Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, распространенное и часто встречающееся клиническое состояние, в основном характеризуется болью и повышенным тонусом в нижних конечностях, часто сопровождается поверхностным варикозным расширением вен, при этом температура кожи пораженных конечностей может быть повышена. Многие пациенты приходят с этими симптомами и не знают, в какое отделение обратиться, и даже многие врачи первичного звена не имеют представления об этом заболевании. Поэтому автор считает важным дать общее представление об этом заболевании.
Тромбоз может возникнуть в любой части глубоких вен нижних конечностей, начиная от метатарзального сплетения стопы вверх и заканчивая подвздошно-бедренной венозной системой. В клинической практике их можно разделить на: тромбоз глубоких вен икры, тромбоз илеофеморальной вены, бедренный цианоз и синдром тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, будь то на ранних стадиях венозной обструкции с нарушением венозного возврата или на поздних стадиях венозного рефлюкса, может привести к синдрому венозного стаза нижних конечностей — отеку, боли, припухлости и поверхностному варикозному расширению вен нижних конечностей. Симптомы не идентичны из-за расположения, протяженности и степени тромбоза глубоких вен нижних конечностей, и каждый из них имеет свои клинические особенности.
(А) Симптомы тромбоза глубоких вен голени
Тромбоз глубоких вен голени (периферический тип) относится к тромбозу мышечного сплетения голени и тромбозу N-образной вены.
1. Симптомы тромбоза мышечного сплетения икры
Это тромбоз мышечного сплетения икры, обычно вызванный послеоперационным периодом, длительным постельным режимом и травмой. Поскольку поражение небольшое и не затрагивает основные вены нижней конечности, симптомы часто не очевидны, и пациент испытывает лишь небольшой отек икры и боль; легкую боль при надавливании на группу икроножных мышц, а при резком дорсифлексе стопы боль может возникать из-за растяжения и удлинения группы икроножных мышц (гастрокнемиус и камбаловидная мышца) (знак Хоманса положительный). В результате это заболевание часто остается незамеченным, и ранняя диагностика и своевременное лечение запаздывают. Однако редко тромбоз венозного сплетения икроножной мышцы возникает у пациента, у которого внезапно развивается значительный отек и боль в икре, и он не может ходить как обычно. В большинстве случаев пациент замечает и обращает на это внимание только тогда, когда тромб продолжает распространяться от икры к бедру и возникает тромбоз илеофеморальной вены.
2. Симптомы тромбоза N-образной вены
Тромбоз N-образной вены и следующих магистральных вен — нередкое явление в клинической практике. Без какого-либо пускового механизма у пациента внезапно развивается сильный отек и боль в голени, которая невыносима и мешает ходить; голень широко опухшая, плотная, твердая и полная, диффузная и блестящая, с явной болью при надавливании, отказывается от нажатия и не пальпируется рукой. Системная реакция не отличается от нормы, может наблюдаться лихорадка низкой степени. При лечении прогрессирование заболевания можно контролировать и ограничиться тромбозом вены N, но при этом сохраняется небольшой отек и боль в икрах, а также небольшой отек в нижней части икры и лодыжки.
Тромбоз глубоких вен в икрах может возникнуть и осложниться тромбоэмболией легочной артерии, к чему следует относиться серьезно. У некоторых пациентов наличие тромбоза глубоких вен икры замечается только после того, как произошла тромбоэмболия легочной артерии.
(ii) Симптомы тромбоза илеофеморальной вены
Тромбоз илеофеморальной вены относится к тромбозу, возникающему в илеофеморальной вене (центральный тип). Начало заболевания быстрое, с внезапным появлением выраженного отека и боли в подвздошной впадине, внутренней поверхности бедра (бедренный треугольник) или распространенного отека и боли в нижней конечности, за которыми быстро следует распространенный выраженный отек и огрубение всей нижней конечности, сопровождающиеся сердитым, варикозным расширением поверхностных вен нижней конечности; распространенные синие, микроскопические сети (сетевой стаз) появляются на коже из-за расширения кожных капилляров (мелких вен). Бедренные вены часто можно прощупать в бедренном треугольнике в виде тугих шнуров с давящей болью из-за тромбоза подвздошно-бедренной вены. Вся нижняя конечность полна и напряжена, особенно голень, с болью при надавливании и положительным знаком Хоманса. Тромб распространяется дистально и ретроградно на всю нижнюю конечность, что приводит к тотальному тромбозу глубоких вен нижней конечности. У пациента наблюдается легкая системная реакция с температурой не выше 38,5°C.
