За последние 30 лет принципы лечения онкологии эволюционировали от единого хирургического подхода к комплексному, мультидисциплинарному подходу. По мере того как специализации и субспециальности становятся все более разделенными, дисциплинарные границы становятся все более размытыми. В результате междисциплинарная коммуникация и сотрудничество приобретают все большее значение, и появилась модель ухода за больными с помощью мультидисциплинарной команды (MDT). В настоящее время MDT стала важной частью процесса клинического ведения больных в руководстве по клинической практике NCCN по онкологии. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) является наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта. мезенхимально-производные опухоли. Его патогенез, диагностические инструменты, патологическая иммуногистохимия, генетическое тестирование и целевая терапия являются более сложными и специализированными, чем другие опухоли ЖКТ, поэтому модель MDT является более важной и необходимой в диагностике и лечении GIST. Схема работы MDT обычно такова: пациенты после консультации с первым врачом направляются в соответствующую команду MDT в зависимости от заболевания, а команда MDT проводит соответствующие визуализационные или лабораторные тесты и специальные исследования в соответствии с характеристиками заболевания, а затем формулирует план лечения в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению или I протоколами клинических исследований, принимая во внимание индивидуальную ситуацию пациента. Преимущества такой модели работы заключаются в том, что врачи в MDT являются экспертами в своих субспециальностях, что они могут следить за последними достижениями международных исследований в конкретном направлении заболевания, а их диагностика и лечение находятся на самом высоком уровне среди коллег. После междисциплинарной консультации и обсуждения, МДК может составить наилучший план лечения для конкретного пациента на основе общепринятых принципов лечения и I клинических рекомендаций. Благодаря консультациям и обсуждениям по конкретным случаям, MDT способствует коммуникации между различными дисциплинами и улучшает понимание различных дисциплин, позволяя врачам или пациентам разных специальностей иметь более полное представление об онкологических знаниях и обеспечивая реализацию наилучшего плана лечения. Исходя из особенностей стратегии лечения GIST, мультидисциплинарная команда по лечению GIST обычно включает: гастроинтестинальных хирургов, гастроинтестинальных эндоскопистов, патологов, диагностических радиологов, исследователей фундаментальной онкологии и медсестер или иногда социальных работников и пациентов. Наиболее важной формой в развитии модели лечения MDT является регулярная, запланированная встреча MDT, которая представляет собой обычное, периодическое консультативное обсуждение, в котором принимают участие мультидисциплинарные специалисты. Необходимо выполнить следующие основные задачи: уточнение диагноза, определение процесса лечения, принятие клинических решений и оценка результатов выполнения решений для получения обратной связи. В этом процессе важно эффективно организовать встречу и успешно ее завершить, поэтому необходим компетентный организатор. Учитывая, что хирургическое лечение, безусловно, является наиболее важной частью лечения GIST. Именно поэтому обычно целесообразно, чтобы специалист в области хирургии играл ведущую роль в организации работы мультидисциплинарной команды. Поскольку лечение GIST является высокоспециализированным и часто трудно освоить, особенно на первичном уровне, оно должно проводиться в больнице общего профиля с определенным уровнем компетенции, чтобы лечение и прогноз пациентов были более стандартизированными и благоприятными. Все пациенты с подозрением на GIST должны пройти тщательную и всестороннюю визуализацию, включая эндоскопию, ультразвуковую эндоскопию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, прежде чем приступить к хирургическому лечению. Эндоскопические методы позволяют напрямую визуализировать внутрипросветные поражения в желудочно-кишечном тракте и являются наиболее часто используемым диагностическим инструментом при заболеваниях органов пищеварения и первоначальным способом постановки диагноза для большинства GIST. Однако. Однако, поскольку GIST является подслизистой опухолью с нормальной поверхностью слизистой оболочки, при обычной биопсии часто не удается получить опухолевую ткань, поэтому для дальнейшей диагностики часто требуется использование ультразвуковой эндоскопии. Ультразвуковая эндоскопия позволяет более точно определить расположение опухоли в стенке желудочно-кишечного тракта и прилегающих тканях за пределами просвета. В случае приподнятого поражения с нормальной слизистой желудочно-кишечного тракта ультразвуковая эндоскопия позволяет определить, является ли поражение интрамуральным или сдавленным снаружи. Усиленная КТ или МРТ брюшной полости может четко показать расположение поражения и его связь с соседними органами, а также исключить метастатические поражения из отдаленных органов. Все пациенты с диагнозом GIST в идеале должны быть оценены мультидисциплинарной командой перед операцией. Цели предоперационного заседания MDT следующие. 