Диагноз «необъяснимое бесплодие» ставится бесплодной паре, когда все показатели анализов в норме, а причина бесплодия не выяснена. У таких, казалось бы, нормальных пар причины бесплодия могут быть многочисленными. Некоторые из этих пар действительно нормальны, и бесплодие является случайной задержкой, в основном связанной с возрастом, в то время как другие кажутся «нормальными», но имеют истинный субклинический фактор бесплодия, который может быть первопричиной, которую в настоящее время невозможно обнаружить и проверить обычными средствами. Пары с необъяснимым бесплодием должны лечиться клинически в соответствии с определенными процедурами или с помощью передовых вспомогательных репродуктивных технологий. Однако вероятность спонтанной беременности, не связанной с лечением, у этих пациенток все еще существует.
Частота успешных беременностей у людей, понимаемая в контексте нормальной фертильности человека (Fecundity), составляет лишь 1 из 5 — 1 из 6 циклов полового акта. около 14% пар, имеющих нормальный половой акт, не беременеют в течение одного года, но около 9% пар беременеют спонтанно на втором году.
1. Определение и этапы диагностики
1.1 Определение Существуют некоторые разногласия по поводу определения необъяснимого бесплодия. Основным предметом спора являются диагностические критерии, которые должны быть установлены, прежде чем можно будет сделать вывод о «необъяснимости». Диагноз бесплодия ставится на основании комплексного набора анализов.
Основные критерии включают в себя тесты на овуляцию, тесты на функцию труб и тесты спермы, которые известны как три основных теста на бесплодие. Строго говоря, эти три основных теста не обязательно доказывают, возможна ли беременность или нет. Причина в том, что у нас еще нет адекватного теста для определения нормальной овуляции; у нас нет практического метода для отражения уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы; и гистеросальпингография
Гистеросальпингограмма отражает только проходимость маточных труб и не предсказывает внематочную беременность; лапароскопия может выявить эндометриоз и тазовые спайки, но не подтверждает функцию маточных труб; анализ спермы может определить производство спермы, но не функцию труб.
Даже результаты экстракорпорального оплодотворения не гарантируют постоянства от цикла к циклу.
1.2 Существует много споров о том, можно ли использовать антиспермальные антитела и анализ на хламидии в качестве диагностических критериев необъяснимого бесплодия. Некоторые врачи пытаются доказать, что именно они являются причиной бесплодия, основываясь на результатах некоторых проведенных ими анализов
Некоторые врачи пытаются доказать, что именно они являются причиной бесплодия, основываясь на результатах некоторых анализов, которые они проводят; другие настаивают на том, что результаты этих анализов должны быть достоверно доказаны в связи с нарушением фертильности. В заключение следует отметить, что диагностика бесплодия основывается на трех основных тестах: мониторинге овуляции, тубалографии и анализе спермы.
Диагностика бесплодия основывается на трех основных тестах: мониторинг овуляции, визуализация труб и анализ спермы. После установления точной причины бесплодия пациента диагноз «необъяснимое бесплодие» теряет свою силу.
2. протокол диагностики
Диагностические тесты на бесплодие обычно делятся на 3 основные категории.
2.1 Тесты, непосредственно связанные с исходом беременности, включают анализ спермы, гистеросальпингографию или лапароскопию для диагностики проходимости маточных труб и измерение прогестерона в середине лютеиновой фазы. Абсолютные диагнозы включают азооспермию, двустороннюю непроходимость труб и ановуляцию, которые являются окончательными диагнозами причины бесплодия и невозможности зачать ребенка без лечения.
2.2 Тесты, которые не имеют прямого отношения к исходу беременности, включают тест на проникновение яйца хомяка, посткоитальный тест, тест на проникновение цервикальной слизи, гистероскопию и анализ на антиспермальные антитела. Люди с аномальными результатами этих тестов часто могут забеременеть самостоятельно, без лечения.
2.3 Тесты, которые не связаны с исходом беременности: хронограмма эндометрия, варикоцеле, хламидиоз, тубоскопия. Было показано, что результаты этих тестов либо не связаны с исходом беременности, либо отсутствует информация о последующем наблюдении.
Мы подчеркиваем включение лапароскопической диагностики в качестве окончательного критерия для проверки бесплодия, но диагностическая значимость лапароскопии в последние годы несколько игнорируется. В настоящее время врачи часто лечат пациентов с необъяснимым бесплодием, легкими аномалиями сперматозоидов и проблемами шейки матки с нормальной гистеросальпингограммой непосредственно с помощью внутриматочной инсеминации (ВМИ) или экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Напротив, диагностическая лапароскопическая операция у этих пациенток привела к изменению запланированной схемы ВМС или ЭКО у 25% пациенток.
3. распространенность необъяснимого бесплодия
Трудно подсчитать истинную распространенность необъяснимого бесплодия в популяции. Однако можно рассчитать долю необъяснимого бесплодия, возникающего у бесплодных пар. По результатам обследования 14 141 бесплодной пары в 21 клинической исследовательской группе за рубежом с 1950 по 1991 год, у 2 425 (17,5%) пар было диагностировано необъяснимое бесплодие, а доля бесплодных пар с необъяснимым бесплодием в каждой клинической группе колебалась от 0% до 26%, что объясняется составом пациентов в каждой клинической группе и различными диагностическими критериями, используемыми отдельными врачами и больницами. Это связано с различным составом пациентов в каждой клинической группе и диагностическими критериями, используемыми отдельными практикующими врачами и больницами.
