На 10-м Всемирном конгрессе по боли, организованном Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), эксперты пришли к единому мнению, что хроническая боль — это болезнь. Значит, и лечение этого заболевания должно быть комплексным и системным, а не только устранение болевых симптомов. Мы называем хронической болью ту категорию боли, которая сохраняется за пределами ожидаемого курса выздоровления. Одни считают, что она длится как минимум более 30 дней, другие — более 12 месяцев, но подавляющее большинство ученых относят к хронической боль, длящуюся более 3 месяцев. Клинический процесс при ней не только более длительный, чем при острой боли, но, что еще более важно, ее клинические проявления более сложны и разнообразны, и применение общих или отдельных методов лечения или лекарственных препаратов не позволяет добиться удовлетворительного облегчения или полного контроля боли. При этом из-за длительной боли у пациентов происходят психические и эмоциональные изменения, одновременно снижаются их жизненные и социальные возможности. Гэ Сяодун, отделение боли, больница Чаоян, Пекин Хроническая боль в основном включает: ① длительную травматическую боль, например при растяжении мышц поясницы. ② многочисленные невропатические боли, такие как невралгия тройничного нерва, болевая диабетическая невропатия. ③ Длительные висцеральные боли, например, при эндометриозе. Онкологические боли. Другие виды боли, например фантомная боль конечностей. Эти виды боли имеют более сложные патологические процессы и механизмы формирования, затрагивающие множество тканей или органов организма. Как же врач-терапевт может определить, есть ли у пациента с хронической болью депрессия или он уже находится в депрессивном состоянии? Существует несколько шкал для оценки депрессивных состояний, таких как Hamilton Depression Inventory, Beck Depression Inventory и т.д., а более часто используемым тестом является шкала самодепрессии (SDS). Тест состоит из 20 вопросов, на каждый из которых дается 4 варианта ответов и фиксируются различные баллы: 1. Я чувствую себя угрюмым и подавленным. 2. Я чувствую себя хуже всего утром в течение дня. 3, Я разрыдался или мне хочется плакать. 4. Я плохо сплю по ночам. 5. Я ем меньше, чем обычно. 6. Я не чувствую себя счастливым, когда нахожусь в тесном контакте с противоположным полом, в отличие от прошлого. 7. Я обнаружил, что теряю вес. 8. Я страдаю от запоров. Мое сердце бьется быстрее, чем обычно. 10.Я чувствую усталость без причины. 11.Мои мысли часто бывают неясными. 12.Мне трудно делать то, что я часто делаю. 13.Я чувствую себя беспокойно и спокойно. 14.У меня нет надежды на будущее. 15.Я сержусь и возбуждаюсь легче, чем обычно. 16.Мне трудно принять решение. 17.Я чувствую, что я бесполезный человек и никому не нужен. 18.Мне не доставляет удовольствия моя жизнь. 19.Я думаю, что другим будет лучше жить, если я умру. 20.Те вещи, которые обычно меня интересуют, сейчас меня не интересуют. A: редко; B: да, да; C: большую часть времени; D: подавляющее большинство времени 1 3 4 7 8 9 10 13 15 19 Вопросы A: 1 балл B: 2 балла C: 3 балла D: 4 балла 2 5 6 11 12 14 16 17 18 20 Вопросы A: 4 балла B: 3 балла C: 2 балла D: 1 балл Умножьте сумму баллов по 20 вопросам на 1,25, чтобы получить оценку депрессии, при этом нормальной считается оценка 50 или менее; 51 ～ Оценка 50 и менее баллов считается нормальной; от 51 до 59 баллов — легкой депрессией; от 60 до 69 баллов — умеренной депрессией; 70 и более баллов — тяжелой депрессией. Этот метод позволяет количественно определить степень депрессии, но в большинстве случаев это нелегко сделать в клинике, поэтому необходимо уловить некоторые особенности симптомов депрессии, которые сводятся к следующему: ① пониженное настроение; ② отсутствие интереса к чему-либо; ③ бездеятельность; ④ негативизм и пессимизм, и даже мысли о самоубийстве; ⑤ потеря аппетита, снижение веса; ⑥ нарушения сна, проявляющиеся в основном ранним пробуждением; ⑦ вышеописанная ситуация имеет дневной и ночной вес, утром или утром — на самом низком уровне, днем или вечером — на самом низком уровне. Утром он находится на самой низкой отметке, а днем или вечером постепенно улучшается. После появления вышеперечисленных проявлений приходится думать, что имела место депрессия или депрессивное состояние. Ведь то, что мы часто называем неврастенией, можно считать и депрессией. В результате длительных хронических болей у пациентов возникают перечисленные выше состояния. Причем эти симптомы в основном совпадают с физическими или психическими симптомами депрессии, и они взаимосвязаны по трем основным направлениям: депрессия сама по себе может вызывать боль; (2) депрессия и хроническая боль могут возникать одновременно; (3) депрессия может быть результатом длительного преодоления хронической боли. В определенной степени хроническая боль и депрессия частично имеют один и тот же «нейробиологический путь». Кратковременная боль, или острая боль, стимулирует симпатическую нервную систему, вызывая ее возбуждение и увеличение синаптического выброса катехоламинов и 5-гидрокситриптаминов, таких как норадреналин, что проявляется в увеличении частоты сердечных сокращений, отведении стимулированной конечности и сужении сосудов соответствующих тканей в попытке минимизировать ущерб от стимуляции, и может рассматриваться как защитная реакция организма. Однако у пациентов с хронической длительной болью большая часть катехоламинов и 5-гидрокситриптаминов в синапсах нервных клеток истощена или находится в недостаточном количестве, что приводит к депрессии, отсутствию настроения, отсутствию интереса к занятиям, нежеланию заниматься деятельностью и другим негативным проявлениям. Это лишь некоторые из признанных факторов, которые могут вызывать депрессию, но есть и другие, не признанные, например, генетика. Некоторые люди, страдающие депрессией, имеют генетическую предрасположенность, и вероятность развития депрессии у них значительно выше, чем у обычных людей, даже если у них было спокойное детство и взрослая жизнь. Хотя генетические корреляции наблюдаются, найти соответствующие гены довольно сложно. Это объясняется тем, что депрессия контролируется множеством генов. Немалую роль играют и негенетические факторы: установлено, что риск развития депрессии значительно повышается у пациентов после острых инфарктов и инсультов, а также у онкологических больных. Кроме того, риск развития депрессии повышает перенесенное в детстве жестокое обращение, что было продемонстрировано в экспериментах на животных — крысах и обезьянах. Лечение депрессии должно проводиться специалистом-психиатром, и для достижения хорошего результата оно должно охватывать все стороны жизни пациента. Пациенты могут использовать самотерапию, а специалисты — традиционные методы лечения, такие как электросудорожная терапия, заместительная терапия, экспериментальная терапия, рефлексотерапия, гормональные добавки, лечебная физкультура и т.д. Однако чаще всего используется фармакологическое лечение. Однако чаще всего используются фармакологические методы лечения. Для того чтобы повысить эффективность лечения хронической боли, врачи-терапевты должны обладать знаниями или опытом лечения депрессии, поскольку хроническая боль также затрагивает многие аспекты состояния пациента, помимо применения анальгетических препаратов, но и сочетания различных вспомогательных средств, в том числе антидепрессантов, очень важно, чтобы одним из вспомогательных средств были антидепрессанты. Антидепрессанты являются одним из основных классов психотропных препаратов. По времени применения эти препараты делятся на первое и второе поколения: 1. Первое поколение классических антидепрессантов: ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI), трициклические антидепрессанты (TCA) и тетрациклические антидепрессанты. К ингибиторам моноаминоксидазы относятся изониазид, фенелзин, изокарбазид, антифенциклидин и др. Они подавляют