Пигментация — это локальное углубление цвета кожи, приводящее к изменению и неравномерности тона лица. Конечной целью лечения пигментации является гармонизация внешнего вида всего цвета лица. Кроме того, один и тот же пациент часто страдает от комбинации нескольких различных типов пигментации, и лечение должно быть подобрано с учетом различных симптомов. Поэтому ключом к лечению пигментации является правильный диагноз в сочетании с соответствующим лечением.
В пластической хирургии существует семь распространенных типов пигментации лица: веснушки, пятна цвета кофе с молоком, воспалительная гиперпигментация, возрастные пятна, мелазма, приобретенный невус Ота и невус Ота.
I. Веснушки
Веснушки являются аутосомно-доминантным заболеванием. Появление большинства веснушек происходит до рождения, а симптомами являются небольшие желтовато-коричневые пятна на лице, которые развиваются в школьном возрасте, становятся очевидными в период полового созревания и становятся незаметными в среднем возрасте. Он чаще встречается у женщин, и симптомы усиливаются во время беременности, поэтому он может быть связан с женскими гормонами. Кожа пациентов в основном светлая и сухая. Веснушки обычно разбросаны по щекам, нижним векам и корню носа, а в некоторых случаях — на верхних веках, лбу, носу, вокруг рта или даже широко разбросаны по всему телу. Воздействие солнца может усугубить симптомы веснушек, поэтому веснушки более заметны в летние месяцы, и людям, страдающим веснушками, следует пользоваться солнцезащитным кремом летом и в дни, когда солнце сильное.
Пигментные изменения при веснушках располагаются в эпидермисе, и патология характеризуется увеличением количества меланина в базальном слое эпидермиса без значительного увеличения числа меланоцитов, которые часто бывают большими, дендритными и гиперактивными.
В настоящее время более эффективными методами лечения веснушек являются интенсивный импульсный свет (фотонный) и Q-switched laser. Фотонная терапия не нарушает кожу, поэтому нет необходимости в уходе после процедуры, а благодаря большой головке можно обработать все лицо, не пропуская ни одной процедуры. Q-switched лазеры (532 нм, 755 нм, 694 нм) также очень эффективны в лечении веснушек и обычно требуют всего 1-2 процедуры для полного устранения. Недостатком является то, что процедура повреждает эпидермис и требует нескольких дней отдыха и времени на восстановление. Стоит отметить, что большинство веснушек в той или иной степени рецидивируют после лечения, и пока трудно найти лекарство с долгосрочным эффектом.
Кофейно-молочные пятна
Кофейно-молочное пятно — это аутосомно-доминантное заболевание, которое представляет собой врожденное пятно кофейного цвета на поверхности кожи, различное по размеру и форме, с четкими границами и однородным цветом, как кофе с молоком. На этот тип обесцвечивания не влияет ультрафиолетовое излучение, как на веснушки. В одиночку кофейно-молочные пятна являются просто родимым пятном и не вызывают никаких негативных последствий для здоровья. Если одновременно присутствует большее количество поражений, важно обратить внимание на сочетание «нейрофибромы».
Пятна от кофе с молоком похожи на веснушки тем, что представляют собой пигментные изменения, расположенные в эпидермисе, при этом врожденные локализованные пигментные клетки активны, но общее количество локализованных пигментных клеток не увеличивается.
Q-switched лазер является первым выбором для лечения пятен от кофе с молоком. Обычно используются длины волн 532 нм (удвоение частоты Nd:YAG), 755 нм (изумруд) и 694 нм (рубин), которые безопасны и не приводят к образованию рубцов. Однако у некоторых пациентов наблюдается невероятная частота рецидивов. Для маленьких детей, которые не могут пройти лечение Q-switched лазером из-за боли, можно использовать несколько процедур с интенсивным импульсным светом и добиться определенных результатов.
