Обзор.
Гемофагоцитарный синдром, также известный как синдром пролиферации гемофагоцитарной лимфоидной ткани, — это группа заболеваний, характеризующихся чрезмерной воспалительной реакцией вследствие наследственного или приобретенного иммунодефицита. Это не просто болезнь сама по себе, а клиническое состояние.
Этиология и патогенез.
Когда иммунная система организма стимулируется определенными антигенами, гистиоциты, естественные клетки-киллеры и киллерные Т-лимфоциты активируются и взаимодействуют друг с другом, вырабатывая большое количество воспалительных и химиотерапевтических факторов. Активированные фагоциты в организме человека — это обоюдоострый меч. С одной стороны, у людей с нормальной иммунной функцией они могут действовать как чистильщики, пожирая вторгшиеся в организм бактерии и стареющие клетки, удаляя вредные вещества и играя защитную роль в организме человека, и этот иммунный ответ может быть вовремя прекращен организмом; с другой стороны, у пациентов с нарушенной иммунной функцией воспалительный ответ чрезмерно активен и не может быть вовремя прекращен, и фагоциты С другой стороны, у пациентов с нарушенной иммунной функцией воспалительная реакция чрезмерно активна и не может быть вовремя остановлена, и фагоциты пожирают полезные клетки организма независимо от врага, вызывая повреждение множества органов по всему телу. Фагоцитарные синдромы делятся на две категории: первичные (семейные) и вторичные (приобретенные).
Клинические проявления и лабораторные исследования.
Типичные клинические проявления включают лихорадку, гепатоспленомегалию и гемоцитопению, другие редкие проявления включают увеличение лимфатических узлов, сыпь, желтуху, отек и симптомы центральной нервной системы. Лабораторные исследования включают гипертриглицеридемию, гипофибриногенемию, нарушение функции печени, повышение трансферрина, повышение трансаминаз, гипонатриемию, повышение белка в спинномозговой жидкости и умеренный лимфоцитоз. Гистопатология выявляет широкое скопление лимфоцитов, макрофагов и иногда фагоцитов в печени, селезенке, увеличенных лимфатических узлах, костном мозге и спинномозговой жидкости.
Диагностика и дифференциальная диагностика.
Ранняя клиническая картина неспецифична и не имеет характерных скрининговых показателей, что облегчает ошибочную диагностику и позволяет пропустить диагноз. Диагностические критерии для HPS, предложенные в 1991 году, были предложены Обществом гистиоцитов на основе клинической картины, лабораторных и гистопатологических результатов. Пересмотренные диагностические рекомендации 2004 года основываются на первоначальных 5 руководящих принципах, таких как
1. лихорадка.
2. спленомегалия.
3. гемоцитопения, с уменьшением числа линий 2 или 3 в периферической крови.
4. гипертриглицеридемия или гипофибриногенемия.
5, фагоцитоз, обнаруженный в костном мозге, селезенке или лимфатических узлах и т.д. с добавлением еще 3 критериев
6. снижение или полное отсутствие активности NK-клеток
7, гипоферритинемия.
8. повышенный уровень растворимых рецепторов интерлейкина. Диагноз ставится при наличии пяти или более из вышеперечисленных восьми пунктов.
Многие ранние клинические проявления и цитология при ГЭС могут не совпадать, но по мере прогрессирования заболевания типичные клинические признаки могут появляться один за другим. Поэтому пациентов с постоянной высокой температурой, увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов, снижением билинейности или трилинейности периферической крови следует предупредить о возможности ГЭС. Основными заболеваниями, которые необходимо дифференцировать от этого заболевания, являются острый лейкоз и злокачественный гистиоцитоз, которые можно выявить с помощью аспирации костного мозга и проточной цитологии.
Лечение.
ГЭС, будь то первичная или вторичная, является смертельным заболеванием, которое, если вовремя не вмешаться, склонно к прогрессированию до множественного поражения органов и имеет очень высокий уровень смертности. Лечение ГЭС должно включать раннее выявление основной причины и быстрое назначение соответствующей терапии. Если причина инфекционная, необходимо назначить интенсивную антиинфекционную или гаммаглобулиновую терапию в зависимости от возможного возбудителя (бактерии, вирус, грибок и т.д.). Начальное лечение может включать кортикостероиды для контроля чрезмерной воспалительной реакции, а раннее начало терапии, содержащей этопозид, может быть рассмотрено, если все клинические симптомы прогрессируют. HLH-94 и его пересмотр, HLH-2004, основаны на использовании дексаметазона, циклоспорина и этопозида в качестве основных терапевтических агентов, с общей продолжительностью лечения 40 недель. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток считается единственным доступным в настоящее время методом лечения, который может обеспечить длительную ремиссию или даже излечение пациентов с ГПС. Для пациентов с четким диагнозом HPS, имеющих HLA-совместимого донора, рекомендуется проведение ГСКТ как можно скорее после достижения полной ремиссии. Для вторичных пациентов, у которых начальное лечение эффективно, трансплантацию можно отложить и провести ее, как только болезнь затянется, начнутся рецидивы или лечение окажется неэффективным.
Прогноз.
HPS имеет агрессивные симптомы, высокую смертность и плохой прогноз с минимальной выживаемостью до тех пор, пока не будет проведено лечение химиотерапевтическими средствами и иммуносупрессивными препаратами. Прогноз ГЛГ зависит от первичного заболевания, при этом поражение ЦНС и стойкое снижение активности NK-клеток указывает на плохой прогноз.