1. получение относительно четкого предоперационного диагноза: в отличие от опухолей эпителиального происхождения в желудочно-кишечном тракте, при GIST сложнее получить четкий патологический диагноз до операции. Однако GIST имеет определенные характерные эндоскопические и визуализационные признаки, и большинство случаев GIsT могут быть диагностированы до операции опытными гастроинтестинальными эндоскопистами, радиологами и хирургами. 2. Исключение случаев без показаний к хирургическому вмешательству: Для некоторых GIST меньшего диаметра показания к хирургическому вмешательству обсуждаются и стандартизируются в рамках MDT, чтобы избежать чрезмерного лечения. Несмотря на то, что, согласно литературным данным, GIST являются потенциально злокачественными, не все GIST требуют хирургического вмешательства, а некоторые GIST могут не нуждаться в лечении в течение всей жизни. GISTs более 2 см в диаметре, особенно в нежелудочных областях, должны подвергаться агрессивному лечению. Предоперационная оценка первичной опухоли и отдаленных органов позволяет исключить некоторые случаи системного прогрессирования, когда польза от таргетной терапии значительно выше, чем от паллиативной операции. Кроме того, опыт автора таков. Предоперационное обсуждение в MDT может свести к минимуму возникновение ошибочного диагноза и неправильной диагностики у некоторых пациентов. В некоторых случаях, когда эндоскопическая картина подслизистого выпячивания желудка предположительно является поражением GIST желудка, ультразвуковая эндоскопия иногда не может точно определить уровень происхождения поражения. Команда MDT автора смогла исключить один случай подслизистого выбухающего поражения из-за сдавления антрума желудка нижним полюсом селезенки и один случай сдавления антрума желудка большой кистой в левой доле печени путем предоперационного обсуждения случая, что позволило избежать ненужной операции и возможных сопутствующих медицинских рисков.3. Оценка хирургической резектабельности и планирование операции: Объем хирургической резекции при GIST должен зависеть от места опухоли. В целом, следует придерживаться принципа нерасширяющейся хирургии. Современный консенсус заключается в том, что клиновидная резекция желудка при GIST эффективна для обеспечения свободных от опухоли краев и минимизации осложнений, и что пациенты не выигрывают от расширенной резекции. Частичная или полная гастрэктомия должна выполняться только в том случае, если опухоль слишком велика для клиновидной резекции или если она затрагивает пилорус или желудочно-пищеводный переход. Следует также проводить клиновидную резекцию пищевода, двенадцатиперстной кишки, ободочной и прямой кишки, а при технической невозможности — резекцию кишечного (трубчатого) сегмента. При необходимости следует выполнить панкреатикодуоденэктомию или комбинированную трансабдоминальную резекцию промежности, стараясь предотвратить разрыв опухоли. Использование лапароскопической резекции при лечении GIST стало более распространенным в последние годы, и текущие рекомендации NCCN предполагают, что лапароскопическая резекция допустима при опухолях диаметром 5 см3 или менее. Сообщалось также, что опухоли диаметром более 5 см могут быть удалены с помощью ручной лапароскопии. Однако использование лапароскопии или лапароскопии с ручной ассистенцией при лечении GIST должно обсуждаться в МДК и выполняться хирургом, имеющим опыт лапароскопии, со строгим соблюдением принципов открытой хирургии, исключающих повреждение и бесконтактность, с заботой о защите разреза во избежание имплантации и, в случае необходимости, с быстрой отменой открытой процедуры. Использование эндоскопической резекции при лечении GIST желудка остается спорным. В центре споров — радикальность опухоли и безопасность процедуры. Опыт автора показывает, что комбинированное эндоскопическое и лапароскопическое лечение ЖКТ может лучше компенсировать недостатки только эндоскопического лечения в этих двух аспектах в подходящих случаях, а послеоперационное восстановление имеет очевидные преимущества перед обычной открытой операцией. Однако, поскольку этот вопрос все еще остается спорным, важно, чтобы перед бимикроскопическим лечением процедура была оценена строгим МДК и выполнена опытными эндоскопистами и лапароскопистами. Оценка сопутствующих заболеваний и хирургических рисков: По мере старения населения растет число хирургических пациентов с сопутствующими заболеваниями. Для некоторых пациентов с GIST, имеющих сопутствующие заболевания, предоперационная подготовка может быть улучшена, чтобы минимизировать частоту послеоперационных осложнений. Для некоторых пациентов с большими опухолями. В некоторых случаях, когда может потребоваться комбинированная резекция органов, можно провести адекватную предоперационную подготовку, чтобы минимизировать воздействие операции на организм пациента. В некоторых случаях прогрессирующего заболевания и в некоторых случаях, когда опухоль расположена в пищеводе, кардии, двенадцатиперстной кишке или прямой кишке, целевая терапия для достижения уменьшения опухоли может максимально увеличить хирургическую резектабельность и добиться сохранения органа. Однако до начала целенаправленной терапии необходимо получить четкие патологические доказательства, для чего требуется проведение эндоскопической аспирационной биопсии с помощью ультразвука опытным эндоскопистом в соответствующем центре. Эта группа пациентов будет оцениваться и отбираться для индивидуального лечения через MDT. Их прогноз и качество жизни значительно улучшатся. Автор провел лечение 28-летнего пациента с низкой ректальной GIST и 82-летнего