Он включает как поверхностный, так и глубокий туберкулез лимфатических узлов. Это самый распространенный очаг внелегочного туберкулеза, статистически наиболее часто встречающийся у детей и подростков, причем туберкулез поверхностных лимфатических узлов чаще всего встречается на шее (68-90%). Затем следуют подмышечные впадины. Глубокие лимфатические узлы включают грудную, брюшную и тазовую полости. Туберкулез лимфатических узлов средостения и туберкулез лимфатических узлов брюшной полости в последние годы встречаются все чаще, и частота ошибочной диагностики высока, часто первым симптомом являются осложнения.
Патогенез и патология
По мере снижения иммунной функции организма инфекция может развиваться лимфатическим или гематологическим путем, также часто встречается прямая инвазия медиастинальных и внутрибрюшных лимфатических узлов при поражении соседних органов. Патологические изменения характерны для различных анатомических участков и описываются следующим образом.
I. Туберкулез шейных лимфатических узлов
(i) Патогенез
1. Инфекции лимфатических узлов в основном исходят из органов головы и шеи, обычно из ротоглотки и горла, вызывая туберкулез верхних шейных лимфатических узлов; туберкулезные палочки из средостения могут распространяться вверх, вовлекая шейные лимфатические узлы, надключичные и глубокие шейные лимфатические узлы нижней группы, и у пациентов часто также наблюдаются внутригрудные туберкулезные поражения, туберкулез средостения и трахеальных лимфатических узлов.
2. Туберкулезные поражения лимфатических узлов шеи, распространившиеся гематогенным путем через кровоток, являются местным проявлением системного туберкулеза, часто двусторонним поражением лимфатических узлов.
3. Возобновление туберкулезных поражений в лимфатических узлах.
(ii) Патология
Патологические изменения при туберкулезном лимфадените можно разделить на четыре стадии: (i) разрастание лимфоидной ткани с образованием узелков или гранулем; (ii) разжижение казеозного некроза в лимфатических узлах; (iii) разрушение оболочки лимфатических узлов, слияние друг с другом и объединение с перилимфаденитом; (iv) проникновение казеозного материала в окружающие мягкие ткани с образованием холодных абсцессов или синусных трактов. В целом, существует четыре типа патологии туберкулеза лимфатических узлов: казеозный туберкулез, пролиферативный туберкулез, смешанный туберкулез и нереактивный туберкулез.
Туберкулез лимфатических узлов средостения
После заражения микобактерией туберкулеза через дыхательные пути в легких формируются воспалительные очаги, которые становятся первичными очагами, и микобактерия туберкулеза по лимфатическим сосудам поступает в илеоидные лимфатические узлы и лимфатические узлы средостения, вызывая воспалительное увеличение или казеозный некроз в нескольких группах лимфатических узлов. Если иммунитет организма низкий, или если количество вторгшихся бацилл велико, а вирулентность сильна, и если не проводится своевременная диагностика и лечение, состояние быстро ухудшается, увеличенные лимфатические узлы становятся казеозными и некротическими, разжижаются и образуют медиастинальные пролиферативные лимфатические узлы или туберкулезные абсцессы, которые сдавливают соседние ткани и органы и вызывают соответствующие симптомы и признаки.
III. Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов
Хотя это заболевание часто является частью системного туберкулеза, нередко оно развивается самостоятельно, а пациенты с ослабленной иммунной системой, например, пожилые люди или больные диабетом или СПИДом, более восприимчивы к инфекции. Пути заражения — кровяной и кишечный, причем последний является наиболее распространенным, а туберкулезная палочка распространяется лимфогенным путем через тонкую и толстую кишку или путем прямой инвазии в соседние органы. Внутрибрюшной лимфобластный туберкулез чаще всего встречается у людей молодого и среднего возраста. Патологические изменения в основном представлены ① гранулематозным лимфаденитом; ② казеозным некрозом лимфатических узлов; ③ абсцессом лимфатических узлов; ④ кальцификацией лимфатических узлов.
Клинические проявления
I. Лимфатический туберкулез шеи
(a) Системные симптомы Как правило, системных симптомов может не быть, но в более тяжелых случаях могут появиться симптомы туберкулезной токсичности, такие как низкая температура, ночная потливость, слабость, плохой аппетит и т.д.
