Хрусталик у детей мягче, чем у взрослых, поэтому операция по удалению катаракты у детей может создать впечатление, что ее легко выполнить врачу-офтальмологу, но это может быть не так. Хотя детская хирургия катаракты может показаться простой, она требует тонкой хирургической разработки и подхода, основанного на большом клиническом опыте врача-офтальмолога.
По данным ASCRS, количество детских операций по удалению катаракты, выполняемых офтальмологами на душу населения, составляет всего 7 в год. Более того, дети не являются миниатюрными взрослыми и имеют уникальные анатомические, физиологические, психологические и социальные условия: детские глаза меньше и имеют более мягкие ткани, чем у взрослых; катаракта у взрослых влияет только на зрение, в то время как у детей она может повлиять и на развитие зрительной системы (мозга), а помутнение хрусталика у младенцев и детей препятствует четкой визуализации сетчатки и мешает развитию зрительных путей центральной нервной системы. Поэтому предоперационная, интраоперационная и послеоперационная хирургия катаракты у детей намного сложнее, чем у взрослых, а сроки операции, хирургическая техника, выбор степени ИОЛ и лечение амблиопии являются важными факторами в получении эффективных результатов у детей с катарактой.
Хирургия катаракты у детей отличается от хирургии взрослых по следующим параметрам: катаракту у детей трудно диагностировать, часто она диагностируется поздно и часто сочетается с другими глазными аномалиями и системными заболеваниями; время операции у детей важнее хирургической техники, чем у взрослых; существуют опасения по поводу общей анестезии и точности обследования под общей анестезией. Существуют также опасения по поводу общей анестезии и точности обследования под общей анестезией. Кроме того, трудно рассчитать ИОЛ для хирургии катаракты у детей.
Основными интраоперационными различиями являются: физиологическая анатомия детских глаз меньше, диаметр зрачка меньше, склера менее жесткая, а цилиарная бляшка у детей относительно маленькая, и цилиарная бляшка не полностью развита; разрез и шов для хирургии катаракты у детей лучше делать через верхний роговичный тоннельный разрез, а хирургический разрез должен быть ушит; стекловидное тело у детей толстое, а склеральная стенка тонкая, что приводит к повышению давления стекловидного тела и внутрикристаллического давления, и во время операции трудно разорвать капсулу передней/задней капсульной мембраны; механизированная мембрана задней капсулы чаще встречается у детей с катарактой, что требует использования ботанической головки или даже внутриглазных ножниц для удаления, и задняя капсула нуждается в интраоперационном лечении у детей с задней YAG катарактой, которые не могут сотрудничать с операцией, поэтому дети также нуждаются в ботаническом оборудовании и методах для хирургии катаракты.
Послеоперационные различия в основном делятся на следующие аспекты: задняя катаракта возникает у всех детей после операции катаракты; послеоперационные воспалительные реакции протекают тяжело, но дети плохо соблюдают послеоперационную местную медикаментозную терапию; послеоперационные дети нуждаются в частой коррекции рефракции по мере роста глаза, а плохое сотрудничество пациента приводит к трудностям при проведении внутриглазных исследований, исследований остроты зрения и рефракционного статуса; маленькие дети не распознают слова и нуждаются в других исследованиях, поэтому при амбулаторном обследовании не сотрудничают Необходима анестезия короткого действия; послеоперационная амблиопическая тенденция требует маскирующего лечения; долгосрочное наблюдение важно, но трудно.
Не существует однозначного заключения о том, можно ли лечить детскую катаракту консервативно. Некоторые из экспертов, выступающих за консервативное лечение на данном этапе, следующие: Faye предлагает использовать слабые расширители при ядерной катаракте, ежедневно или через день, с увеличением дозы по мере необходимости; Chandler предлагает, что многие неудачи заставили нас понять, что операция не является первым выбором, если только зрение не очень низкое; DeVoe предлагает, что зрение 20/50 с аккомодацией лучше, чем 50/50 без аккомодации. Сейчас мы рекомендуем, чтобы монокулярные неполные катаракты обычно лечились консервативно, а консервативные врачи также предлагают не удалять двусторонние катаракты при остроте зрения выше 20/70 — 20/50. В первые годы общее мнение заключалось в том, что операция не рассматривается до тех пор, пока можно увидеть дно, поэтому катаракта с мутным центральным хрусталиком и относительно четкой периферией часто лечилась консервативно.