пациента с гигантской забрюшинной GIST. В ходе заседания MDT были разработаны подробный диагноз, предоперационная неоадъювантная терапия, редукционная операция и послеоперационная адъювантная терапия, и операция была успешно проведена, чтобы избежать физического и психологического вреда, вызванного стомой, и хирургических рисков, связанных с комбинированной резекцией органа. Значение MDT в послеоперационном наблюдении за GIST GIST имеет широкий спектр биологического поведения и высокий риск послеоперационного рецидива и метастазирования у пациентов высокого риска, поэтому все пациенты с GIST должны пройти MDT для принятия решения о дальнейшем лечении после патологического подтверждения и генотипирования. Цель послеоперационного обсуждения MDT заключается в следующем. В 2002 году Флетчер и др. предложили критерии NIH-NCI, которые впервые определили классификацию риска злокачественного течения GIST на основе размера опухоли и числа ядерного фракционирования. В 2005 году Miettinen и др. обнаружили, что расположение опухоли значительно связано с прогнозом в контролируемом исследовании с большой выборкой. Поэтому в 2006 году Миеттинен сообщил, что в критериях классификации риска развития злокачественной опухоли GIST к критериям NIH и NCI добавлено место локализации опухоли в качестве фактора. В 2008 году JoensIIU и др. предложили модифицированную классификацию риска злокачественных новообразований NIH, в которой добавили разрыв опухоли в качестве независимого прогностического фактора для GIST. К предыдущей классификации было добавлено влияние разрыва опухоли на прогноз. Прогноз пациентов с GIST может быть оценен более точно благодаря обновленным и все более обоснованным прогностическим критериям. В Китае, после длительного исследования большой выборки GIST, Hou Yingyong и др. отобрали 12 морфологических показателей для определения злокачественности GIST, включая визуальное распространение (метастазы в печень, распространение в брюшную полость), микроскопическое распространение (метастазы в лимфатические узлы, инфильтрация сосудов, жировая инфильтрация, инфильтрация слизистой оболочки и инфильтрация нервов) и морфологические показатели in situ (миксоматозная инфильтрация и ядерные шистосомы больше или равны 10/50 HPF), и Патоморфологи по GIST в составе группы MDT играют важную роль в оценке послеоперационного риска. Опыт автора заключается в том, что онкологи, специализирующиеся на патологии GIST, способны обеспечить более стандартизированную частоту выявления ядерной шизофрении и могут более точно определить прогноз пациентов с GIST в сочетании с другими показателями (например, некроз опухоли, инфильтрация и гетеротипия). 2. показана соответствующая адъювантная терапия: 5-летняя выживаемость пациентов с GIST, перенесших полную резекцию, составляет 48%. 65%, но у 30%-45% пациентов будет рецидив. В 2007 году результаты III фазы двойного слепого контролируемого исследования ACOSOG (Z9001) привели непосредственно к одобрению иматиниба Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в качестве адъюванта для пациентов с резектабельной GIST. Поэтому пациенты с GIST промежуточного или высокого риска должны получать обычную послеоперационную адъювантную терапию иматинибом, но оптимальная продолжительность адъювантной терапии не определена. Пациенты с различными генотипами GIST по-разному реагируют на лечение иматинибом. Было установлено, что частота ответа на обычные дозы иматиниба, c-kit экзон 11 больше, чем экзон 9, а затем больше, чем дикий тип, и было продемонстрировано, что пациенты GIST с c-kit экзон 9 лучше отвечают на высокие дозы (800 мг/день) иматиниба, чем на обычные дозы. Поэтому важной задачей команды MDT при GIST является обсуждение выбора подходящих адъювантов, проведение необходимого генетического тестирования и подбор соответствующей дозы лечения. Для небольшого числа специфических типов мутаций в GIST генотипирование также позволяет избежать неэффективной адъювантной терапии. Это уменьшает страдания пациента и позволяет избежать нерационального использования медицинских ресурсов. Например, в случае гигантской GIST желудка, которую лечил автор, генотип был определен как PDGFRA D842V, который показал первичную резистентность к иматинибу. 3. стандартизированная оценка послеоперационного наблюдения: GIST имеет определенную частоту рецидивов и метастазирования после операции, обычно в виде рецидива опухолевого очага или метастазирования в печень и перитонеальную полость. Послеоперационное наблюдение в основном основано на регулярной расширенной КТ брюшной полости и, при необходимости, эндоскопии или ПЭТ или КТ исследованиях. Команда MDT, и в частности онколог, должна рассмотреть результаты, чтобы определить, есть ли рецидив или метастазы опухоли. В случаях рецидива или метастазирования необходимо провести обсуждение в МДК, чтобы уточнить: (1) соответствует ли биологическое поведение опухоли послеоперационному периоду; (2) условия и необходимость повторной операции; (3) выбор или повторный выбор целевых препаратов первого и второго ряда и корректировка дозы; и (4) условия и необходимость интервенционного лечения в некоторых случаях метастазирования в печень. Это модель лечения, ориентированная на пациента и основанная на многопрофильных экспертах. Модель MDT доказала, что является рабочей организацией и методом, который может повысить эффективность и гарантировать уровень диагностики и лечения.