Возраст женщины-партнера был единственным значимым предиктором по сравнению с другими причинами бесплодия. Годы бесплодия, возраст партнера мужчины, материнский анамнез, частота половых актов и социально-экономический статус не коррелировали.
Несколько более высокая распространенность необъяснимого бесплодия у работающих женщин может быть связана с фактором возраста женщины.
4. возможные причины необъяснимого бесплодия
Пока невозможно доказать, связано ли снижение фертильности с возрастом женщины с нарушением развития яйцеклетки, оплодотворения или процесса имплантации. Предполагается, что возрастные факторы могут быть вовлечены во многие аспекты зачатия. Кроме того
Кроме того, дефекты репродуктивной системы также могут быть причиной необъяснимого бесплодия. Примеры включают дефекты развития гамет, оплодотворения и имплантации. Эти дефекты могут быть серьезными, но современный уровень медицинской диагностики не позволяет использовать их в качестве рутинных клинических тестов.
Несмотря на стремительное развитие в области репродуктивной медицины в последние годы, наши средства выявления бесплодия все еще настолько нечувствительны. При мужском бесплодии доступные нам комплексные тесты все еще не дают представления об оплодотворяющей способности спермы. Анализ спермы описывает количество и долю нормальных морфологических и подвижных сперматозоидов, но нормальный результат анализа спермы не обязательно отражает оплодотворяющую способность сперматозоидов. Был разработан тест на проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь, но связь между результатами этого теста и способностью к зачатию до сих пор не доказана. Также не существует теста, отражающего способность сперматозоидов проходить через интерстициальную часть маточной трубы. Существует также ряд тестов для оценки акросомной реакции спермы и способности сперматозоидов связываться с zona pellucida и проникать в нее, но ни один из результатов не является надежным и практичным. Даже ЭКО не является идеальным испытанием. В результате многие потенциальные «подводные камни» во всех аспектах процесса зачатия как у мужчин, так и у женщин далеко не всегда достаточно чувствительны, даже при наличии самых полных тестов.
Было высказано предположение, что варикоцеле является причиной субклинического мужского бесплодия, однако анализ обширной статистики литературы позволяет предположить, что связь между варикоцеле и мужским бесплодием неопределенна, и что хирургическое вмешательство не имеет очевидного значения в лечении бесплодия. Литература также предполагает, что окисление реактивных кислородных систем (ROS) в сперме может влиять на разжижение спермы и интеграцию ядерной ДНК сперматозоидов, ускоряя процесс апоптоза сперматозоидов и вызывая мужское бесплодие, но это пока не доступно в качестве обычного клинического теста.
Другие предполагаемые причины необъяснимого бесплодия могут включать следующие: (i) эффект слабой цервикальной секреции; (ii) плохая восприимчивость эндометрия к ранним эмбрионам; (iii) плохая перистальтическая функция фаллопиевых труб; (iv) дефекты яичников.
(iv) дефектный сбор яйцеклеток в пупочном конце маточной трубы; (v) синдром отсутствия лютеинизации; (vi) легкая гормональная гиперсекреция, например, лютеиновая недостаточность; (vii) нарушение оплодотворения спермы и яйцеклеток; (viii) легкий эндометриоз; (ix) иммунные факторы, например, антиспермальные антитела, антигиалиновые антитела или антиовариальные антитела; (x) аномальная функция перитонеальных макрофагов; и (x) нарушение антиоксидантной функции в перитонеальной жидкости.
5. естественный регресс необъяснимого бесплодия
Исследовательская информация о долгосрочном прогнозе естественного течения необъяснимого бесплодия отсутствует. Большинство имеющихся исследований представляют собой краткосрочные наблюдения. Длительные наблюдения могут оказаться благоприятным прогнозом. Для бесплодных пар окончательный
результатом должны быть живые роды, а не просто беременность. Поскольку статистика выявила относительно высокую частоту выкидышей после беременности в этой группе, при определении показателей для прогнозирования долгосрочных исходов следует использовать в качестве индикатора живорождение. Если пара бесплодна
<3 лет, вторичное бесплодие, и возраст женщины-партнера <30 лет, можно ожидать, что процент живорождения составит 60-70%.
6. лечение необъяснимого бесплодия
Молодым парам, которые были бесплодны в течение короткого периода времени, следует дать достаточно времени для ожидания, обычно не менее 2 лет. В это время следует уделить внимание другим проблемам со здоровьем, связанным с беременностью, например, бросить курить, сбросить лишний вес и улучшить имеющиеся вредные привычки. Три года бесплодия - это разумный срок для начала лечения. При составлении плана лечения важно учитывать индивидуальные особенности пациента, шансы на естественную беременность во время лечения, соотношение цены и эффективности вариантов лечения, а также побочные эффекты лечения. Поэтому мы должны постараться разработать максимально простой, понятный и эффективный план лечения, рассчитанный на разумные сроки. Мы обобщили этапы лечения необъяснимого бесплодия в "трехэтапный процесс": индукция овуляции, внутриматочная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов.