(b) Местные симптомы Лимфатические узлы шеи в основном находятся в правой и обеих шеях, при этом наблюдается местная припухлость, боль и боль при надавливании. Они классифицируются в зависимости от их распространения на верхние шейные лимфатические узелки, нижние шейные лимфатические узелки и рассеянные лимфатические узелки, которые вызваны восходящим распространением лимфатических узелков из верхних дыхательных путей, грудной полости и гематогенной инфекцией соответственно. Существует четыре типа в зависимости от течения заболевания: (1) узелковый тип: медленное начало, изменчивое количество, без спайки с окружающими тканями, рассеянный, твердый; (2) инфильтративный тип: очевидное воспаление окололимфатического узла, часто сливается в массу, спайка с окружающими тканями и кожей, можно прощупать сильно опухшие массы, в центре может появиться казеозный некроз; (3) абсцессный тип: центр казеозно-некротического лимфатического узла размягчается и образует абсцесс, а в сочетании с вторичной инфекцией, местной Присутствуют покраснение, отек, тепло и боль. (iv) Язвенный или изъязвленный свищ: абсцесс разрывается или рана остается открытой в течение длительного времени после разреза и дренирования, что приводит к образованию свища или язвы.
Туберкулез лимфатических узлов средостения
Туберкулез средостенных лимфатических узлов обычно имеет медленное начало, но у некоторых пациентов может быть острое начало, основными симптомами которого являются системная токсичность и сдавление средостенных лимфатических узлов.
(a) Хроническое начало заболевания может характеризоваться низкой температурой во второй половине дня, недомоганием, ночной потливостью, депрессией и другими общими симптомами туберкулезной интоксикации, в то время как острое начало заболевания может характеризоваться ознобом, высокой температурой, температурой тела до 40℃ и выше, сопровождаемой головной болью, ломотой в теле и другими симптомами, которые часто ошибочно диагностируются как эпиглоттит, грипп, сепсис и лимфома.
(ii) Симптомы и признаки сдавления В зависимости от группы лимфатических узлов в средостении и тяжести поражения после вовлечения в процесс могут возникать различные симптомы сдавления.
1. Увеличенные паратрахеальные, трахеальные и бронхиальные лимфатические узлы могут сдавливать трахею и главный бронх и вызывать дыхательную недостаточность, особенно у маленьких детей, проявляющуюся в виде инспираторной одышки, цианоза и, в тяжелых случаях, тригеминальных знаков. Кроме того, сдавление главного бронха может вызвать тотальный ателектаз легкого, а сдавление лобарного или сегментарного бронха — лобарный или сегментарный ателектаз.
2. Затруднения при глотании могут быть вызваны сдавливанием пищевода увеличенными параэзофагеальными лимфатическими узлами, а также стенозом пищевода под внешним давлением при глотании бария.
3. сдавление гортанного нерва увеличенными лимфатическими узлами или абсцессами может вызвать ипсилатеральный паралич голосовых связок и охриплость; сдавление френического нерва может привести к неукротимой эрекции; сдавление симпатического нерва может привести к синдрому Хорнера.
4. сдавление крупных сосудов может привести к синдрому сдавления верхней полой вены; сдавление аорты может привести к псевдоаневризме.
5. Иногда туберкулез средостенных лимфатических узлов может распространиться вверх и вызвать туберкулез шейных лимфатических узлов; абсцессы, проникшие в медиастинальную плевру, могут сформировать абсцесс грудной клетки, а проникновение в грудину или подкожную клетчатку может сформировать хронические синусные тракты, которые со временем не заживают.
III. Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов
В зависимости от расположения и протяженности туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов различают два типа туберкулеза лимфатических узлов: туберкулез брыжеечных лимфатических узлов и туберкулез лимфатических узлов вне брыжейки.
(i) Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов: встречается в основном у детей и подростков, имеет медленное начало и часто присутствует в сочетании с туберкулезом кишечника, туберкулезным перитонитом и туберкулезом таза. При наличии туберкулеза только брыжеечных лимфатических узлов с распространенным или ограниченным увеличением без туберкулеза кишечника, туберкулезного перитонита или туберкулеза таза диагноз туберкулеза брыжеечных лимфатических узлов является предпочтительным, но встречается редко. Местные симптомы часто начинаются с боли в животе и диареи. Боль в животе обычно локализуется вокруг пупка, в левой верхней части живота или в правой нижней части живота при ограниченных фиксированных оккультных, тупых или коликообразных болях, с пароксизмальными или перемежающимися эпизодами. Диарея чередуется с запорами, также могут возникать запоры. Ряд симптомов и признаков, таких как кишечная непроходимость или неполная непроходимость вследствие кальцификации или сдавливания кишечного канала сросшимися массами увеличенных лимфатических узлов, интердигитальные, пальпируемые массы, которые нелегко перемещаются при давящей боли, и асцит с подвижными мутными звуками.