активность фермента моноаминоксидазы и снижают инактивацию моноаминовых (дофаминовых и 5-гидрокситриптамовых) трансмиттеров, тем самым увеличивая количество монопрессорных трансмиттеров в синаптическом узле и оказывая антидепрессивное действие. К трициклическим антидепрессантам в основном относятся амитриптилин, нортриптилин, доксорубицин, прометазин, дизопирамид и др. Их фармакологическое действие заключается в подавлении обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина, повышении содержания 5-гидрокситриптамина и норадреналина в центре и в терапевтической роли при депрессии. Тетрациклические антидепрессанты — это в основном мапротилин, миансерин и т.д. Принцип их действия соответствует трициклическим антидепрессантам. 2, второе поколение новых антидепрессантов: в основном селективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI), к которым относятся пароксетин, флуоксетин, сертралин, циталопрам и др. ② Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗС), например, ребоксетин. (iii) Селективные ингибиторы обратного захвата (SNRI) 5-гидрокситриптамина и норэпинефрина, включая дулоксетин, венлафаксин и милнаципран. ④ Норадренергические и 5-гидрокситриптаминовые антидепрессанты (NaSSA), например миртазапин. ⑤ Ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (NDRI), например бупропион. Большинство из перечисленных препаратов для достижения ровной и эффективной концентрации требуется от 1 до 2 недель, а некоторые — дольше, даже до 4 недель. Поэтому важно заранее объяснить пациенту, что соблюдение режима приема препарата является важным аспектом обеспечения эффективности. В то же время необходимо объяснить пациенту возможные негативные эффекты препарата, такие как блокирование ацетилхолиновых рецепторов — сухость во рту, нечеткость зрения, синусовая тахикардия, запор, задержка мочи, обострение глаукомы, нарушение памяти и т.д.; блокирование адренергических рецепторов — усиление антигипертензивного эффекта перпразозина, постуральная гипотензия, головокружение, рефлекторная тахикардия; блокирование гистаминовых рецепторов — усиление эффектов центральных ингибиторов, таких как седативный эффект и др. ингибиторных эффектов, таких как седативный эффект, сонливость, увеличение массы тела, снижение артериального давления; блокада дофаминовых рецепторов может сопровождаться экстравертебральными симптомами, эндокринными изменениями. При выраженных негативных эффектах целесообразно снизить дозу, прекратить прием препарата или заменить его другими лекарственными средствами. Одновременное сочетание более двух антидепрессантов, как правило, не рекомендуется. Следует подчеркнуть, что при использовании антидепрессантов в качестве вспомогательных средств при лечении хронической боли доза препарата, при которой достигается эффективный терапевтический эффект, значительно меньше дозы, используемой при лечении депрессии. Поэтому негативные эффекты, вызываемые самим препаратом, относительно невелики. В целом для пациентов с хронической болью при первых признаках депрессии можно применять антидепрессанты, согласно клинической статистике лечения депрессии, чем раньше, тем лучше, и тем меньше вероятность рецидива, тем короче сроки лечения. Обязательно начинайте с небольшой дозы. Большинство антидепрессантов достигают стабильной концентрации в крови более чем за неделю, поэтому обязательно придерживайтесь непрерывного применения в течение недели, если нет серьезных негативных реакций. Лечение хронической боли — это сложный системный проект, в котором участвует сам пациент и все аспекты, связанные с ним. Антидепрессанты — лишь один из вспомогательных анальгетических препаратов, и нам, врачам-болельщикам, необходимо изучать, обобщать и накапливать их, чтобы правильно и своевременно использовать и в полной мере проявлять их вспомогательное анальгетическое действие. Чтобы это хроническое заболевание хорошо поддавалось лечению и контролю на благо большинства пациентов. Ссылки опущены