При глубоких грибковых инфекциях грибковые инфекции центральной нервной системы имеют три основные характеристики, а именно: самое серьезное заболевание, самая сложная диагностика и самое сложное лечение. Распространенными возбудителями являются Cryptococcus, Candida и Aspergillus, за которыми следуют некоторые эндемичные не условно-патогенные грибы, такие как Histoplasma, Bacillus dermatitidis, Coccidioides и др. Кроме того, иногда сообщалось о редких грибках, таких как Trichoderma, вызывающих инфекции центральной нервной системы. Клинические признаки криптококкового менингита наблюдаются в основном у взрослых и могут быть первичными или вторичными по отношению к легким, коже, слизистым оболочкам, костям, печени и другим тканям. Начало заболевания часто бывает коварным, с хроническим или подострым течением, а у некоторых пациентов наблюдается острое начало. По клиническим проявлениям пациентов с криптококковым менингитом, а также по рутинным и биохимическим изменениям в спинномозговой жидкости трудно отличить от туберкулезного менингита, вирусного менингита или атипичного церебрального, особенно на ранних стадиях в нескольких случаях, когда содержание сахара в ЦСЖ может быть нормальным, а белок слабо или умеренно повышен. Однако мазки ЦСЖ, окрашенные чернилами, часто выявляют неопластические криптококки, с положительной частотой от 80% до 85%, а культуральные и латекс-агглютинационные тесты также имеют высокую положительную частоту для их полисахаридных антигенов подоцитов. Кроме того, патологическая биопсия тканей и культура также могут помочь подтвердить диагноз. 2. Лечение криптококкового менингита Препараты, применяемые в настоящее время для лечения криптоцеребрального, включают амфотерицин В, флуцитозин, флуконазол, итраконазол и липидную формулу амфотерицина В. Аспергиллез головного мозга 1. Клиническая характеристика аспергиллеза головного мозга Большинство взрослых, и Aspergillus fumigatus является наиболее распространенным. Вторичный у иммунодефицитных пациентов, в основном вследствие распространения легочного аспергиллеза через кровь или прямого распространения инфекции аспергиллеза околоносовых пазух; встречается у иммунокомпетентных пациентов, в основном вследствие инфекции околоносовых пазух. Диагностика церебрального аспергиллеза очень трудна, процент положительных культур крови и спинномозговой жидкости низок, вовлечение желудочков или менингов иногда может быть положительной культурой спинномозговой жидкости, подтверждение диагноза зависит от гистопатологии и культуры образцов биопсии ткани мозга. При внутричерепной инфекции Aspergillus из синусов и сосцевидного отростка, пациенты часто имеют в анамнезе синусит, средний отит, мастоидит, и могут вызвать разрушение прилегающих частей кости основания черепа, при визуализации можно увидеть дуральный абсцесс и локальное дуральное усиление. Если аспергиллезная инфекция имеет легочное происхождение, то в основном это иммунокомпрометированные причины, и имеются соответствующие клинические симптомы и изменения визуализации в легких. 2. Лечение Aspergillus cerebri В настоящее время эффективными противогрибковыми препаратами для лечения Aspergillus cerebri являются амфотерицин В, липидные формы амфотерицина В, итраконазол, вориконазол, позаконазол, равуконазол, каспофунгин и др, Однако только амфотерицин Однако только амфотерицин В и его липидная формула, а также итраконазол одобрены для продажи в Китае, а каспофунгин также недавно появился на рынке. Клинические исследования in vitro и in vivo вориконазола показывают, что он обладает большей эффективностью против инвазивного аспергиллеза, поэтому в немецких рекомендациях по лечению инвазивных грибковых инфекций у пациентов с гематологическими опухолями издания 2003 года рекомендуется использовать вориконазол при церебральном аспергиллезе, затем липидные препараты амфотерицина В в высоких дозах и, при необходимости, в сочетании с хирургическим вмешательством. А амфотерицин В может быть препаратом выбора только в тех случаях, когда визуализация позволяет предположить наличие Aspergillus-инфекции, но патогенетическая основа еще отсутствует, особенно когда нельзя исключить совместные грибы (например, Trichoderma), приоритет отдается амфотерицину В. Кандидозная инфекция центральной нервной системы 1. Клинические особенности кандидозного менингита Кандидозная инфекция центральной нервной системы у детей чаще проявляется в виде менингита, нередко вторичного по отношению к инфекции желудочно-кишечного тракта или дыхательных путей, вызванного кровообращением или внутривенной канюляцией. У взрослых он чаще проявляется как абсцесс мозга, вызванный Candida. В спинномозговой жидкости отмечается умеренно повышенное количество клеток, нормальное или низкое содержание сахара и значительно повышенное содержание белка. При раннем исследовании спинномозговой жидкости нелегко обнаружить грибок, поэтому требуется несколько культур грибков спинномозговой жидкости. 2. Лечение кандидозного менингита В настоящее время для лечения этого типа менингита в основном используется амфотерицин В. Из-за высокой концентрации флуконазола в спинномозговой жидкости и синергетического эффекта комбинации с амфотерицином, комбинация этих двух препаратов является дополнительным вариантом лечения кандидозного менингита, а ретроспективный анализ показал, что комбинация этих двух препаратов может значительно улучшить процент излечения. В рекомендациях по лечению кандидоза, опубликованных в США в 2004 году, амфотерицин В 0,7-1 мг/(кг.д) в сочетании с флуцитозином 100 мг/(кг.д) рекомендуется как предпочтительный вариант, а флуконазол — как вторичный. Лечение рекомендуется прекратить не менее чем через 4 недели после восстановления симптомов и признаков. Если имеется несъемный катетер, его необходимо удалить или заменить. Понятно, что «золотым стандартом» диагностики грибковых инфекций ЦНС по-прежнему является обнаружение грибов в тканях мозга или образцах спинномозговой жидкости, но культуры спинномозговой жидкости не всегда положительны, и только у 1/3 — 1/2 пациентов культуры спинномозговой жидкости положительны. Поэтому у некоторых пациентов с рефрактерным хроническим менингитом при неэффективности обычной антибактериальной и противотуберкулезной терапии и дальнейшем обострении заболевания может быть предпринята эмпирическая противогрибковая терапия, даже если мазок и культура грибков спинномозговой жидкости отрицательны. Кроме того, ожидается, что некоторые новые методы диагностики, такие как выявление специфических для Aspergillus и других грибов антигенов, антител и нуклеиновых кислот, также окажут большую помощь в клинической диагностике. В заключение следует отметить, что грибковые инфекции центральной нервной системы, как диагностические, так и терапевтические, остаются серьезной проблемой для нас в 21 веке. Однако, думается, что с совершенствованием методов диагностики грибковых заболеваний, а также с разработкой и применением новых противогрибковых препаратов, перед нашими клиницистами открываются более широкие возможности для ранней диагностики и лечения.