Болезнь Кастлемана (БК) является одной из реактивных лимфаденопатий неизвестного происхождения и встречается в клинической практике не так часто.
I. Введение
Болезнь Кастлемана (БК) относится к реактивным лимфаденопатиям неизвестного происхождения и является относительно редким клиническим состоянием. Патология характеризуется выраженной гиперплазией лимфатических фолликулов, кровеносных сосудов и плазматических клеток различной степени, и клинически характеризуется значительным увеличением глубоких или поверхностных лимфатических узлов.
Впервые CD был описан в 1820-х годах, а в 1954 году Castleman et al. официально сообщили об опухолевидном образовании, ограниченном средостением, с гистологическими доказательствами выраженной гиперплазии лимфоидных фолликулов и капилляров, называемой сосудистой фолликулярной гиперплазией лимфоузлов. Флендринг и Шиллингс предложили другой морфологический подтип Ц, характеризующийся гиперплазией плазматических клеток, часто с системными симптомами. Это заболевание также известно как гигантская гиперплазия лимфатических узлов, поскольку увеличение лимфатических узлов часто бывает очень выраженным, иногда достигая диаметра 250 пкс и более.
Этиология
Причина CD не известна. Некоторые авторы предполагают, что аномальная иммунная регуляция является инициирующим фактором Ц. Клинически доказано, что 25% случаев Ц связаны с инфекцией HHV-8. Также считается, что по крайней мере при некоторых Ц существует риск злокачественной гиперплазии В-клеток, а меньшинство мультицентрических форм могут трансформироваться в злокачественную лимфому. Однако в большинстве случаев при последующем наблюдении злокачественных новообразований не обнаруживается.
III. Патология
Биопсия увеличенного лимфатического узла показывает специфические патологические изменения CD, описанные выше. Поражения в основном затрагивают лимфоидную ткань в любом месте организма и иногда могут затрагивать внеузловые ткани Патология CD делится на два типа.
Гиалиново-сосудистый тип: от 80% до 90% случаев. Диаметр лимфатических узлов колеблется от 3 до 175 px, при этом крупные достигают 625 px и весят до 700 г. При микроскопическом исследовании в лимфатических узлах обнаруживается множество увеличенных лимфатических фолликулоподобных структур, которые рассеяны. Было несколько мелких сосудов, пронизывающих фолликулы, с выраженным отеком эндотелия и утолщением стенок сосудов, в которых позже наблюдались стеклообразные изменения. Вокруг сосудов имеется различное количество эозинофильного или гиалинового материала. Фолликулы окружены несколькими слоями лимфоцитов, расположенных в круговом ядре, образуя особую структуру, напоминающую луковую кожу, или капиллярную полосу с более утолщенными капиллярами и лимфоцитами, плазматическими клетками и иммунобластами между фолликулами, а лимфатические синусы исчезают или становятся фиброзными. В некоторых случаях гиперпластические лимфоидные фолликулы состоят в основном из малых лимфоцитов, и лишь некоторые фолликулы содержат небольшие герминативные центры, что известно как лимфоцитарный тип. Этот тип чаще всего путают с фолликулярной лимфомой.
Плазмацитоидный тип: от 10% до 20% случаев. У пациентов часто наблюдаются системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание, потеря веса, анемия, повышение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня гаммаглобулина в крови и гипоальбуминемия. Симптомы могут исчезнуть после удаления лимфатических узлов. Микроскопическое исследование также показывает фолликулярную гиперплазию в лимфатических узлах, но проникновение мелких сосудов и перифолликулярный лимфоцитоз гораздо менее выражены, чем при типе с прозрачными сосудами, и обычно отсутствует типичная структура, напоминающая луковую кожу. Главной особенностью этого типа является точечная пролиферация интерфолликулярных плазматических клеток на всех уровнях, видны везикулы Рассела, а также небольшое количество лимфоцитов и иммунобластов. Он был описан как активная фаза ясно-сосудистого типа и может иметь перестройки генов TCRβ или IgH. О саркоме Капоши сообщалось у меньшинства пациентов с плазмоклеточным типом, чаще всего у больных СПИДом с СД.
