Желтуха — это клинический признак, характеризующийся пожелтением кожи и склер вследствие повышения уровня билирубина в сыворотке крови. Это один из самых непосредственных признаков заболевания гепатобилиарной системы. Клинически она классифицируется как гемолитическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха и обструктивная желтуха. Контроль и коррекция желтухи всегда были сложной задачей для клиницистов. На сегодняшний день в нашем отделении проведено более 250 случаев интервенционного лечения пациентов со злокачественной обструктивной желтухой, включая ПТКД и установку билиарных стентов, после чего у большинства пациентов наблюдалось значительное улучшение общего состояния после операции, что дает возможность дальнейшего лечения и улучшения качества выживания. Она обеспечивает хороший подход к эффективному лечению пациентов с прогрессирующими опухолями, осложненными обструктивной желтухой, в Нинбо и близлежащих районах. Классификация по месту обструкции Злокачественная обструктивная желтуха часто может быть классифицирована как низкая, умеренная или высокая обструкция. Обструкция слабой и умеренной степени обычно локализуется в общем желчном протоке и яремной брюшине и в основном вызвана раком яремной брюшины, раком поджелудочной железы, раком желчных протоков, раком желчного пузыря, инвазией соседних злокачественных опухолей и злокачественным метастатическим увеличением лимфатических узлов. Высшая обструкция — это обструкция выше общего печеночного протока. Причинами являются: прогрессирующий рак желчного пузыря, холангиокарцинома порта гепатис, периферическая холангиокарцинома, метастатическая карцинома печени, холангиокарцинома высокой степени и т.д. Согласно классификации Висмута, их можно разделить на типы I-IV. Тип I — опухоль, инвазирующая общий печеночный проток без инвазии в бифуркационные желчные протоки; тип II вовлекает бифуркационные желчные протоки, но не вовлекает ни один из желчных протоков; тип III инвазирует любой из печеночных протоков без вовлечения вторичных бифуркаций; тип IV в основном вовлекает вторичные желчные протоки. Пациенты с высокой обструкцией имеют худшие исходы и часто страдают более тяжелой печеночной недостаточностью, поэтому с клинической точки зрения их необходимо как можно скорее разгрузить. С широким распространением технологии MRCP предоперационная визуализация желчевыводящих путей проводится регулярно, чтобы помочь определить начальное место и степень обструкции. Перкутанное чрескожное дренирование желчных путей Нехирургическое дренирование желчных путей включает чрескожное чреспеченочное и эндоскопическое ретроградное дренирование желчных путей. В прошлом в клинической практике широко применялось эндоскопическое ретроградное билиарное дренирование (ЭРХПД), но у пациентов со злокачественной обструкцией на уровне или выше porta hepatis частота неудач дренирования и осложнений значительно возросла, и чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование (ЧЧБД или ЧЧД) постепенно заменило ЭРХПД. ПТБД или ПТКД постепенно заменила ЭРХПГ, а с появлением усовершенствованных интервенционных методик и минимально инвазивных инструментов открылись более широкие перспективы. Показания к ПТБД включают: 1) уменьшение обструктивной желтухи, вызванной опухолями желчных путей, 2) лечение острого холангита, лечение камней общего желчного протока или внутрипеченочных желчных протоков, которые трудно удалить с помощью ЭРХПГ, 3) расширение доброкачественных билиарных стриктур и 4) коррекция хирургических билиарных свищей. Однако нарушения коагуляции, которые трудно поддаются коррекции, и гигантские гемангиомы должны быть включены в список противопоказаний. Большое количество асцита, хотя и вызывает трудности при пункции, смещение катетера или его вывих, может быть в значительной степени устранено с помощью таких мер, как дренирование асцита, диурез и добавление альбумина, и поэтому должно рассматриваться как относительное противопоказание. Осложнения ПТБД включают кровотечение в желчевыводящие пути (псевдоаневризма, артериовенозная фистула, фистула портальной вены в желчевыводящие пути), перфорацию желчевыводящих путей, септицемию или холангит (рефлюкс кишечной жидкости, инфекция), утечку желчи, внутрибрюшное кровотечение, панкреатит, перитонит, пневмоторакс, смещение катетера или смерть. ПТБД имеет высокий процент успеха, при этом в большинстве случаев злокачественная обструктивная желтуха проходит через стриктуру или обструктивный сегмент. У успешно дренированных пациентов сывороточный билирубин снижается примерно на 2 мг/день, а лихорадка, вызванная инфекцией желчевыводящих путей, проходит в течение 24 часов у многих пациентов. Дренажная трубка присоединяется к дренажному мешку, чтобы максимально увеличить дренаж и снизить частоту сепсиса. Примерно через 1 неделю нормального