1. Почему красная волчанка повреждает почки?
SLE — это сложное аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием множества аутоантител. В развитии нефрита участвуют три механизма: первый — сочетание антител с гломерулярными антигенами для возникновения иммунного ответа, например, аутоантитела к различным компонентам почки, таким как ацетил гепарин сульфат, фосфолипиды, IV коллаген, тилакоид и антигены эндотелиальных клеток; второй — имплантация циркулирующих антигенов в гломерулу, которые затем соединяются с аутоантигенами для запуска иммунного ответа; и третий — отложение циркулирующих иммунных комплексов в гломеруле для запуска иммунного ответа. Третий — отложение циркулирующих иммунных комплексов в гломерулах, инициирующее иммунный ответ.
После запуска иммунного ответа активируется система комплемента, вызывая ряд реакций иммунного повреждения, таких как повышение проницаемости капилляров и инфильтрация воспалительных клеток, таких как нейтрофильные моноциты, которые выделяют большое количество литических ферментов или протеаз, большое количество воспалительных факторов, таких как IL-2, IL-6, TGF-α, TNF-β и других продуктов активации комплемента, что приводит к повреждению ткани почек.
2. У всех ли пациентов с волчанкой развивается нефрит?
Почти у всех больных СКВ имеются гистологические, иммунопатологические или ультраструктурные изменения повреждения почечной ткани, только в разной степени. Проще говоря, у всех есть нефрит. Те, у кого повреждения незначительны, могут не иметь клинических отклонений или отклонений в анализе мочи, но иметь нарушенную гистологию.
3. Какие анализы необходимы для подтверждения диагноза нефрита и можно ли диагностировать наличие белка в моче?
Пациенты с СКВ должны регулярно проверять мочу. Если наблюдается постоянная протеинурия или гематурия, можно заподозрить волчаночный нефрит. Пациенты с волчаночным нефритом имеют широкий спектр клинических проявлений с различной степенью тяжести. На ранних стадиях у пациентов может наблюдаться простая гематурия или простая протеинурия, и если это состояние сохраняется, можно заподозрить нефрит. Иногда важно отметить, что протеинурия или гематурия могут иметь ложноположительные результаты, такие как загрязнение мочи или инфекция мочевыводящих путей, и эти состояния могут быть исключены до постановки диагноза нефрита.
4. Обязательно ли пациентам делать биопсию почек?
Роль биопсии почки заключается в уточнении патологического типа нефрита, чтобы направить лечение и определить прогноз. При легком волчаночном нефрите (24-часовая протеинурия менее 0,5-1 г), у тех, кто находится в быстрой ремиссии после обычного лечения, биопсию почек можно не проводить, но при значительной протеинурии и гематурии, нарушении функции почек и плохом лечении лучше провести биопсию почек, если позволяют условия (нормальная функция коагуляции и т.д.).
5. Каковы типы волчаночного нефрита? Есть ли различия в лекарствах, используемых для каждого типа?
В настоящее время типы волчаночного нефрита классифицируются в основном по типу патологии (см. ниже). Лекарства, используемые для каждого типа, должны соответствовать фактическому состоянию пациента. В целом, пациенты I типа и некоторые пациенты II типа не требуют специальных мер лечения волчаночного нефрита и получают только иммунодепрессанты или глюкокортикоиды в соответствии с принципами системного лечения SLE, но для тех, у кого есть значительные отклонения в анализах мочи, им необходимо назначить схему лечения волчаночного нефрита.
Тип I: волчаночный нефрит в микроскопической зоне брыжейки Гломерулы нормальные при световой микроскопии, но отложения иммунных комплексов видны в зоне брыжейки при иммунофлюоресценции.
Тип II: Тилакоидный пролиферативный волчаночный нефрит При световой микроскопии видна лишь различная степень гиперплазии тилакоидных клеток или увеличение стромы тилакоидов, сопровождающееся отложениями иммунных комплексов в области тилакоидов. Очень маленькие, изолированные отложения иммунных комплексов на эпителиальной стороне или субэндотелии могут присутствовать в дополнение к отложениям в области тилакоидов при электронной микроскопии или иммунофлуоресценции.
Тип III: очаговый волчаночный нефрит Поражение 50% гломерул (очаговое). Поражения могут выглядеть как активные III класса (А) или неактивные III класса (С), сегментарные (S) или сферические (G), интра- или экстракапиллярные пролиферации, обычно с локальными отложениями иммунных комплексов под сегментарным эндотелием. Она может сопровождаться или не сопровождаться изменениями в тегментальной области.
Тип IV: диффузный волчаночный гломерулонефрит Поражение затрагивает 50% гломерул. Поражения могут выглядеть как активные IV-S класса (A) или неактивные IV-S класса (C), сегментарные (S) или сферические (G), внутри- или внекапиллярные пролиферации, обычно с локализованными отложениями иммунных комплексов под диффузным эндотелием. Они могут быть связаны или не связаны с изменениями в области тилакоидов. Гломерулярные поражения классифицируются как сегментарные (S) — это означает, что поражение не превышает 50% одной гломерулы; и глобулярные — это означает, что поражение превышает 50% одной гломерулы.
Тип V: мембранозный волчаночный нефрит При световой микроскопии, иммунофлюоресценции или электронной микроскопии обнаруживаются диффузные или сегментарные субэпителиальные отложения иммунных комплексов с изменениями в зоне тилакоидов или без них. Волчанка V типа часто может сосуществовать с волчанкой III или IV типа, когда необходимо поставить оба диагноза.
Тип VI: склерозирующий волчаночный нефрит Склероз возникает в 90% гломерул. Активные поражения отсутствуют.
6. Насколько вероятно, что волчаночный нефрит перейдет в уремию?
На прогноз волчаночного нефрита влияют многие факторы. В целом, пациенты с типами I и II, если они не подвергаются патологической трансформации, обычно имеют лучший прогноз. Тип III с пролиферативными поражениями, затрагивающими лишь несколько гломерул, имеет 5-летнюю частоту развития почечной недостаточности в конечной стадии менее 5%; тип III с гломерулярными некротическими поражениями или формированием полумесяца имеет прогноз, аналогичный IV(A). Большинство считает, что волчаночный нефрит IV типа имеет худший прогноз.
Тип V характеризуется медленным снижением функции почек, с 5-летним и 10-летним показателями жизнеспособности почек 96,1% и 92,7%, соответственно. Важно, однако, что прогноз также должен учитывать факторы лечения, соблюдается ли режим лечения или выбирается наиболее подходящая схема лечения. В настоящее время 5-летняя почечная выживаемость пациентов с IV типом заболевания увеличилась до 82%.