У меньшинства пациентов поражение охватывает несколько лимфатических узлов с экстранодальной мультиорганной инвазией, и патология обоих типов описывается как смешанная. Небольшое число пациентов с одним поражением, имеющим оба этих патологических признака, рассматриваются как пациенты со смешанным типом в другом смысле.
Патогенез
Из-за наличия более одного ангиогенного центра в фолликулах лимфатических узлов, присутствия компонента ангиолипомы в некоторых случаях, а также того факта, что поражения могут возникать в областях, где лимфоидная ткань обычно не присутствует, было высказано предположение, что это мальформационная опухоль, а ангиографическая картина схожа с другими сосудистыми мальформациями. Считается, что Ц с преимущественно плазмоклеточной гиперплазией связан с инфекцией (в основном вирусной) и воспалением из-за воспалительной патологии, такой как плазмоклеточная иммунобластная и капиллярная гиперплазия с сохранением остаточных структур лимфатических узлов; клинических признаков воспалительного поражения, таких как повышенная седиментация, гипоальбуминемия и повышение поликлональных иммуноглобулинов при хронической анемии. Некоторые авторы предполагают, что нарушения в иммунной регуляции являются инициирующими факторами Ц, например, СПИД, классическое иммунодефицитное заболевание, которое может сопровождаться Ц и саркомой Капоши, а меньшинство Ц может трансформироваться в саркому Капоши; клинически у некоторых пациентов наблюдается аутоиммунная гемоцитопения, положительные антинуклеарные антитела, положительный ревматоидный фактор или Некоторые авторы предположили, что CD является пренеопластическим поражением из-за моноклонального характера иммуногистохимического окрашивания плазматических клеток при поражении CD, наличия одного иммуноглобулина в крови некоторых пациентов и трансформации нескольких пациентов с мультицентрическим фенотипом в злокачественную лимфому.
Об участии IL-6 в патогенезе CD сообщается чаще, например, перенос гена IL-6 в гемопоэтические стволовые клетки мышей позволил получить патологическую модель, схожую с CD. Также было показано, что В-лимфоциты в герминальных центрах лимфатических узлов при ЦД могут выделять большое количество ИЛ-6, и что повышенный уровень ИЛ-6 в сыворотке крови снижается по мере улучшения клинического состояния после иссечения поражения. Кроме того, в исследованиях на животных было продемонстрировано участие герпесвируса человека 8 (HHV-8), известного как герпесвирус саркомы Капоши (KSHV), в патогенезе КР.
V. Симптомы
Клинически CD подразделяется на очаговый и мультицентрический типы.
Очаговый тип чаще встречается у молодых людей, средний возраст начала заболевания — 20 лет. 90% патологий — гиалиново-сосудистые. У пациентов наблюдается безболезненное увеличение одного лимфатического узла, который медленно растет, образуя большое образование диаметром от нескольких сантиметров до примерно 500 пкс, и может возникать в любой части лимфатической ткани, но наиболее часто встречаются медиастинальные лимфатические узлы, затем шейные, подмышечные и брюшные лимфатические узлы. Большинство из них не имеют системных симптомов и могут выживать в течение длительного времени после иссечения, т.е. имеют доброкачественное течение. 10% имеют патологию плазмоклеточного типа и поражение брюшных лимфатических узлов, часто сопровождаются системными симптомами, такими как длительная гипотермия или гипертермия, летаргия, анемия и т.д. Все симптомы могут исчезнуть после хирургического иссечения и не рецидивируют.