Воспалительная пигментация
В случаях повреждения кожи, таких как травмы или ожоги, наблюдаются различные степени гиперпигментации, особенно у восточного населения, где степень и продолжительность этой гиперпигментации более выражена, чем у кавказцев. В целом, некоторые повреждения дермы (эквивалентные ожогу второй степени) заживают примерно за 2 недели, когда кожа приобретает розоватый цвет, затем становится темно-красной или бордовой, при этом красный цвет исчезает, а коричневый остается в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от степени повреждения кожи, места повреждения, степени воспаления в процессе заживления и индивидуальных особенностей, а также формы гиперпигментации часто Форма этой пигментации часто соответствует форме повреждения кожи.
Гистологическим проявлением PIH является увеличение количества меланина в базальных слоях эпидермиса, которое, кроме того, может сопровождаться гистологическим нарушением пигментации в поверхностной дерме, где под дермой видны капельки меланина, а также фагоцитирующие меланоциты. Также наблюдаются неспецифические воспалительные проявления, такие как повышенная капиллярность и клеточная инфильтрация в поверхностной дерме, а также различная степень фибрилляции коллагена и уменьшение эпидермальных выступов в дерме.
Принцип лечения PIH — «никакого лечения», в частности, следует избегать любой местной обработки гиперпигментированных участков. Теоретически, все ПИГ исчезают естественным образом, но только на короткое или длительное время. Обычно для исчезновения ПИГ на лице требуется шесть месяцев, а на туловище и нижних конечностях — 1-2 года или больше. Использование инвазивных или раздражающих процедур, таких как лазеры, шлифовка, химический пилинг и т.д. в период, когда PIH не исчезает, часто является контрпродуктивным, поскольку эти процедуры могут в свою очередь вызвать новую травму кожи и воспаление в этой области, что приведет к новой гиперпигментации. Если необходимо принять какие-то меры, можно использовать консервативные методы лечения, такие как пероральный прием витамина С и избегание ультрафиолетового излучения.
Возрастные пятна
Возрастные пятна, также известные как старческие пигментные пятна, себорейные кератозы или солнечные лентигины, являются наиболее распространенными пигментными пятнами на лице, которые представляют собой приобретенные коричневые пятна размером от рисового зернышка до нескольких сантиметров в диаметре, одиночные или множественные, с тенденцией к медленному расширению и постепенному углублению цвета. Иногда она вызывает преходящее воспаление в ответ на небольшие раздражения и увеличивается в толщину, при этом возвышения или поражения остаются плоскими. Они могут появляться как на лице, так и на открытых участках верхних конечностей, немного больше по бокам, чем спереди. После их появления они трудно исчезают естественным путем и могут улучшиться в результате воспаления или травмы, которая вызывает отпадение повреждений. Возрастные пятна можно рассматривать как начальное проявление себорейного кератоза, с той лишь разницей, что первое является просто пигментной аномалией, а второе — заметным поражением кожи, и многие возрастные пятна с годами перерастают в себорейный кератоз. Себорейный кератоз — это первичная доброкачественная эпидермальная опухоль, или то, что можно назвать «опухолевым изменением». Себорейный кератоз — это, по сути, неопластическое изменение эпидермиса, вызванное различными видами повреждений. Самым крупным и наиболее важным из этих повреждений является ультрафиолетовое излучение. Возрастные пятна могут также появляться после травм или ожогов, но на них приходится меньшая доля заболевания, а основной причиной является ультрафиолетовое излучение.
Патологические проявления пигментных пятен. Первоначально пигментные пятна выглядят как простая гипертрофия эпидермиса и увеличение количества гранул меланина в базальном и верхнем слоях, за которыми следует пролиферация базальных клеток и легкий гиперкератоз. Эта пролиферация базальных клеток начинается в базальном слое и растет вверх в виде почек и шнуров, которые после различных дифференцировок могут стать различными видами веретенообразных клеток, после чего в себорейном кератозе развиваются различные гистологические изменения. Гистологические проявления себорейного кератоза классифицируются как гипертрофические, гиперкератотические, ретикулярные или аденоидные и раздраженные. Гистологические проявления различны, и ни одно из них даже не похоже на одно и то же заболевание, но все они, по сути, являются базальноклеточными, с пролиферацией шиповатых клеток, без клеточных мутаций, и представляют собой эпидермальные доброкачественные неопластические поражения.