дренирования наружный дренаж закрывается и проводится полное внутреннее дренирование. Если дренаж очень хороший, может быть рассмотрен вопрос о внутреннем стентировании или установке эндотрахеальной трубки. Если обструкция значительна и направляющая проволока с трудом проходит через стеноз, сначала может быть выполнено наружное дренирование. После снижения давления в желчном протоке, исчезновения желчного осадка, очищения желчи и контроля инфекции может быть установлен дополнительный дренаж для преобразования наружного дренажа во внутренний и наружный, а затем стентирование или внутреннее дренирование может быть выполнено позднее. Важно отметить, что при септическом холангите не рекомендуется чрезмерное манипулирование катетером и направляющей проволокой для предотвращения гематогенной инфекции, сепсиса и инфекционного шока. Показания и противопоказания к ПТБД Показания 1. Хирургически нерезектабельная злокачественная обструкция низкой степени, например, рак поджелудочной железы и карцинома яремной ямки. 2. Первичные злокачественные опухоли желчевыводящих путей, такие как рак желчных протоков, рак желчного пузыря и гепатопортальный рак желчных протоков. 3.Обструктивная желтуха вследствие первичной гепатоцеллюлярной карциномы. 4. Обструктивная желтуха вследствие метастатической опухоли. 5, Желтуха вследствие рецидива опухоли после хирургической резекции. 6. Рискованное хирургическое вмешательство из-за различных факторов, но все еще в состоянии перенести чрескожную гепатопексию. 7. временный дренаж перед операцией, чтобы дать время для операции. Острый септический обструктивный холангит может быть указан в качестве относительного показания. 8.Билиарная фистула, осложняющая билиарную хирургию 9.Обструктивная желтуха, осложняющая трансплантацию печени. Противопоказания 1. плохая функция коагуляции, которую невозможно исправить после лечения 2. тяжелая системная инфекция или сепсис 3. печеночная кома, массивный асцит, олигурия и другая печеночная и почечная недостаточность 4. пациенты в последней стадии заболевания Сроки и перспективы двойного вмешательства Злокачественная обструкция желчевыводящих путей с вовлечением билиарной системы, хирургическая резекция опухоли и реконструкция желчного протока является лучшим методом, но хирургическая резекция может быть выполнена менее чем у 20% пациентов. Однако хирургическая резекция невозможна менее чем у 20% пациентов, а большинство пациентов уже не поддаются резекции, что представляет серьезную угрозу для выживаемости и качества жизни пациентов. При паллиативном лечении ПТБД клинически признана эффективным средством уменьшения желтизны. Очевидно, что его основной целью является улучшение состояния организма для того, чтобы можно было провести элективные или параллельные вмешательства, т.е. использование двойных вмешательств. Этот подход сейчас находится в центре внимания клинических исследований злокачественной обструктивной желтухи. Возникновение печеночной недостаточности, асцита, желтухи и общего отека вследствие злокачественной обструкции, а также инфекции желчевыводящих путей, сепсиса, холестаза, плохой резорбции и даже преходящего гепаторенального синдрома убедительно свидетельствуют о повышенном риске, который могут повлечь за собой интервенционные процедуры. Поэтому особенно важно знать, как точно определить время проведения двойного вмешательства при обструктивной желтухе. В целом, чрезмерно высокий уровень билирубина в сыворотке крови серьезно влияет на детоксикационную функцию печени и желчевыделение, а одновременное проведение онкологических вмешательств при ПТБД еще больше ухудшит функцию печени и почек и даже вызовет печеночную и почечную недостаточность. Поэтому безопаснее проводить двойное интервенционное лечение, когда уровень билирубина снижается до нормального, или когда внутрибилиарное давление снижается, дренаж желчи беспрепятственный и нет дилатации внутрипеченочных желчных протоков. Некоторые ученые также считают, что обструкция подвздошной области, сдавление опухолью или инвазия нескольких желчных протоков в подвздошной области затрудняют беспрепятственное дренирование. Эмболизирующая химиотерапия, проводимая одновременно с установлением эффективного дренажа, может эффективно остановить прогрессирование опухоли и ускорить устранение обструкции, тем самым быстрее улучшая физическое состояние пациента. В будущем разработка высоконаправленных препаратов сделает прогрессирование опухоли более управляемым. Доступность некоторых препаратов, ингибирующих ангиогенез, улучшение понимания механизма мутации опухолевых генов и уточнение теории восстановления мутировавших генов — все это будет способствовать интервенционному лечению злокачественной билиарной обструкции. Считается, что будущее интервенционного лечения злокачественной обструктивной желтухи еще более радужное.