ТГВ икроножной вены с восходящим распространением тромба или первичный тромбоз подвздошно-бедренной вены с нисходящим ретроградным распространением тромба могут вовлекать всю систему ТГВ нижней конечности, что приводит к тотальному ТГВ нижней конечности (смешанный тип), который чаще встречается в клинической практике. Важно отметить, что начало тромбоза мышечного сплетения голени клинически не проявляется до вовлечения подвздошно-бедренной вены и тромбоза подвздошно-бедренной вены. Поэтому период начала заболевания не соответствует симптоматическому периоду, который длится дольше, чем симптоматический период. К моменту обнаружения тромбоза подвздошно-бедренной вены поражение уже находится в запущенной стадии.
Клинически наиболее часто встречается тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Это связано с тем, что левая подвздошная вена расположена в узком месте между паховой связкой и тазом, а правая общая подвздошная артерия часто пересекает левую общую подвздошную вену, что предрасполагает к сдавлению подвздошной вены, ухудшению венозного возврата и застою крови, что делает ее восприимчивой к тромбозу подвздошной вены.
Клинически, когда наблюдается односторонний тромбоз глубоких вен нижних конечностей, за которым следует тромбоз глубоких вен контралатеральных нижних конечностей, распространенный отек, растяжение и поверхностные варикозные вены на обеих нижних конечностях, сопровождаемые сердитыми и варикозными поверхностными венами в нижней части брюшной стенки и промежности, следует рассматривать два состояния.
(1) Тромбоз подвздошно-бедренных вен с обеих сторон;
(2) Возникновение обструкции нижней полой вены.
(iii) Симптомы гематомы и отека бедра
Цианоз бедра — это тяжелая форма тотального тромбоза глубоких вен нижних конечностей (смешанного), при котором вся глубокая венозная система нижних конечностей полностью обтурирована обширным тромбозом, с тяжелым нарушением возврата венозной крови к нижней конечности, наряду со спазмом артерий конечности и нарушением кровообращения в нижней конечности (одновременный стаз и ишемия конечности). Однако в клинической практике это явление встречается редко.
Бедренный цианоз развивается быстро, с сильным отеком и болью в пораженной конечности, распространенным и сильным отеком всей нижней конечности, с экхимозами, волдырями, похолоданием конечности, ослаблением бедренной артерии и выпадением дорсально-педальной и задней большеберцовой артерий. Также наблюдается тяжелая системная реакция с лихорадкой 39°C и выше. Гиповолемический шок обусловлен накоплением большого количества плазмы и тканевой жидкости в пораженной конечности. В то же время может возникнуть венозная гангрена конечности, осложненная системной полиорганной недостаточностью, которая является критической и приводит к смерти.
(iv) Симптомы синдрома тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Клинически мы видим гораздо больше пациентов с синдромом тромбоза глубоких вен нижних конечностей, чем с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей, потому что они не могут получить четкий диагноз и эффективное лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей на ранних стадиях заболевания и обращаются в клинику спустя месяцы или годы после начала заболевания.
На ранних стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей венозный кровоток нарушается из-за образования тромба, который перекрывает вену. На более поздних стадиях тромб в вене механизируется и реканализируется, но вена сужена, расширена и извилиста, венозные клапаны разрушены, также как и клапаны транспортных ветвей вен, и кровь в глубоких венах течет в обратном направлении в поверхностные вены, вызывая стаз в венах нижних конечностей, повышение венозного давления и гипоксию тканей, и в конечном итоге синдром тромбоза глубоких вен нижних конечностей — синдром венозного стаза. Основными клиническими проявлениями являются.
1. варикозное расширение вен нижних конечностей От венозной злости до варикоза, а также микроскопическая злость кожи, свидетельствующая об обширном варикозном расширении вен нижних конечностей.
