Необъяснимое кровотечение из ЖКТ — одна из серии дискуссий о применении гастроинтестинальной эндоскопии в распространенных клинических ситуациях. Предоставлено Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии. При написании данного руководства, помимо статей, найденных в MEDLINE, были изучены рекомендации ряда экспертов. Руководство по рациональному использованию эндоскопии основано на ряде важных современных обзоров и консенсусе экспертов. Необходимо провести большое количество контролируемых клинических исследований, чтобы определить и при необходимости пересмотреть их. Соответствующие коррективы должны вноситься, если клиническая практика отличается от рекомендаций.
Введение
Необъяснимое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК) определяется как постоянное или рецидивирующее кровотечение неизвестного происхождения, которое отрицательно при гастроинтестинальной эндоскопии (включая колоноскопию и/или эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта). Информация об ОГИБ (включая прогноз и клинический исход) скудна, и, как следствие, не существует эффективного лечения этой группы пациентов.
По оценкам, около 5% необъяснимых желудочно-кишечных кровотечений происходит между связкой Трейтца и илеоцекальным клапаном. 30-40% происходит из-за аномалий сосудов тонкой кишки. У пациентов в возрасте 30-50 лет основной причиной являются опухоли, такие как опухоли гладкой мускулатуры, карциноидные опухоли, лимфомы и аденокарциномы, а у более молодых пациентов в основном язвы, связанные с дивертикулом Меккеля. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), как было показано, связаны с эрозиями, язвами и стриктурами прямой кишки и поэтому также могут быть потенциальным фактором ОГИБ. Другие редкие причины ОГИБ включают геморрагическую болезнь поджелудочной железы, круглые нематодоподобные инфекции, радиотерапию таза[10], эластичную фиброзную псевдоксантому и травму Диулафори.
ОГИБ подразделяется на две основные категории: оккультный и открытый, при этом первый проявляется в виде повторяющихся эпизодов железодефицитной анемии и положительной фекальной окклюзионной крови. В последнем случае наблюдаются повторяющиеся эпизоды кровотечения, видимые невооруженным глазом, например, черный и кровавый стул. Эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть повторена перед оценкой кровотечения в тонком кишечнике, поскольку существует высокая частота пропущенных диагнозов при первой эндоскопии. При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, не обнаруживаются эрозии Камерона, пептические язвы и сосудистые поражения. Необходимо провести колоректальную микроскопию, чтобы исключить легко пропущенные поражения толстой кишки и развивающиеся оккультные поражения подвздошной кишки, включая вазодилатацию и аномальную неоплазию.
1. диагностические тесты
1.1 Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД), проводится в качестве первоначального исследования при подозрении на кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Если первоначальная ЭГД отрицательная, тест можно повторить, чтобы увеличить процент положительных результатов. Исследования показали, что 64% поражений, выявленных при пропульсивной микроскопии тонкой кишки, обнаруживаются при обычной эндоскопии [13], и повторная ЭГД перед микроскопией тонкой кишки у пациентов с ОГИБ, которая, как было изучено, увеличивает частоту положительных результатов ЭГД, включая пациентов с кишечными грыжами и историей приема НПВС. Если у пациента с кровотечением из ЖКТ развилась железодефицитная анемия (ЖДА), биопсия тонкой кишки должна быть выполнена во время ЭГД, хотя существуют противоречивые данные о биопсии тонкой кишки у таких пациентов.
1.2 Пропульсивная энтероскопия (ПЭ) ПЭ — это использование длинного эндоскопа, вводимого через рот в полость тощей кишки для исследования крупных поражений тонкой кишки, особенно у пациентов с ОГИБ. диагностический выход ПЭ может составлять 40-65% [13,16,20]. преимущество ПЭ заключается в том, что она позволяет проводить не только диагностическое обследование, но и интервенционное лечение. При выявлении очага кровотечения может быть проведена биопсия, а для остановки кровотечения может быть использована электрокоагуляция. Проспективное исследование, сравнивающее диагностическую ценность ПЭ с ЭГД после обычной колоноскопии для выявления МАР, показало, что ПЭ может увеличить диагностическую частоту с 41% до 67% при относительно небольших затратах. Ретроспективное исследование предложило скрининг ПЭ, который дал положительные результаты у 78% пациентов и улучшил клинические исходы с точки зрения количества дней пребывания в больнице и переливания крови.
