Пептические язвы являются одной из наиболее распространенных причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ВЖК) и часто являются самой распространенной причиной госпитализаций с неварикозными кровотечениями. Автор недавно прочитал Руководство Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) по ведению пациентов с кровоточащими язвами и был впечатлен эндоскопическим лечением в 13-19 пунктах этого руководства, которое я перевел для ознакомления врачей.
Каким пациентам необходимо эндоскопическое лечение?
1. больные со струйным кровотечением, активным кровотечением и видимыми открытыми кровеносными сосудами должны пройти эндоскопическое лечение (настоятельная рекомендация Высокое качество доказательств) (Рисунок 1)
2. пациенты с прилипшими тромбами, которые не могут быть удалены агрессивным орошением, могут быть рассмотрены для эндоскопического лечения. Пациенты с потенциально высоким риском кровотечения (например, пожилые люди, сопутствующие заболевания, стационарные больные с сопутствующими кровотечениями) получают пользу (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).
3. пациентам с чистым основанием язвы или черным основанием не нужно проводить эндоскопическое лечение (настоятельно рекомендуется, доказательства высокого качества).
Резюме доказательств
Результаты мета-анализа язвенных больных с активным кровотечением (струйным и активным сочащимся) показали, что вероятность дальнейшего кровотечения значительно снижалась при эндоскопическом лечении по сравнению с отсутствием эндоскопического лечения (RR = 0,29,0,29 — 0,43), а NNT (количество случаев, необходимых для получения одного более эффективного лечения) составляло всего 2. Количество случаев, требующих срочного вмешательства и операции, также значительно снизилось. Мета-анализ пациентов с язвой с видимыми открытыми сосудами также показал, что эндоскопическое лечение не только значительно снижает вероятность дальнейшего кровотечения (RR = 0,49, 0,40 C 0,59; NNT = 5), но и уменьшает необходимость экстренного вмешательства и операции.
Хотя реактивное кровотечение и кровотечение были объединены в рандомизированном исследовании и мета-анализе, описанном выше, вероятность дальнейшего кровотечения была ниже у пациентов с кровотечением. Тем не менее, тот факт, что у 39% пациентов с сочащимся кровотечением после консервативного лечения кровотечение все равно возобновляется, служит весомым аргументом в пользу эндоскопического лечения. У пациентов с признаками высокого риска кровоизлияния результаты эндоскопического лечения лучше. В рандомизированном когортном исследовании с использованием высоких доз ИПП против плацебо частота повторных кровотечений через 72 ч после эндоскопического лечения была ниже в группе сочащихся (4,9%), чем в группе оттока (22,5%), группе сгустков (17,7%) и группе оголенного сосуда (11,3%).
Рандомизированный мета-анализ показал, что пациентки со спайками не получают значительной пользы от эндоскопического лечения (ОР = 0,31, 0,06C1,77). В этом мета-анализе наблюдалась значительная вариабельность исследований. В двух американских исследованиях сообщалось о значительном преимуществе эндоскопического лечения гемостаза: частота повторных кровотечений составила 3 против 35% в смешанной выборке по сравнению с медикаментозным лечением. В других исследованиях из Европы и Азии не упоминалось о преимуществе эндоскопического лечения.
Одно из этих исследований придерживалось рекомендованного в настоящее время лечения (агрессивное эндоскопическое орошение, эндоскопическое лечение с последующим приемом высокой дозы ИПП после первой дозы внутривенной инфузии) и не обнаружило повторного кровотечения в контрольной группе из 24 пациентов со спайками тромбов, которых лечили только медикаментозно. Причины кажущейся противоречивости результатов вышеуказанных исследований нам не ясны и могут быть объяснены разной тяжестью сопутствующих заболеваний (исследование в США проводилось в основном в третичных реферальных центрах), разной этиологией язвенной болезни (язвы, вызванные H. pylori, очень распространены, за исключением США) и разной эффективностью лечения ИПП (выше у азиатских H. pylori положительных пациентов).
Пациенты с чистым основанием язвы или черным основанием редко ребеллируют (45), поэтому эндоскопическое лечение не принесет пользы.
Что нужно сделать для эндоскопического лечения?
1. Терапия инъекциями эпинефрина не должна применяться самостоятельно. Если он используется, его следует применять в сочетании со второй гемостатической терапией (настоятельно рекомендуется, доказательства высокого качества).
2. для остановки кровотечения рекомендуется термокоагуляционная терапия с помощью биполярной электрокоагуляции или термозонда или введение склерозирующего вещества (например, безводного этанола). Эти методы гемостаза могут уменьшить дальнейшее кровотечение, необходимость хирургического вмешательства и снизить смертность (настоятельно рекомендуется, доказательства высокого качества).
3. для остановки кровотечения рекомендуется использовать титановые клипсы, так как они снижают вероятность дальнейшего кровотечения и хирургического вмешательства. Однако применение только титановых клипс показало различные результаты по сравнению с другими методами лечения, для которых не хватает хороших исследований (условная рекомендация, низкое качество доказательств).