Лечение пигментных пятен зависит от степени поражения. Для пигментных пятен, которые не возвышаются над поверхностью кожи, лучшим методом лечения является Q-switched лазер, обычно используемый при 694 нм (рубин), 755 нм (изумруд) и 532 нм (удвоенный Nd:YAG), который безопасен для лечения и обычно требует только одного сеанса для излечения. Для тех себорейных кератозов, которые находятся над поверхностью кожи, лучшим методом лечения является CO2-лазер с определенными результатами. При некоторых поражениях, когда имеется сочетание как плоской, так и возвышенной поверхности кожи, можно использовать комбинацию этих двух методов лечения.
В. Мелазма
Мелазма — это вид приобретенной пигментации лица, которая в основном наблюдается у женщин и развивается в зрелом возрасте, особенно после среднего возраста, проявляется в виде диффузной флоккулентной пигментации с нечеткими границами, иногда с сетчатым рисунком, часто появляется на скулах, лбу и вокруг рта и губ, обычно симметрично распределена слева и справа, редко появляется в области волос, пигментация меняется по интенсивности с течением времени, а беременность и воздействие солнца ухудшают поражение. Беременность и пребывание на солнце могут усугубить поражение, но симптомы постепенно уменьшаются по мере старения пациента. Мелазма очень трудно поддается лечению, и до сих пор не существует специфического лекарства. Мелазма требует дифференциальной диагностики от приобретенного невуса Ота (ADM), который иногда бывает трудно отличить, а у некоторых пациентов наблюдаются оба состояния, что требует тщательной дифференциации и прогрессивного лечения.
Гистологическим проявлением мелазмы является в основном увеличение гранул меланина в базальном слое эпидермиса и его поверхностных слоях. Степень этого, конечно же, пропорциональна степени поражения мелазмой. Иногда это проявляется как увеличение количества пигментных клеток или как увеличение размера отдельных пигментных клеток. Не совсем ясно, связаны ли поражения мелазмой с этим изменением меланоцитов. Дермальные изменения — это дегенерация эластичных волокон и появление фагоцитирующих меланоцитов, первое является нормальным изменением на открытых участках кожи у людей среднего и пожилого возраста, второе — результат воспалительной пигментации, а не гистологическое изменение, характерное для мелазмы. При некоторых видах мелазмы также наблюдается повышенное содержание меланина в дерме, поэтому считается, что ее также можно разделить на эпидермальную и дермальную мелазму.
Причина возникновения мелазмы до сих пор неясна, существует множество предположений, включая эндокринную теорию, которая предполагает связь с эстрогеном, но эта теория с трудом объясняет появление мелазмы на лицах некоторых пациенток, у которых были удалены яичники, и у пациентов мужского пола. Существует также теория стресса, но эта теория с трудом объясняет, почему обесцвечивание появляется только в некоторых конкретных областях. Более новое объяснение заключается в том, что пигментация возникает в результате хронического раздражения определенных участков, что приводит к снижению барьерного действия кожи в этой области, подобно некоторым специфическим воспалительным гиперпигментациям. В пользу этого объяснения говорит тот факт, что около 3/4 пациентов имеют привычку энергично тереть и мыть лицо во время сбора анамнеза и что симптомы мелазмы улучшаются, когда раздражение кожи прекращается; использование некоторых инвазивных методов лечения часто неэффективно и может усугубить симптомы мелазмы.
На сегодняшний день не существует специфического лечения мелазмы, поэтому если вы используете инвазивные методы (например, лазер) для лечения мелазмы, это часто будет иметь противоположный эффект и иногда приводит к медицинским спорам. Существуют методы лечения, контролируемые на эпидермисе, которые могут временно избавить от мелазмы на эпидермисе, но неэффективны в отношении более глубоких слоев мелазмы, которые могут быстро рецидивировать.