Одно исследование показало более высокую диагностическую ценность ПЭ по сравнению с бариевой визуализацией всего тонкого кишечника (SBFT) у пациентов с ОГИБ [23]. Исследование показало, что ПЭ улучшила результат лечения у 40-73% пациентов. Ретроспективное исследование 83 пациентов с оккультным ОГИБ показало, что частота диагностики ПЭ составила 59% [24]. ПЭ является распространенным поражением и обычно лечится с помощью биполярной электрокоагуляции и гормональной терапии, а длительное клиническое наблюдение (среднее наблюдение 12,2 мес.) свидетельствует о лучшем исходе в 50% случаев. Однако применение ПЭ может снизить объем переливания крови и улучшить качество жизни.
Зондирующий энтероскоп (ЗЭ) — это эндоскоп длиной около 270-400 см, который вводится с помощью нормальной перистальтики тонкой кишки. Этот метод обследования требует больших усилий и не часто используется, так как его применение занимает слишком много времени, чтобы провести лечение или биопсию поражения, даже если оно обнаружено.
1.3 Капсульная эндоскопия (КЭ) Беспроводная капсульная эндоскопия на основе видео — это новый метод, позволяющий эндоскопически обнаружить поражения тонкого кишечника. Эти капсулы длиной 26,4 мм и диаметром 11 мм принимаются после 8 часов голодания, при этом перистальтика тонкого кишечника продвигает капсулу вперед. Капсула состоит из объектива, источника света, CMOS-чипа (комплементарного полупроводникового чипа на основе оксида металла, необходимого для формирования изображений), батареи и передающего устройства. Информация передается со скоростью 2/с на записывающее устройство, пристегнутое к поясу, а затем загружается на компьютерную рабочую станцию, где ее можно просмотреть на компьютере с соответствующим программным обеспечением [29]. Эта новая технология может быть полезна для диагностики ОГИБ и МАР [30,31]. Некоторые ранние исследования показали высокую диагностическую эффективность ОГИБ при заболеваниях тонкой кишки, превосходящую ПЭ и SBFT.
Также было высказано предположение, что КЭ может использоваться в качестве дополнения к ПЭ, поскольку поражения желудочно-пищеводного тракта все еще чаще недодиагностируются. Недостатком КЭ является то, что она не позволяет проводить лечение и точно локализовать очаг поражения. Капсула может застрять и потребовать хирургического удаления, поэтому следует соблюдать осторожность при ее использовании у пациентов, которые могут иметь обструктивные поражения, стриктуры, дисфагию или историю операций на брюшной полости [38]. Для исключения обструктивных поражений рекомендуется провести контролируемое исследование тонкой кишки перед КЭ, хотя остается неясным, снизит ли это осложнения КЭ. Необходимы более глубокие исследования для уточнения роли КЭ в ОГИБ и его влияния на клинические исходы.
2. радиология
2.1 Контролируемые рентгенологические визуализирующие исследования тонкой кишки SBFT используется в качестве скринингового теста для выявления потенциальных источников мест кровотечения в тонкой кишке. Сравнительное исследование SBFT и PE показало, что диагностический выход PE был высоким при оценке ОГИБ. 0-5,6% ОГИБ было диагностировано с помощью SBFT [40,41]. По сравнению с SBFT, энуклеация позволяет лучше визуализировать тонкую кишку. Лучшие результаты можно получить, если ввести назогастральный зонд в проксимальный отдел тонкой кишки и ввести контраст.
Ретроспективное исследование 128 пациентов с ОГИБ показало, что этот метод имеет 21% диагностический выход при выявлении очевидных или высоко подозрительных повреждений, 13% из которых были опухолями тонкой кишки. Другое исследование показало более низкую общую диагностическую частоту, хотя у одной группы пациентов была улучшена диагностическая частота при проведении окончательной эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии. Большинство исследований показали более высокую диагностическую частоту при использовании метода клизмы, чем при использовании SBFT. Для выявления вазодилатации диагностический показатель был ниже при использовании метода клизмы. У пациентов с отрицательной ПЭ метод клизмы позволяет выявить очаги кровотечения у 8% из них. Однако значительный дискомфорт пациента может ограничить использование этого метода в клинической практике.