4. у некоторых пациентов с активными кровоточащими язвами термокоагуляция или введение эпинефрина с другими гемостатическими методами иногда могут обеспечить лучший первоначальный гемостаз, чем титановые клипсы и склеротерапия (условная рекомендация, доказательства низкого или умеренного качества).
Резюме доказательств
Первоначальной точкой прекращения исследования в исследовании UGIB было предотвращение дальнейшего активного кровотечения у пациентов и предотвращение повторного кровотечения у пациентов с первоначальным гемостазом и у пациентов без симптомов активного кровотечения. Эндоскопическое гемостатическое лечение показало хорошую эффективность в рандомизированных исследованиях при использовании термической коагуляции (биполярная электрокоагуляция, термозондовая коагуляция, монополярная электрокоагуляция, аргоновая ионная коагуляция, лазер), инъекционного лечения (эпинефрин, склерозирующие агенты, такие как безводный этанол, этоксистерол и этаноламин), тромбина или фибринового клея (тромбин плюс фибриноген) и титановых клипс.
Рандомизированное исследование показало, что эндоскопическое введение эпинефрина эффективно у пациентов с активным кровотечением и позволяет достичь начального гемостаза, но существенной разницы по сравнению с другими эндоскопическими методами гемостаза не было. Мета-анализ лечения с использованием только инъекции эпинефрина и других гемостатических методов (биполярная электрокоагуляция, титановые клипсы и фибриновый клей использовались в качестве контроля для трех других методов) и хирургического лечения показал, что только инъекция эпинефрина менее эффективна для предотвращения дальнейшего кровотечения (ОР = 1,72, 1,08C2,78; NNT = 9).
Кроме того, эпинефрин плюс другой эндоскопический метод лечения (например, биполярная электрокоагуляция, склеротерапия и титановые клипсы) был значительно эффективнее, чем только эпинефрин (RR = 0,34, 0,23C0,50; NNT = 5), и был эффективен для снижения дальнейшего кровотечения и риска хирургического вмешательства. Однако, если повторная эндоскопия проводилась для повторного лечения поражений высокого риска, не было выявлено значительного превосходства комбинированного эндоскопического лечения по сравнению с лечением только эпинефрином.
Мета-анализ 15 рандомизированных исследований показал, что применение биполярной электрокоагуляции с термозондовой коагуляцией значительно достигает начального гемостаза и снижает вероятность дальнейшего кровотечения (ОР = 0,44, 0,36 C 0,54; NNT = 4), хирургический риск и смертность (ОР = 0,58, 0,34C0,98; NNT = 33), чем без эндоскопического лечения. Не было обнаружено существенных различий между двумя видами термокоагуляционной обработки. В некоторых исследованиях использовался термин «мультиполярная электрокоагуляция». Как мультиполярные, так и биполярные термические зонды способны останавливать кровотечение с помощью биполярной электрокаутерии, а разница в названии между двумя зондами заключается лишь в различии в структуре наконечника термического зонда. Поэтому в большинстве мета-анализов объединены мультиполярные и биполярные тепловые зонды.
Два небольших исследования показали, что эндоскопическое введение эпинефрина в сочетании с биполярной электрокоагуляцией было более эффективным, чем только биполярная электрокоагуляция, а монополярная электрокоагуляция была менее эффективной по сравнению с другими исследованиями. Большая выборка высококачественных исследований показала, что лечение инъекционным тромбином в сочетании с термической коагуляцией не было более эффективным, чем только термическая коагуляция. Поэтому, хотя ограниченные данные свидетельствуют о том, что применение инъекций эпинефрина после термокоагуляции более эффективно, чем только термокоагуляция, нет достаточной информации, чтобы предположить, что так же, как не следует использовать только монополярную термокоагуляцию, не следует использовать и другие устройства для термокоагуляции.
Однако при появлении специфических признаков недавнего кровотечения (СРК) некоторые люди эмпирически вводят эпинефрин перед применением других эндоскопических методов лечения. Утверждается, что инъекции эпинефрина при активном кровотечении замедляют или даже останавливают кровотечение, тем самым улучшая эндоскопический обзор для следующего этапа лечения. Кроме того, раннее введение эпинефрина может уменьшить сильное кровотечение во время удаления сгустка крови, если это требуется для слипшихся сгустков, которые все еще не удалены агрессивной ирригацией.
Три рандомизированных мета-анализа исследований безводного этанола показали, что эндоскопическая склеротерапия также значительно снижает дальнейшее кровотечение (ОР = 0,56, 0,38C0,83; NNT = 5), хирургический риск и смертность по сравнению с контролем, не получавшим эндоскопического лечения. Поскольку склеротерапия может вызвать некроз тканей слизистой оболочки после инъекции, объем склерозирующего вещества должен строго контролироваться, а сама склеротерапия не является лучшим вариантом при активном кровотечении.