Из всех существующих на сегодняшний день методов лечения мелазмы наиболее эффективным является консервативное лечение с использованием пероральной транексамовой кислоты. Транексамовую кислоту можно принимать в низких дозах (250 мг, Bid) в течение длительного периода времени (6-30 месяцев), при этом результаты обычно появляются через 1-2 месяца, а эффективность составляет 80%. Этот метод используется в Японии уже почти 20 лет с отличными результатами и минимальными побочными эффектами и стал методом выбора для лечения мелазмы в Японии. Механизм лечения пока не ясен, но принято считать, что цитокинин оказывает активирующее действие на пролиферацию пигментных клеток или какую-то часть образования меланина, а транексамовая кислота может оказывать ингибирующее действие на цитокинин, или же она может оказывать прямое терапевтическое действие. Также было высказано предположение, что транексамовая кислота может блокировать звено в образовании меланина. Стоит отметить, что во время приема препарата внутрь пациент должен быть проинструктирован о необходимости прекратить все косметические операции, стимулирующие кожу, и избегать продолжения чрезмерной стимуляции кожи лица, особенно области мелазмы, что некоторые даже считают более важным, чем прием самого препарата.
VI. Приобретенный невус Ота
Существует множество псевдонимов приобретенного невуса Ота, таких как приобретенный дермальный меланоцитоз, отсроченная двусторонняя пигментация, отсроченная двусторонняя пигментация, похожая на пигментацию матери Ота, мать-огоризонт и т.д.
В 1984 году Хори и др. сообщили о серо-коричневом обесцвечивании, появляющемся симметрично на обеих сторонах щеки, висках, корне носа, носовых боках, веках и лбу, с гистологическими изменениями диффузного меланоза в поверхностной дерме. Это поражение известно как замедленная двусторонняя Ота-подобная пигментация. В начале его считали подтипом невуса Ота, но впоследствии было установлено, что он имеет много симптомов, отличных от невуса Ота: у многих пациентов он развивается после 20 лет, у него типичное распределение и морфология пигментации, он не вовлекает нёбо или глаза, и есть семейные случаи, поэтому его считают отдельным заболеванием от невуса Ота. Это заболевание в основном сосредоточено в странах и регионах Юго-Восточной Азии, таких как Япония, Корея, Тайвань, Китай, Таиланд и Сингапур, поэтому считается, что оно так же специфично для азиатского населения, как и невус Ота.
Официальных диагностических критериев для ADM не существует, но можно выделить следующие клинические признаки: обесцвечивание лица, начинающееся в возрасте 13 лет и старше (в основном в возрасте 20 лет и старше), с множественными поражениями в шести определенных областях (скуловая область, нижнее веко, корень носа, носовая перегородка, височно-надгортанник, боковая поверхность лба), обычно с одновременным поражением более двух областей, у большинства пациентов симметрично с обеих сторон. Патологическое исследование выявляет повышенное содержание меланина в дерме; поражения редко меняются с течением времени.
Дифференциальная диагностика между ADM и невусом Ота: невус Ота обычно появляется в возрасте до 15 лет, тогда как ADM — в возрасте старше 15 лет (чаще в возрасте старше 20 лет); при поражении нижнего века невус Ота иногда может развиваться медиально на носу или даже вовлекать верхнее веко, но не при ADM; при поражении верхнего века невус Ота обычно располагается центрально или медиально на верхнем веке и почти всегда представляет собой диффузное поражение, тогда как ADM При поражении основания носа невус Ота выглядит как постепенное увядание с нечеткими границами, тогда как ADM выглядит как «галстук-бабочка» с четкими верхней и нижней границами и увяданием из стороны в сторону; при поражении флангов носа невус Ота имеет тенденцию быть диффузным, тогда как ADM имеет тенденцию быть маленьким пятном; невус Ота иногда Невус Ота иногда вовлекает нёбо и конъюнктиву, тогда как ADM встречается редко; невус Ота редко встречается семейно, тогда как ADM имеет к этому склонность.