(b) Туберкулез лимфатических узлов вне брыжейки: в зависимости от пути заражения различают два типа поражения лимфатических узлов: гематогенный и негематогенный. Негематогенный тип поражения лимфатических узлов более ограничен, в основном располагается в корне брыжейки, причем наиболее часто встречается туберкулез брыжеечных лимфатических узлов, но могут быть вовлечены большой и малый сальники, подвздошная область и вокруг поджелудочной железы. Это связано с лимфатическим дренажем. Гематогенная форма является частью системной туберкулезной инфекции и часто ассоциируется с легочным туберкулезом и туберкулезом внутрибрюшных органов. В процесс вовлекаются внутрибрюшные лимфатические узлы и часто задние забрюшинные лимфатические узлы ниже уровня поясничного 2-3 конуса. Лимфатические узлы выше и ниже крупных сосудов в забрюшинном пространстве также могут быть вовлечены в процесс лимфатического распространения туберкулеза в половых органах малого таза.
Клиническая картина у большинства пациентов длительная и медленно прогрессирующая, но может быть и острым началом и не выявлять туберкулез в анамнезе. Клиническая картина широко варьирует: от системных проявлений с отсутствием абдоминальных признаков, часто с различной степенью лихорадки и ночной потливости, до выраженных абдоминальных проявлений с болями в животе, давлением в животе, некоторыми пальпируемыми образованиями, и гастроинтестинальных осложнений, таких как кишечная непроходимость, кишечные свищи, желудочно-кишечные кровотечения, которые могут сопровождаться туберкулезным перитонитом. Важно отметить, что поскольку внутрибрюшные лимфоузлы склонны к сращению и адгезии, их часто ошибочно диагностируют как опухоли из-за быстроты появления припухлости при пальпации или наличия окклюзионного поражения при ультразвуковом или компьютерном исследовании. В частности, туберкулез лимфатических узлов вокруг перипанкреатических, селезеночных портальных, печеночных портальных, дуоденальной связки, желчного пузыря и т.д., с разжижением сыровидной железы, воспалением перилимфатических узлов или спайками, может привести к ограниченному перитониту, желтухе при сдавлении общего желчного протока, тромбозу портальных и печеночных вен, регионарной портальной гипертензии и другим сложным клиническим проявлениям.
Обычно у пациентов наблюдается туберкулез как поверхностных, так и глубоких лимфатических узлов, а опухшие лимфатические узлы могут располагаться в нескольких местах по всему телу. Если медиастинальные лимфатические узлы увеличены, а внутрибрюшные лимфатические узлы увеличены, следует рассмотреть возможность туберкулеза и провести соответствующие исследования для уточнения диагноза.
Визуализация и специальные обследования]
I. Туберкулез лимфатических узлов шеи
(i) Рентгеновское обследование. Найдите кальцификацию лимфатических узлов и туберкулезные поражения в легких или других частях тела, чтобы помочь поставить диагноз.
(ii) Ультразвуковое исследование. УЗИ показывает гипоэхогенные узелки, часто множественные, с множеством круглых или овальных лимфатических узлов, сгруппированных и слившихся в массу, некоторые из них становятся кистозными, в которых могут быть более эхогенные участки коагуляции и некроза, а периферический отек вокруг разжиженного сыра может показать плохой периферический контур или неоднородную текстуру, если образуются холодные абсцессы. Она представляет собой гетерогенную гипоэхогенную область.
(iii) КТ-исследование. Усиленная КТ может четко показать количество и расположение очагов поражения и различные типы усиления. Типы усиления включают однородное изоинтенсивное усиление, тонкое кольцеобразное периферическое усиление и неоднородное усиление, или все эти типы могут существовать вместе. Особенности визуализации — это «три кратных», то есть большое количество очагов поражения, большое количество зон инвазии и сосуществование нескольких патологических изменений.
(iv) Аспирация или биопсия лимфатического узла и бактериологическое исследование. Пункция или биопсия лимфатического узла является важным методом подтверждения диагноза туберкулеза шейных лимфатических узлов. Специфичность может составлять более 70% или 90% соответственно. Антацидное окрашивание и культура туберкулезных палочек являются основными диагностическими инструментами.