При сравнении пациентов с активным кровотечением, получавших склеротерапию безводным этанолом, с пациентами, не получавшими никакого лечения, в группе безводного этанола удалось достичь гемостаза в 46% случаев по сравнению с 8% в контрольной группе (64). У пациентов с активным кровотечением целесообразно делать инъекции эпинефрина перед применением склеротерапии, однако рандомизированных исследований, в которых контролируемо применялась бы только склеротерапия, не существует.
В сравнительном исследовании термокоагуляции по сравнению со склеротерапией не было обнаружено существенной разницы в дальнейшем кровотечении, хирургическом вмешательстве и смертности, несмотря на меньшую потребность в острых вмешательствах (хирургия, повторное эндоскопическое лечение, интервенционная радиология) и меньшую склонность к дальнейшему кровотечению после термокоагуляции (RR = 0,69, 0,47C1,01) (64).
Титановые клипсы, хотя и не сравнивались с контролем без эндоскопического лечения, снизили частоту дальнейшего кровотечения и хирургического вмешательства по сравнению с эндоскопическим введением эпинефрина и введением воды. При сравнении с другими стандартными методами лечения (термокоагуляция или склеротерапия, с эпинефрином или без него) титановые клипсы были менее эффективны в остановке кровотечения, чем термокоагуляция (термозонд), но не было существенной разницы для других результатов лечения, таких как дальнейшее кровотечение. Однако в этих исследованиях были различия, например, в одном исследовании титановый зажим оказался эффективным, а в двух других исследованиях было обнаружено, что лечение титановым зажимом плохо предотвращает дальнейшее кровотечение при сравнении с контрольным лечением.
Поэтому нам необходимо больше информации об использовании только титановых клипс в лечении острой УГИБ. Одна из причин этих различий связана с разными эндоскопистами, а другая — с разными типами титановых клипс. Чем новее титановая клипса, тем легче ее накладывать, а титановые клипсы бывают разных размеров, твердости, глубины зажима слизистой и времени удержания после зажима; но это не было хорошо прослежено в рандомизированных исследованиях. Теоретически, титановый зажим имеет дополнительное преимущество — он не вызывает повреждения тканей, в отличие от термической коагуляции и склеротерапии, и поэтому предпочтителен для антитромботического лечения и для пациентов, получающих повторное лечение по поводу повторного кровотечения.
Мы не рекомендуем использовать лазер, монополярную электрокоагуляцию, аргоновую коагуляцию, введение тромбина или фибринового клея в качестве первой линии лечения, хотя эти методы лечения показали определенную эффективность в рандомизированных исследованиях из-за отсутствия убедительных доказательств, возможности несколько более высоких рисков и побочных эффектов, простоты применения и/или цены (64).
Эндоскопические методы гемостаза Эндоскопический гемостаз обычно применяется в месте кровотечения, чтобы заставить его остановиться, блокируя или окклюзируя сосуды у основания язвы вблизи СРЗ, тем самым предотвращая повторное кровотечение. В двух исследованиях пациентов, получавших лечение по поводу адгезии сгустка крови, после удаления сгустка (например, биопсийными щипцами, манипуляционными щипцами, эндоскопическим наконечником) и применения термокоагуляционной терапии эпинефрин вводился эндоскопически в четыре угла язвы, а солевой раствор эпинефрина (1:10 000 или 1:20 000 в солевом растворе) обычно вводился по 0,5 C 2 мл на место кровотечения у основания язвы и в окружающую слизистую.
Хотя сообщалось о хороших результатах при использовании высоких доз одного только эпинефрина (например, 30C45 мл), пока еще нет исследований, предлагающих идеальную дозу эпинефрина, необходимую в сочетании с другими методами лечения. Мы рекомендуем постоянное эндоскопическое введение до тех пор, пока активное кровотечение не замедлится или не остановится, или не появятся признаки слизистого кровотечения, в основание язвы и четыре угла, непосредственно прилегающие к СРЗ.
Безводный этанол обычно вводится по 0,1С0,2 мл на участок, поскольку чрезмерные дозы могут привести к повреждению тканей, поэтому ограничьте дозировку до 1С2 мл. 5% этаноламин применяется по 0,5С1,0 мл на участок, а при язвенном кровотечении терапевтическая доза, о которой сообщалось в рандомизированных исследованиях, значительно варьируется от 0,5С14 мл.
Биполярную электрокоагуляцию следует проводить с концом внутренней линзы как можно ближе к кровоточащей язве, хорошо располагая самый большой зонд (3,2 мм) в самой большой области разреза или под углом, чтобы поддерживать определенное соотношение компрессии/максимального давления. Рекомендуемый режим электрокоагуляции ~ 15 Вт, 8C10 с. Многократные электрокоагуляции применяются у основания язвы и вокруг СРЗ до тех пор, пока кровотечение не остановится, сосуд не сплющится, а его основание не побелеет. Рекомендуемый тепловой зонд — равномерный режим 30 Дж. Титановую клипсу необходимо зажать над местом кровотечения, чтобы закрыть нижележащую артерию по обе стороны от SRH.