Дифференциальная диагностика ADM и мелазмы: при поражениях, расположенных на лбу, ADM чаще располагается по бокам лба, тогда как мелазма чаще располагается в центре лба или над бровями. Кроме того, при расположении на боковых сторонах лба, где растут волосы, ADM будет расти через область с волосами, тогда как мелазма не вовлекает область с ростом волос; поражения, расположенные на внешней части верхнего века, ADM проявляются в виде небольших пятен. Мелазма представляет собой диффузное поражение размером с ноготь, расположенное на одной линии с глазницами; при поражениях, расположенных в скуловой области, АДМ в основном проявляется в виде небольших пятен, иногда в тяжелых случаях АДМ представляет собой череду небольших пятен в большом диффузном поражении. Мелазма — это диффузное поражение; она обычно не появляется в области носа; по цвету мелазма обычно слегка красновато-желтовато-коричневого цвета, а АДМ — серого цвета и в основном незаметна; она изменяется различным образом с течением времени, тогда как АДМ обычно мало меняется в плане интенсивности. Важно отметить, что АДМ и мелазма часто встречаются в сочетании.
Гистологическим изменением при ADM является пролиферация меланина в поверхностной дерме. Меланин в дерме проявляется в виде веретенообразных клеток с коричневыми гранулами меланина, которые заключены в коллагене дермы. Гистологические изменения АДМ часто показывают гиперпигментацию в базальных слоях эпидермиса, но эти изменения не специфичны для АДМ и, вероятно, являются гистологическими изменениями мелазмы, которая часто сочетается с АДМ. Эпидермис в основном не затронут. Однако гистологические изменения при ADM часто выявляют увеличение внутриклеточных гранул меланина в базальном слое эпидермиса и его поверхностных слоях. Невус Ота, который является внутридермальным меланопролиферативным заболеванием, как и АДМ, также показывает подобные внутриэпидермальные изменения, но они не встречаются в такой степени, как при АДМ.
При лечении ADM, как и невуса Ота, используются Q-switched лазеры (694 нм, 1064 нм, 755 нм) для полного удаления меланина в дерме. В зависимости от глубины поражения и типа аппарата обычно требуется 3-5 процедур, с интервалом между ними 3-6 месяцев.
VII. Общие комментарии
1. взаимосвязь между ультрафиолетовым светом и пигментацией
Ультрафиолетовое излучение во многих случаях не является непосредственной причиной обесцвечивания. Хотя воздействие ультрафиолетовых лучей может вызвать углубление пигментации всего за несколько дней, это углубление пигментации происходит по всему телу и не только в области с пигментацией. Кроме того, усугубление пигментации, вызванное ультрафиолетовыми лучами, вернет весь цвет лица, включая пигментацию, к состоянию до воздействия солнца, когда воздействие солнца улучшится. Принято считать, что появление пигментных пятен связано с воздействием ультрафиолета, но эта связь основана на результатах фотостарения, которые накапливаются в течение многих лет или даже десятилетий воздействия.
Защита от УФ-лучей важна для предотвращения ухудшения симптомов обесцвечивания, а также для предотвращения долгосрочных последствий фотостарения. Солнцезащитные средства имеют два ключевых показателя — SPF и PA. spf называется индексом защиты от солнца и относится к способности солнцезащитного средства бороться с UVB-лучами. например, если кожа краснеет через 10 минут после облучения, а после нанесения солнцезащитного средства проходит 200 минут, прежде чем кожа покраснеет, что в 20 раз дольше, то индекс защиты от солнца этого солнцезащитного средства равен 20. pa — это солнцезащитная способность и относится к способности солнцезащитного средства бороться с UVA-лучами. Чем выше уровень, тем сильнее сопротивление загару. Важно отметить, что при покупке солнцезащитного крема, чем выше SPF, тем лучше, так как более высокий SPF содержит больше солнцезащитных веществ (таких как диоксид титана и оксид цинка), которые могут раздражать кожу и вызывать закупорку пор. Люди, работающие в помещении, должны использовать солнцезащитный крем с индексом 20 или меньше, те, кто бегает на свежем воздухе, могут использовать индекс 20-30, а те, кто загорает на пляже, должны использовать солнцезащитный крем с индексом 30 или больше.