6.1 Индукция овуляции
Athaullah и др. обобщили результаты индукции овуляции с помощью кломифена и препаратов гонадотропина в 231 паре с необъяснимой беременностью и обнаружили, что хотя частота наступления беременности была ниже в группе пероральных препаратов, чем в группе инъекционных гонадотропинов, различия не были значительными с точки зрения частоты многоплодных родов, частоты живорождения, частоты выкидышей и гиперстимуляции яичников. Поэтому предполагается, что пероральные препараты, стимулирующие овуляцию, такие как кломифен, должны быть препаратами первого выбора для пациенток. Кломифен может увеличить рекрутирование фолликулов и способствовать созреванию яйцеклеток для коррекции необъяснимого бесплодия у пациентов с нарушениями овуляции. Многие исследования показали, что 4-6 циклов приема кломифена могут увеличить частоту наступления беременности в 2 раза. Кломифен прост, удобен в применении, имеет мало побочных эффектов и может использоваться в качестве первой линии лечения необъяснимого бесплодия. 3-4 цикла лечения - это курс лечения, но перед началом лечения важно проинформировать пациентку о многоплодной беременности, возможной продолжительности лечения и потенциальном риске развития рака яичников.
6.2 Индукция овуляции плюс внутриматочная инсеминация (КОС+ИУИ)
После того, как лечение кломифеном не дало результатов, индукция овуляции плюс внутриматочная инсеминация становятся методом выбора при необъяснимом бесплодии. Препараты для индукции овуляции могут включать гонадотропины. Частота наступления беременности на один цикл ожидаемого лечения у пар с необъяснимым бесплодием составляет 2-4% и 3,8% при проведении ВМИ без терапии индукции овуляции. При сравнении частоты зачатий в группе, получавшей в первом цикле лечение методом ИУИ, и в группе с однократным половым актом с контролем времени наблюдалась незначительная разница - 6 беременностей в 145 циклах по сравнению с 3 беременностями в 123 циклах с половым актом с контролем времени. Поэтому само по себе ВМИ не улучшает показатели беременности и должно использоваться в сочетании с программой индукции овуляции. Многочисленные источники показали, что КОС плюс ВМС могут повысить частоту наступления беременности в 5 раз по сравнению только с ВМС, примерно до 18%, а суммарная частота наступления беременности в течение 3 циклов может достигать около 35%. Это более высокий показатель беременности, чем при использовании только ВМС или только овуляции. Основными осложнениями этого лечения являются гиперстимуляция яичников и многоплодная беременность.
Количество доминантных фолликулов, необходимых для овуляции при проведении ВМИ, не поддается определению, и оптимальным считается 1-2 фолликула.
6.3 Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ)
Если лечение КОС+ИУИ было безуспешным в течение более 3 циклов, это означает, что результат лечения больше не является перспективным. Aboulghar и др. предполагают, что суммарная частота наступления беременности при более чем 3 циклах КОС+ИУИ снижается до менее чем 10%, а Stone и др. сообщают о частоте наступления беременности менее 4% при более чем 5 циклах. Поэтому после того, как пациентка прошла 3, максимум 4 цикла КОС плюс ВМИ, следует использовать план лечения с экстракорпоральным оплодотворением.
. Абульгар сообщил, что у пациентов с необъяснимым бесплодием, которые потерпели неудачу в лечении COS плюс IUI и перешли на него, частота наступления беременности в одном цикле при ЭКО составила около 40-50%. Кроме того, ЭКО позволяет определить этиологию необъяснимого бесплодия, чтобы выяснить, возникает ли проблема бесплодия в цепи оплодотворения. Было установлено, что примерно у 15-30% пациентов с необъяснимым бесплодием оплодотворение в циклах ЭКО может отсутствовать или быть низким, а риск неудачи оплодотворения в парах с первичным необъяснимым бесплодием при использовании ЭКО может составлять 11-22%. У таких пациентов переход на интрацитоплазматическую инъекцию одного сперматозоида (ИКСИ) в последующих циклах может привести к более высокой частоте наступления беременности. Хотя мы не можем использовать это как показание для ИКСИ, это может быть важной частью информированного консультирования пациента.
7. Эффективность лечения
С парой пациентов должно быть проведено полное обсуждение вопроса о том, следует ли лечить необъяснимое бесплодие. В случаях необъяснимого бесплодия неизвестной этиологии нет вполне определенного обоснования для какого-либо лечения. Из-за отсутствия в клинической практике действительно рандомизированных контролируемых исследований нет возможности оценить эффективность лечения. Спонтанная беременность также может наступить в любой момент во время проведения исследований и лечения. Хотя существует множество сообщений о лечении необъяснимого бесплодия, в основном они являются
являются подгрупповыми или ретроспективными исследованиями, лечение также является выборочным, а не рандомизированным, и зависит от ряда субъективных факторов, поэтому выводы не имеют общей и строгой статистической значимости.