Мультицентрический тип встречается реже, чем очаговый, и имеет более поздний возраст начала заболевания, медиана которого составляет 57 лет. У пациентов наблюдается множественное увеличение лимфатических узлов, легко распространяющееся на поверхностные лимфатические узлы. Он связан с системными симптомами (например, лихорадкой) и гепатоспленомегалией и часто проявляется в виде мультисистемного поражения, такого как нефротический синдром, амилоидоз, миастения гравис, периферическая нейропатия, височный артериит, синдром Шёгрена (сухой синдром), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и воспалительные реакции в ротовой полости и роговице у 20-30% пациентов. У меньшинства пациентов наличие полинейропатии, увеличение органов (печень, селезенка), эндокринопатия, сывороточный моноклональный иммуноглобулин и поражения кожи составляют клинические признаки синдрома POEMS. Кроме того, мультицентрическая форма часто имеет агрессивное клиническое течение и склонна к инфекциям.
Осложнения.
Примерно у 1/3 пациентов сопутствующим заболеванием может быть саркома Капоши или В-клеточная лимфома.
2. сочетание неврологических, эндокринных и почечных патологий, а также синдрома Шегрена (сухой синдром) и тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
VI. Тесты
Лабораторные исследования
1. периферическая кровь Умеренная или умеренная ортоцитарная ортохромная анемия, в некоторых случаях с лейкопенией и/или тромбоцитопенией, может также проявляться как анемия хронических заболеваний, характерная для сети «огненной точки».
2. картина костного мозга У некоторых пациентов наблюдается повышенное количество плазматических клеток от 2% до 20%, с нормальной морфологией.
3, биохимическое и иммунологическое исследование крови Функция печени может быть ненормальной, проявляется как повышение уровня аминотрансфераз и билирубина в сыворотке крови у нескольких пациентов с поражением почек, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, повышение уровня иммуноглобулина поликлонально, более распространено, несколько сывороток появляются М белка, оседание крови также увеличивается соответственно. У некоторых пациентов положительные тесты на антинуклеарные антитела к ревматоидному фактору и античеловеческий глобулин.
4. анализ мочи Умеренно повышенное содержание белка в моче или большое количество белка при наличии нефротического синдрома.
Другие тесты.
Патологическое исследование, рентген, КТ, УЗИ и ЭКГ выбираются в соответствии с клиническими проявлениями, симптомами и признаками.
Сопутствующие анализы: тест Кумбса, моноклональный гаммаглобулин, антинуклеарные антитела, плазматические клетки, ревматоидный фактор, креатининовый ангидрид, количественное определение белка (моча), тромбоциты, оседание крови.
Вспомогательные тесты
1. Гистопатология Биопсия увеличенного лимфатического узла показывает специфические патологические изменения Ц, описанные выше. Поражения в основном затрагивают лимфоидную ткань в любом месте организма и иногда могут затрагивать внеузловые ткани Патология CD подразделяется на следующие два типа.
(1) гиалиново-сосудистый тип: от 80% до 90% лимфатических узлов показывают множество увеличенных лимфоидных фолликулоподобных структур в рассеянном распределении. В фолликулах имеется несколько мелких сосудов, пронизывающих их, с выраженным отеком эндотелия и утолщением стенок сосудов, на которых позже появляются стеклоподобные изменения. Вокруг сосудов имеется различное количество эозинофильного или гиалинового материала. Фолликулы окружены несколькими слоями лимфоцитов, расположенных в круговом ядре, образуя особую структуру, напоминающую луковую кожу, или полосу, похожую на шапочку, с более утолщенными капиллярами и лимфоцитами, плазматическими клетками и иммунобластами между фолликулами. В крупных образцах обнаруживаются лимфатические узлы диаметром от 3 до 175 px, причем более крупные достигают 625 px и весят до 700 г.
(2) Тип плазматических клеток: от 10% до 20%. В лимфатических узлах также наблюдается фолликулярная гиперплазия, но лимфоцитарная пролиферация вокруг мелких сосудов и фолликулов гораздо менее выражена, чем при ясно-сосудистом типе, и типичная структура, напоминающая луковую кожу, отсутствует. Главной особенностью этого типа является точечная пролиферация интерфолликулярных плазматических клеток на всех уровнях, видны везикулы Рассела, а также небольшое количество лимфоцитов и иммунобластов. Он был описан как активная фаза гиалинового сосудистого типа и может иметь перестройки генов TCRβ или IgH. У меньшинства пациентов поражение охватывает множественные лимфатические узлы с экстранодальной мультиорганной инвазией, и патология характеризуется обоими этими типами. Небольшое количество пациентов с одним поражением, имеющим оба этих патологических признака, также известно как пациенты со смешанным типом. Сообщалось, что у небольшого числа пациентов с плазмоклеточным типом саркомы Капоши, причем наиболее часто встречается СПИД с СД.