2.Взаимосвязь между психологическим стрессом и пигментацией
Некоторые люди считают, что психический стресс вызывает обострение пигментации, но достоверных оснований для этого утверждения нет. «Психический стресс» может оказывать влияние на высшую нервную систему, но трудно представить, что психический стресс может непосредственно вызвать углубление обесцвечивания кожи. Более разумное объяснение заключается в том, что когда человек находится в состоянии чрезмерного психического стресса, у него серьезное лицо, он плохо спит, у него нет времени ухаживать за кожей лица, или даже возникают эндокринные нарушения и другие явления, что приводит к тусклому цвету лица и углублению первоначальной пигментации.
3.Взаимосвязь между возрастом и пигментацией
Помимо врожденной пигментации, большинство пигментных пятен появляются в определенном возрасте и ухудшаются с возрастом. Врожденные пятна цвета кофе с молоком, веснушки и невус Ота появляются в более раннем возрасте, а мелазма, приобретенный невус Ота и пигментные пятна появляются в более позднем возрасте, и часто требуются годы постепенного накопления, прежде чем они станут очевидными и повлияют на внешность. Поэтому при сборе анамнеза можно провести дифференциальный диагноз. Важно отметить, что жалобы многих пациентов не очень надежны, поскольку они часто не замечают обесцвечивания на ранних стадиях, поэтому, когда пациенты жалуются на обесцвечивание, появившееся внезапно недавно или даже за одну ночь, мы должны проанализировать это особым образом.
4.Взаимосвязь между текстурой кожи и пигментацией
Текстура кожи относится к характеру кожи, которая более тесно связана с пигментацией, чем с другими заболеваниями. Некоторые типы кожи более склонны к пигментации, но тип кожи, склонный к пигментации, не означает, что вся пигментация склонна к росту, только то, что определенный тип пигментации склонен к появлению. Большинство людей с веснушками имеют светлую, сухую кожу и не склонны к появлению веснушчатых родинок. Возрастные пятна, хотя они также растут на светлой, сухой коже, чаще встречаются у людей с редеющими волосами. Напротив, мелазма обычно наблюдается у людей со светлой кожей и густыми волосами, которые также склонны иметь невусы, похожие на веснушки. Пациенты с невусом Ота, как правило, имеют жирную и темную кожу.
5. темные круги под глазами
Темные круги под глазами темнее, чем обычно, что создает впечатление недостаточного отдыха или «пожилого» возраста. С медицинской точки зрения, существует несколько причин появления темных кругов под глазами.
(1) Пигментация или обесцвечивание кожи нижнего века. (1) Пигментация или обесцвечивание кожи вокруг глаз. Поскольку кожа вокруг глаз очень тонкая и часто подвергается воздействию различных косметических средств, она склонна к воспалению, что со временем может привести к образованию гиперпигментации или обесцвечиванию.
(2) Утолщенные вены или венозный застой под кожей. Напряжение может привести к нарушению кровотока, и темная венозная кровь скапливается в глазницах, образуя темные круги на коже, причем люди со светлой и тонкой кожей более склонны к этому явлению.
(3) Оттенки мешков под глазами. особенно тем, у кого более серьезные мешки под глазами, где под действием света под ними образуется тень.
(4) Мелкие морщинки на нижних веках. У женщин среднего возраста в этой области обычно много мелких морщинок, и на свету морщинки поглощают больше света, чем гладкие участки, создавая более темный вид.