Туберкулез лимфатических узлов средостения
(i) Рентгеновское обследование. (1) Рентгенограммы грудной клетки при туберкулезе лимфатических узлов средостения: (1) образование обычно расположено в среднем средостении, часто одностороннее, чаще справа; (2) образование узловатое, в некоторых из них могут быть очаги кальцификации; (3) может сопровождаться туберкулезными поражениями; (4) увеличенные лимфатические узлы в верхнем средостении часто обнаруживаются только в расширенной тени средостения на заднепередней рентгенограмме грудной клетки; (5) при увеличении лимфатических узлов в трахеобронхиальной области образование имеет полукруглую или челнокообразную форму, а продольный диаметр больше поперечного; (6) при увеличении лимфатических узлов под выпуклостями Угол бифуркации трахеи может быть увеличен. Поскольку различные заболевания могут вызывать увеличение средостенных лимфатических узлов, трудно диагностировать туберкулез средостенных лимфатических узлов только на основании рентгеновских снимков.
(ii) КТ-исследование. Увеличенные лимфатические узлы обычно обнаруживаются в пространстве между задней полой веной и трахеей, рядом с дугой аорты, выше и ниже бифуркации трахеи и в холмике. Увеличенные лимфатические узлы бывают одиночными или множественными, могут сливаться и выглядеть неравномерно. При обычном сканировании плотность лимфатических узлов более равномерная, а центральная часть менее плотная, чем окружающая.
(iii) Фиброоптическая бронхоскопия. Когда узлы средостенных лимфатических узлов сдавливают трахеобронх или образуют трахеальный свищ, фиброоптическая бронхоскопия имеет большее значение, а при наличии опыта и подготовки биопсия средостенных лимфатических узлов с помощью фиброоптической бронхоскопии может оказать большую диагностическую помощь.
(iv) Медиастиноскопия. Медиастиноскопия в основном используется при увеличении лимфатических узлов в паратрахеальной, подслизистой буллах и в начале двух главных бронхов. Это обследование трудно провести при образованиях в переднем или заднем средостении. В основном он используется для биопсии с целью получения патологического диагноза. Медиастиноскопический разрез также может быть использован для дренирования пациента, у которого развился холодный абсцесс.
III. Туберкулез внутрибрюшных лимфатических узлов
(i) Рентгеновское обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны диффузные очаги пятнистой и пестрой кальцификации или ограниченные очаги пятнистой кальцификации, а также признаки кишечной непроходимости и многократное повышение уровня жидкости в тощей кишке. Туберкулез печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, надпочечников и других органов или наличие туберкулезного перитонита могут помочь в диагностике.
(ii) Ультразвуковое исследование. Кальцифицированный лимфатический туберкулез представлен в виде пятен и бляшек сильной эхогенности. Некальцифицированный лимфатический туберкулез в основном проявляется в виде множественного увеличения лимфатических узлов, при этом небольшие очаги имеют однородную гипоэхогенность, крупные очаги или слияние нескольких лимфатических узлов имеют неоднородную эхогенность, или могут быть обнаружены анэхогенные участки.
（CT сканирование может выявить степень и распределение поражения внутрибрюшных лимфатических узлов, уточнить периферическое состояние и слияние лимфатических узлов, а также обнаружить кальцифицированные лимфатические узлы. Расширенная КТ более ценна для диагностики, она более четко показывает поражение и степень его вовлечения, распространение, состояние перилимфатических узлов, изменения слияния и вторичные признаки очаговых поражений. Циркумференциальное увеличение или веноподобное увеличение лимфатических узлов является более типичным и распространенным проявлением туберкулеза внутрибрюшных лимфатических узлов и является основной диагностической базой. Узелки лимфатических узлов размером менее 25 px, как правило, равномерно усилены, в то время как узелки лимфатических узлов размером более 25 px, как правило, усилены по окружности или, в некоторых случаях, слабо равномерно или неоднородно.
(iv) Пункция или биопсия лимфатического узла и бактериологическое исследование. Пункция лимфатических узлов под контролем УЗИ или КТ позволяет достичь высокого диагностического успеха. Патологическое исследование Биопсия внутрибрюшного лимфатического узла посредством лапароскопии или иссечение для патологического исследования должны быть показаны при образованиях в брюшной полости, которые не могут быть окончательно диагностированы всеми методами исследования и нельзя исключить опухоль, а также при других показаниях к операции. Антацидное окрашивание биопсийной ткани и культура туберкулезных палочек являются диагностическими инструментами, которыми не должен пренебрегать клиницист.