Важно отметить, что идеальной схемы антикоагуляции во время беременности у пациентов с механическим протезом клапана не существует, и у варфарина и гепарина есть свои плюсы и минусы. В Рекомендациях по лечению клапанных заболеваний 2014 года Американской ассоциации кардиологов (ACC/AHA) пациентам с протезированными механическими клапанами класса I рекомендуется проводить антикоагуляцию варфарином в середине и на поздних сроках беременности, соблюдая целевые значения. Варфарин является наиболее эффективным антикоагулянтом. Хотя варфарин обладает тератогенным действием на ранних сроках беременности, в середине и на поздних сроках он практически не оказывает влияния. Обычная антикоагуляция гепарином повышает риск материнской смертности. Риск тромбоэмболии при использовании варфарина в течение всей беременности составляет <4%, в то время как при использовании обычного гепарина в течение всей беременности - 33%. При неконтролируемой антикоагуляции низкомолекулярным гепарином сообщалось о смертельной эмболии протеза клапана, но если уровень анти-Xa контролируется, то эмболические осложнения при антикоагуляции низкомолекулярным гепарином ниже, чем при использовании обычного гепарина. Однако при полном применении низкомолекулярного гепарина, даже при контроле уровня анти-Xa, сообщалось об эмболии протеза клапана. Варфарин более безопасен для беременных женщин, но оказывает влияние на плод. Гепарин безопасен для плода, но имеет последствия для беременной женщины из-за более слабого антикоагулянтного эффекта. Класс IIa: Если беременной женщине с протезом механического клапана для достижения цели антикоагуляции требуется ≤5 мг варфарина в сутки, то после адекватного взвешивания всех "за" и "против" с беременной женщиной антикоагуляция варфарином может быть продолжена. Тератогенное действие варфарина зависит от дозы, при этом риск тератогенеза низкий (<3%) при дозах менее 5 мг в сутки. Поэтому антикоагуляция варфарином может быть продолжена после всесторонней консультации с беременной женщиной, чтобы лучше защитить ее Класс IIa: Если беременной женщине с протезом механического клапана требуется варфарин >5 мг в сутки, целесообразно назначить соответствующую дозу низкомолекулярного гепарина дважды в день с адекватным контролем уровня анти-Xa (от 0,8 U/mL до 1,2 U/mL, через 4-6 часов после приема). Если доза варфарина составляет >5 мг в день, тератогенный риск составляет >8%. Гепарин не проникает через плаценту и может быть альтернативой антикоагуляции. Дозу низкомолекулярного гепарина следует корректировать в зависимости от уровня анти-Xa, так как во время беременности необходимая доза низкомолекулярного гепарина может увеличиться на 50%. Существуют некоторые спорные вопросы, касающиеся применения ЛМВГ: это оптимальный уровень анти-Ха, время мониторинга (пик или «впадина» концентрации), а также то, следует ли назначать ЛМВГ два или три раза в день.