дальнейшее снижение качества жизни, включая соматические способности и социальное функционирование; ④ увеличивают затраты на здравоохранение. У пациентов с коморбидными тревожными или депрессивными расстройствами значительно выше медицинские расходы, связанные с повторными визитами к врачу или госпитализацией, а также длительной госпитализацией, что увеличивает социально-экономическое бремя. Например, при остром инфаркте миокарда в сочетании с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести, по сравнению с пациентами без депрессии, у пациентов с депрессией медицинские расходы в течение года выше на 42%. 4, лечение тревожных и депрессивных расстройств 4. 1, медикаментозное лечение Пациентам с диагностированными тревожными или депрессивными расстройствами необходимо назначать противотревожное и антидепрессивное медикаментозное лечение. Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) просты в применении, имеют меньше побочных эффектов и в то же время обладают очевидным антидепрессивным и противотревожным действием, поэтому предпочтение следует отдавать именно им, особенно сертралина гидрохлориду (Золофт), цетаплану (Ципрамил), которые имеют меньше побочных эффектов, меньше взаимодействий с другими лекарственными средствами и меньше взаимодействий с другими препаратами. Первый препарат доказал свою безопасность и эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в крупномасштабных клинических исследованиях, однако для пациентов, принимающих антикоагуляцию варфарином, следует учитывать, что препарат будет конкурировать с варфарином за белки плазмы, что приведет к повышению концентрации последнего в крови, поэтому при совместном применении этих двух препаратов необходимо тщательно контролировать INR. В то же время необходимо информировать пациентов о начале действия препарата, возможных побочных реакциях, продолжительности лечения и других мерах предосторожности, чтобы избежать случайного прекращения приема препарата. 4.2 Психотерапия Оценить роль психосоциальных факторов в патогенезе; для пациентов с явными психосоциальными факторами сочетание психотерапии с медикаментозным лечением для снятия психологических конфликтов может значительно повысить эффективность лечения и избежать рецидивов. Когнитивно-поведенческая терапия является предпочтительной психотерапией для пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами. 4. 3, внимание к проблеме тревоги и депрессии Пациенты общебольничных учреждений в основном являются пациентами легкой и средней степени тяжести, с физическими симптомами в качестве основных клинических проявлений и жалоб, при лечении уделяется внимание следующим моментам: (1) терпение, выслушивание, соответствующий расспрос. Предоставить пациенту определенное время для рассказа о симптомах дискомфорта; искреннее отношение врача и его терпеливое выслушивание может сыграть психотерапевтическую роль. Пациенты с депрессивными расстройствами часто должны сами проявлять инициативу, чтобы расспросить о различных симптомах. (2) Объясните состояние. Прежде всего, признайте, что ощущения пациента реальны, объясните ему его состояние, устраните или ослабьте беспокойство пациента по поводу сердечных заболеваний и расскажите ему об основной причине нынешнего дискомфорта, то есть о своеобразном заболевании, известном как «тревожное расстройство или депрессивное расстройство», которое в основном вызвано нарушениями нейротрансмиттера 5-HT, норэпинефрина в головном мозге. Пациенты, страдающие депрессией, должны также информировать о своем состоянии членов семьи, чтобы предотвратить самоубийство. (3) Расскажите пациентам о начале действия препаратов и возможных побочных эффектах, чтобы избежать случайного прекращения приема препаратов. (4) Пациентам с серьезной тревогой и депрессией рекомендуется обратиться за лечением к специалисту или в специализированную психиатрическую больницу.