2.Отек нижних конечностей
3.Экзематозный дерматит
4. Пигментация кожи
5.Вторичная инфекция нижних конечностей Нижние конечности находятся в состоянии хронического застоя, с пониженной местной сопротивляемостью и незначительными повреждениями кожи, что может легко привести к вторичным заболеваниям, таким как целлюлит и дерматит. Наиболее распространенным является хроническое воспаление голени с покраснением и жгучей болезненной твердостью (хроническое стазисное воспаление), без лихорадки. Нередко клинически наблюдается синдром тромбоза глубоких вен нижних конечностей, часто вторичный по отношению к повторяющимся эпизодам дерматита, с высокой температурой 39-41°C, плотными, твердыми и жесткими пораженными участками и образованием слоновости. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, осложненный слоновостью (тяжелым хроническим застоем), довольно трудно поддается лечению.
Причины тромбоза глубоких вен нижних конечностей
В середине XIX века Вирхов предложил три основных фактора формирования тромбоза глубоких вен: вялый венозный кровоток, повреждение венозной стенки и гиперкоагуляция крови, которые до сих пор признаются учеными всего мира. Они описаны ниже.
Застойный венозный кровоток
Застойный венозный кровоток вызывается спинальной или общей анестезией во время операции, что приводит к расширению периферических вен и замедлению венозного кровотока; полным параличом мышц нижних конечностей во время операции из-за анестезии, что приводит к потере сократительной функции; постельным режимом после операции из-за боли при разрезе и других причин, что приводит к расслабленному состоянию мышц нижних конечностей, в результате чего возникает застойный кровоток и провоцируется образование тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Повреждение венозной стенки
1, химическая травма внутривенное введение различных раздражающих растворов и гипертонических растворов, таких как различные антибиотики, раствор органического йода, гипертонический раствор глюкозы и т.д. может стимулировать венозную выстилку в различной степени, что приводит к флебиту и венозному тромбозу.
2, механические повреждения вен местные ушибы, разрывы или травмы отломков переломов могут привести к венозному тромбозу. Переломы шейки бедра могут повредить общую бедренную вену, а переломы таза часто повреждают общую подвздошную вену или ее ветви, и в обоих случаях могут осложниться тромбозом илеофеморальной вены.
3, Инфекционные повреждения Септический тромбофлебит вызывается очагами инфекции вокруг вены и встречается реже, например, инфекционный эндометрит, который может вызвать септический тромбофлебит маточных вен.
Гиперкоагуляционное состояние крови
Гиперкоагуляционное состояние крови является одним из основополагающих факторов в формировании венозного тромбоза. Различные крупные хирургические вмешательства связаны с повышенной способностью тромбоцитов к адгезии в гиперкоагуляционном состоянии; послеоперационные сывороточные уровни ингибиторов префибринолитических активаторов и фибринолитических ферментов повышаются, что приводит к снижению фибринолиза. Свертываемость крови может повышаться после спленэктомии из-за внезапного увеличения количества тромбоцитов, а также может повышаться при ожогах или сильном обезвоживании, которое концентрирует кровь. Продвинутый рак, такой как рак легких, рак поджелудочной железы, другие, такие как рак яичников, простаты, желудка или толстой кишки, когда раковые клетки разрушают ткани одновременно, часто выделяют много веществ, таких как муцин коагулянт и т.д. Повышенная активность определенных ферментов может также сделать свертываемость крови беременных препаратов, которые могут снизить уровень антитромбина III, тем самым увеличивая свертываемость крови. Высокие дозы гемостатических препаратов также могут вызвать гиперкоагуляцию крови.
Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей
Пациенты с вышеперечисленными симптомами должны незамедлительно обратиться в больницу и в первую очередь пройти ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей, чтобы определить наличие тромбоза. Рекомендуемые отделения: интервенционной медицины и сосудистой хирургии.
Основные варианты лечения: антикоагуляция, фильтр нижней полой вены для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии, тромболизис, ангиопластика, операция, механическая абляция, ультразвуковая абляция и послеоперационный уход. После консультации врач-специалист составит план лечения в зависимости от состояния.