2. рентген, КТ, УЗИ и электрокардиограмма выбираются в соответствии с клинической картиной, симптомами и признаками.
VII. Диагностика
Клинические проявления Ц неспецифичны. Любой человек с явно увеличенными лимфатическими узлами с или без системных симптомов должен задуматься о возможности Ц, и для постановки диагноза необходимо провести биопсию лимфатического узла для получения вышеупомянутых типичных патологических изменений Ц. Перед постановкой окончательного диагноза необходимо также исключить различные возможные сопутствующие заболевания.
Дифференциальный диагноз.
CD следует дифференцировать от злокачественной лимфомы, реактивной гиперплазии различных лимфатических узлов (в основном вследствие вирусных инфекций), плазмацитомы, СПИДа и ревматических заболеваний. Они имеют определенные схожие клинические проявления и/или патологические изменения, а тщательное патологоанатомическое исследование, включая иммуногистохимическое исследование, и выявление определенных первичных патологий являются основными пунктами дифференциации. Увеличенные лимфатические узлы при этом заболевании необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
Лимфома может проявляться постоянной или периодической лихорадкой, генерализованным зудом, спленомегалией и истощением. Основное отличие — патологическое, поскольку заболевание характеризуется значительной пролиферацией сосудов.
2. Ангиоиммунобластома лимфаденопатия — это аномальное неопластическое иммунопролиферативное заболевание. Клинически он чаще всего встречается у женщин и проявляется лихорадкой, генерализованным увеличением лимфатических узлов с сыпью и зудом кожи. Патология лимфатических узлов характеризуется разрушением лимфатических узлов и пролиферацией стенок капилляров иммунобластами. Сосудистые эндотелиальные клетки межклеточно PAS-позитивны, с отложениями аморфного материала и межклеточными отложениями эозинофильного бесструктурного материала. Можно выделить биопсию.
3. Первичная макроглобулинемия Заболевание характеризуется главным образом пролиферацией лимфоплазмацитарных клеток, секретирующих большое количество моноклональных макроглобулинов, и обширной инфильтрацией костного мозга и экстрамедуллярных органов. В сыворотке крови большое количество моноклонального IgM, нет разрушения костей, нет поражения почек, клинически наблюдается увеличение печеночных и селезеночных лимфатических узлов, около половины с гипервискозностью.
Множественная миелома — это распространенный тип плазмоклеточного заболевания, при котором пролиферирующие плазматические клетки (или клетки миеломы) проникают в кости и мягкие ткани, вызывая ряд нарушений функций органов, с клиническими проявлениями боли в костях, анемии, почечной недостаточности и аномальной иммунной функции, а также гиперкальциемии. Клетки миеломы обычно инфильтрируют печень, селезенку, лимфатические узлы и почки; увеличение лимфатических узлов CD очевидно и может быть дифференцировано при биопсии лимфатических узлов.
VIII. Лечение
Все очаговые КР должны быть удалены хирургическим путем. Подавляющее большинство пациентов выживают в течение длительного времени, рецидивы редки. Очаговый КР плазмоклеточного типа, если он сопровождается системными симптомами, может быстро исчезнуть после удаления пораженных лимфатических узлов.
При мультицентрическом КР, если поражение затрагивает только несколько участков, его можно удалить хирургическим путем с последующей химио- или радиотерапией. Химиотерапия обычно используется в сочетании с химиотерапией при злокачественной лимфоме. Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток также является одним из вариантов лечения.
IX. Прогноз
Прогноз хороший при очаговых поражениях, но плохой при мультицентрических поражениях с моноклональной гипогаммаглобулинемией и предрасположенностью к злокачественной трансформации или лимфоме.