2.2 Ядерное сканирование Радиоизотопное сканирование может быть полезным у пациентов с явным ОГИБ, если скорость кровотечения остается в пределах от 0,1 до 0,4 мл/мин. Чаще всего используется сканирование эритроцитов, меченных Тс99m. Чаще всего он используется у пациентов с активным кровотечением, когда место кровотечения не удается определить с помощью обычной пищеводно-гастродуоденоскопии и колоноскопии. Сканирование позволяет определить место кровотечения, которое затем может быть проверено с помощью эндоскопии или ангиографии, а также может быть использовано для направления хирургического лечения.
Хотя это относительно чувствительный тест, сканирование с помощью ядерной медицины может определить только приблизительную область кровотечения и имеет ограничения в руководстве лечением. В исследовании, оценивающем сцинтиграфию эритроцитов, меченных Tc99m, кровотечение не удалось локализовать в 85% случаев и не удалось провести адекватную ангиографию. После соответствующей настройки сканирование Меккеля также является лучшим тестом на ОГИБ. В нем используется Tc99m-пертехнетат, а чувствительность составляет 75-100%. Однако положительное сканирование покажет только наличие слизистой желудка, а не определенный участок кровотечения.
2.3 Ангиография При явном ОГИБ ангиография также может быть полезна, если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин. Кровотечение проявляется в виде активного излития в просвет кишечника. К сожалению, в OGIB очень мало полезных данных. Хотя ядерное сканирование должно быть технически более чувствительным, ангиография, вероятно, будет более эффективной в локализации [51]. В исследовании с участием 36 пациентов, которым была проведена висцеральная ангиография, диагностический показатель составил 44%. Из них не было ни одного ложноположительного результата, но было три ложноотрицательных. Есть данные, что если первичная ангиография отрицательная, то необходимо повторить ее [52]. Ангиография также используется для локализации эмболов или для предхирургического обследования. У пациентов, которым предстоит операция, предоперационная селективная установка ангиографического катетера с комбинированным использованием окрашивания метиленовым синим позволяет более точно локализовать место кровотечения, чтобы можно было удалить наименьшее количество тонкой кишки [53]. Ангиография может быть использована для диагностики расширения сосудов и опухолевой ткани без кровоизлияния.
Спиральная компьютерная томография — более новая методика. Она включает в себя введение катетера в брюшную аорту и введение контрастного вещества для получения изображения. Если контраст экстравазирует, образуя большую область высокой плотности в просвете кишечника, кровотечение может быть локализовано. Исследование, сравнивающее спиральную КТ-ангиографию с обычной ангиографией у 13 пациентов, показало, что КТ-ангиография быстрее и легче определяет местонахождение ОГИБ и может служить руководством для последующей селективной обычной ангиографии.
2.4 Провокационное тестирование Для того чтобы избежать ложноотрицательных исследований, было предложено использовать сосудорасширяющие препараты (например, толазолин, нитроглицерин), антикоагулянты (гепарин) и фибринолитические ферменты (урокиназа, стрептокиназа) для провокации кровотечения во время сканирования точки кровотечения или ангиографии. Некоторые исследователи сообщили о повышении частоты диагностики [55], в то время как другие обнаружили, что эффект не является значительным и в результате может привести к проблемам экономической эффективности и безопасности.
3. Хирургия
Интраоперационная эндоскопия (ИОЭ) через кесарево сечение обычно используется в качестве последнего средства для пациентов с ОГИБ, требующих массивных переливаний крови и/или повторных госпитализаций [58]. Интраоперационная эндоскопия может проводиться через рот, прямую кишку или путем выполнения энтеростомии. Контролируемого исследования, сравнивающего этот метод с другими методами обнаружения ОГИБ, не существует, но, судя по всему, этот метод не только безопасен, но и эффективен. Раннее исследование с участием 44 пациентов показало, что ИОЭ выявила 70% мест кровотечения, хотя эффект лечения составил всего 41% [60]. Одно исследование показало 82% процент успеха при сочетании с другими локализационными тестами [61]. Исследование, в котором приняли участие 12 пациентов, показало, что терминальный отдел толстой кишки был достигнут в 93% случаев, а диагностическая частота составила около 58%. Недавний отчет о 25 случаях показал, что ИОЭ выявила поражения у 16 из 20 пациентов с необъяснимым предоперационным кровотечением, при этом частота кровотечений составила 30% при среднем сроке наблюдения 19 месяцев.