Хирургия катаракты у детей Принцип хирургии катаракты у детей заключается в раннем удалении катаракты в критический период развития зрения, исправлении аномалии рефракции в афакичных глазах и предотвращении необратимой зрительной депривации амблиопии. В частности, для пациентов с детской катарактой с монокулярным началом или бинокулярным началом: монокулярная полная смешанная катаракта должна быть прооперирована в течение 4 месяцев после рождения; бинокулярная ядерная катаракта может быть отсрочена; монокулярное начало и полная катаракта особенно должны быть прооперированы как можно раньше, а второй глаз обоих глаз не должен быть прооперирован с большой разницей.
Что касается выбора возраста для имплантации ИОЛ в детской хирургии катаракты: Имплантация ИОЛ в основном не рекомендуется педиатрическим пациентам в возрасте до 1 года, потому что их послеоперационная воспалительная реакция сильна и трудно контролируема, и трудно определить соответствующую степень и размер; пациенты в возрасте 1-2 лет более спорны и неубедительны; пациенты в возрасте > 2 лет не являются спорными для имплантации ИОЛ. Это связано с тем, что у пациентов <2 лет диаметр капсульного мешка составляет 7 мм, 10 мм после расширения эластичной капсулы, а у пациентов ≥2 лет диаметр капсульного мешка такой же, как у взрослых - 12 мм, в то время как диаметр ИОЛ составляет около 10,5~11 мм, поэтому ИОЛ не следует имплантировать пациентам <2 лет. Принцип определения ИОЛ заключается в обеспечении хорошей рефракционной коррекции для получения удовлетворительной остроты зрения после лечения и не формировании высокой близорукости после развития пораженного глаза. У детей длина оси глаза при рождении составляет 16 мм, рефракция +30-+35D, в возрасте 1 года ось глаза увеличивается на 4 мм, 1 мм составляет около 3D, и миопический дрейф происходит по мере увеличения оси глаза: около -3D (в течение 2 лет) в возрасте 0~2 лет, около -1,5D (в течение 3 лет) в возрасте 3~5 лет, около -1,0D (в течение 3 лет) в возрасте 6~8 лет и около -0,38D (в течение 2 лет) в возрасте >8 лет. Поэтому выбор степени ИОЛ после 8 лет для хирургии катаракты у детей основывается на измеренных степенях, в то время как определенное количество степеней гиперметропии должно быть отложено до 8 лет.
Подведение итогов и прогноз Хирургия катаракты у детей может показаться простой, но она требует от офтальмологов тонкого хирургического дизайна и операций, основанных на богатом клиническом опыте. В заключение представлены резюме и прогноз: биохирургия плюс задняя капсулотомия стали стандартной процедурой хирургии катаракты у младенцев и детей. Задняя капсулотомия без комбинированной биорезекции подходит только для детей старше 4 лет. Плоскостное рассечение станет более широким выбором; для младенцев в возрасте до 6 месяцев наименее инвазивной процедурой является двуручный микроинцизионный подход с закрытой передней камерой, включающий заднюю капсулотомию, биосекцию переднего сегмента и без имплантации ИОЛ. хирургия маленьких глаз проводится в возрасте до 6 месяцев; часто встречаются эпителиальная гиперплазия и мембраны зрачковой зоны; до 6 месяцев не следует проводить имплантацию ИОЛ. Имплантация ИОЛ признается по крайней мере после 1-2 недельного возраста. Имплантация ИОЛ в возрасте до 6 месяцев значительно травматична, требует вторичной операции и затрудняет выбор подходящей ИОЛ; при имплантации ИОЛ второго этапа в возрасте старше 2 лет целью является выбор подходящей ИОЛ, которая не оставляет очень высокой степени гиперметропии, чтобы она не превышала умеренную близорукость в возрасте 20 лет. Идеально контролировать остаточную ошибку рефракции между +3 и -3D; при операции в возрасте до 6 месяцев не имплантируйте ИОЛ в капсулу фазы I. При необходимости для облегчения замены ИОЛ следует выбрать имплантацию в цилиарную борозду; мультифокальные ИОЛ по-прежнему подходят в основном для взрослых и некоторых подростков, а мультифокальные не могут синхронизировать визуальные изменения из-за миопического дрейфа и не рекомендуются для детских глаз; прогнозирование темпов роста оси глаза и рефракционных изменений — это вопросы и корректировки, которые требуют долгосрочного внимания после операции катаракты у детей, и в будущем необходимо более глубокое понимание состояния роста глаза после операции катаракты; формула расчета ИОЛ, применимая к детским глазам, должна быть обобщена; лечение амблиопии в афакичных глазах или глазах с ИОЛ требует дальнейшего изучения, и в дополнение к углубленному исследованию количественного протокола и частоты послеоперационного маскирующего лечения, методы продления пластичности зрительной системы также требуют дальнейшего изучения, например, целесообразность медикаментозного лечения.