4. методы диагностики
У пациентов с оккультным ОГИБ, если при повторной эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии не обнаружено поражения, а также при рецидивирующей анемии, независимо от приема добавок железа, необходимо дальнейшее обследование тонкой кишки. Методы включают КЭ, ПЭ или рентгенографию с барием (метод SBFT или клизма). В настоящее время остается неясным, как отбираются эти тесты и как их последовательность. Если эти тесты отрицательные, то необходимо взвесить преимущества дальнейших исследований. Если при повторной клинической госпитализации или переливании крови требуется дополнительное исследование, необходимо рассмотреть возможность проведения ангиографии и/или интраоперационной эндоскопии.
В случае открытого ОГИБ, если у пациента нет активного кровотечения на момент тестирования, следует предпринять те же шаги, которые описаны выше для оккультного ОГИБ. Если у пациента наблюдается активное кровотечение, то ЭГД, ПЭ и/или колоноскопию следует повторить. Если результаты отрицательные, следующим шагом должно быть рассмотрение возможности ядерного сканирования, ангиографии и/или КЭ в зависимости от скорости и полезности кровотечения. молодым пациентам следует особенно рассмотреть возможность проведения сканирования Меккеля. Если кровотечение продолжается, то следует рассмотреть возможность проведения повторной ангиографии или ИОЭ.
5. лечебные мероприятия
Лечение ОГИБ зависит от этиологии. Если диагноз подтверждается как опухоль, рекомендуется хирургическая резекция. Вазодилатацию можно лечить с помощью эндоскопической электрокаутерии или аргоноплазменной коагуляции, если поражение находится в пределах досягаемости эндоскопа. Существуют доказательства того, что снижение кровопотери и переливания крови положительно влияет на клинические исходы. Если вазодилатация широко распространена в желудочно-кишечном тракте, медицинская терапия включает соответствующую добавку железа (пероральную или парентеральную), переливание крови или гормональную терапию. Проспективные продольные обсервационные исследования показали, что терапия эстрогеном/прогестероном является эффективной. Однако недавнее многоканальное рандомизированное исследование не выявило существенного влияния гормональной терапии. Октреотид показал определенный эффект, но не был широко изучен [69].
В заключение, обсервационные исследования показали, что ОГИБ включает примерно 5% желудочно-кишечных кровотечений, при этом большинство поражений располагается в тонкой кишке, что обычно включает вазодилатацию, опухоли, поражения кишечника НПВС и язвы, связанные с Меккелем. Эксперты считают, что ОГИБ может быть либо оккультным кровотечением, проявляющимся как железодефицитная анемия, либо открытым кровотечением, проявляющимся как черный стул или кровь в стуле. Исследование тонкой кишки необходимо, если оно остается отрицательным после тщательного повторного ЭГД и колоноскопии до терминальной части подвздошной кишки.
Диагностические исследования включают ПЭ, КЭ, бариевое исследование (СБПТ или клизма), исследование ядерной медицины, ангиографию и интраоперационную эндоскопию. Несмотря на отсутствие большого количества сравнительных исследований, проспективные контролируемые исследования показали, что исследование ПЭ превосходит ЭГД и SBFT, а КЭ в равной степени превосходит SBFT и может быть схожим с ПЭ. Эксперты считают, что выбор этих обследований не установлен и должен определяться клиническими обстоятельствами, целесообразностью и врачом. Интраоперационная эндоскопия является последним вариантом для пациентов с рецидивирующими эпизодами тяжелых кровотечений, требующих трансфузионной терапии, или поражениями, которые не поддаются лечению с помощью ПЭ или энтероскопии. После установления диагноза выбор лечения еще предстоит сделать индивидуально.