Концепция синдрома протоковой дилатации
Синдром расширенного молочного протока: Существует множество причин расширения молочных протоков. В ходе длительного периода невыявленного и нелеченного заболевания в протоках застаиваются выделения, что приводит к воспалительным изменениям и в конечном итоге к плазмацитоидному маститу, а синдромом на всех стадиях такого патологического процесса является синдром расширенного молочного протока.
Патологическая основа: Патологическая основа протокового расширения молочной железы многогранна.
Распространенность: среди некормящих менструирующих женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с другой высокой распространенностью среди постменопаузальных пожилых женщин.
Этиология: Это может быть связано с локальным расширением протоков вследствие дегенерации молочной железы, эндокринных заболеваний, травмы молочной железы, нарушения лактации и т.д.; деформация соска и инвагинация соска также являются очевидной причиной. Заболевание чаще обнаруживается вокруг соска и ареолы; различные повреждения в молочной железе, которые сдавливают молочные протоки; расширение протоков может быть связано с анаэробной бактериальной инфекцией, а культуры гноя отрицательны для обычных бактерий.
Плазмацитоидный мастит: Дуктальная дилатация молочной железы, также известная как плазмацитоидный мастит, является хроническим воспалительным заболеванием, характеризующимся выраженной дилатацией собирательных протоков в области ареолы и инфильтрацией воспалительными клетками, особенно плазматическими. Отсутствие специфичности в клинической картине этого заболевания затрудняет его дифференциацию от других заболеваний молочной железы, особенно рака молочной железы, и может привести к ошибочному диагнозу.
Протоковая дилятация молочной железы является относительно распространенным заболеванием молочной железы, составляя от 4% до 5% доброкачественных заболеваний молочной железы, а плазмацитоидный мастит — 2% заболеваний молочной железы. Патология этого заболевания сложна, а консервативное лечение неэффективно, с хроническими рецидивирующими эпизодами и длительным течением болезни.
Поражения, вызывающие протоковую дилатацию молочной железы
Распространенные заболевания молочной железы, вызывающие расширение протоков
Протоковое расширение молочной железы
Злокачественные поражения молочной железы
Фиброаденома молочной железы
Внутрипротоковая папиллома молочной железы
Туберкулез молочной железы
Острый мастит
Хронический фиброзный мастит
Интрадуктальные поражения расширенных протоков молочной железы
Заболевание расширенных молочных протоков, острое и хроническое воспаление молочных протоков, внутрипротоковая папиллома, внутрипротоковые раковые поражения молочной железы
Эндоскопически выявленные поражения молочных протоков.
Простые расширенные молочные протоки
Воспалительное заболевание молочных протоков
Внутрипротоковая папиллома: одиночная папиллома, множественные папилломы
Интрадуктальная карцинома: интрадуктальная карцинома in situ, ранняя инвазивная протоковая карцинома, инвазивная протоковая карцинома
Протоковые патологические изменения в расширенных протоках молочной железы
В дополнение к различным поражениям молочной железы, вызывающим расширение протоков, простые протоковые поражения могут быть классифицированы как
Ранняя стадия: патологические изменения заключаются в неравномерной гиперплазии эпителия молочных протоков и дисфункциональной секреции протоков, в результате чего в молочных протоках накапливается большое количество секреции, содержащей липиды, что приводит к расширению протоков.
Поздняя стадия: Разложение накопленного липидного материала в протоках приводит к образованию образований в молочной железе. В тяжелых случаях могут появляться очаги некроза, большое количество лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих протоки. Помимо плазматических клеток, может наблюдаться большое количество пенистых клеток, многоядерных гигантских клеток и эпителиоидных клеток, образующих туберкулоподобные гранулемы, которые по структуре напоминают туберкулому, но не имеют казеозного некроза или Mycobacterium tuberculosis. В сочетании с тяжелой инфекцией могут образовываться абсцессы и синусы, увеличиваться подмышечные лимфатические узлы.
Поздняя стадия: фиброз протоковой стенки расширенной молочной железы и пролиферация окружающей волокнистой соединительной ткани могут привести к инвагинации соска и прилипанию образования к коже. Поэтому большинство авторов считают, что протоковая дилатация и плазмацитоидный мастит являются проявлениями одного заболевания на разных стадиях развития.
Патологические особенности плазмоцитарного мастита.
1. визуальный осмотр: большинство поверхностей срезов желтовато-белые и прилипают к коже; протоки четко расширены для невооруженного глаза и содержат желтоватую пасту, в основном твердую по консистенции, все без оболочки.
2, микроскопическое исследование: большое количество плазматических клеток и некоторое количество эозинофилов, лимфоцитов и других инфильтратов, структура долек молочной железы разрушена, также большое количество нейтрофильной инфильтрации; с расширением протоков, в протоках имеется липидоподобный материал, окруженный пенистыми клетками, видны многоядерные гигантские клетки и эпителиоидные клетки, без казеозного некроза.
Клинические проявления синдрома протоковой дилатации
1. Заболевание чаще всего встречается у некормящих женщин в возрасте от 20 до 40 лет.
Заболевание чаще возникает на одной стороне ареолы, но встречаются и случаи двустороннего возникновения. Протоковая дилатация молочной железы охватывает одностороннюю молочную железу.
Он часто связан с историей депрессии сосков, а из депрессивного соска может выделяться дурно пахнущее вещество, похожее на тофу.
4. переполнение сосков: наиболее распространенное клиническое проявление, с плазменным, кровянистым, коричневато-желтым, молочным и гнойным переполнением сосков. Начальным проявлением могут быть спонтанные или периодические выделения из соска, обычно коричневато-желтые или кровянисто-гнойные, характеризующиеся сдавливанием любого участка поражения, чтобы выделения вытекали из соска.
5. Парамаммарные образования: образования в молочной железе могут появиться внезапно, неправильной формы, твердые и жесткие, с плохо очерченными границами, и могут прилипать к коже.
6. Подтекание молока: воспалительный процесс повторяется, и после рассасывания опухоли она долго не закрывается, образуя подтекание молока.
7, отсутствие специфических симптомов в груди, а также не кормящим грудью, уплотнения в груди и переполнение соска кровянистой жидкостью; или различные бессимптомные уплотнения в груди.
Другие основные клинические проявления включают: боль в груди, опухшие лимфатические узлы в подмышечной впадине, набухшая грудь с локальным покраснением кожи, повторяющиеся эпизоды хронического воспалительного процесса, хронические свищи в груди, часто с небольшим количеством гнойных выделений, инвагинация сосков и изменения кожи груди в виде «апельсиновой корки».
9. Могут быть видны увеличенные подмышечные лимфатические узлы.
Различные тесты при интрадуктальных поражениях молочной железы
Мазок на цитологию: Несмотря на простоту проведения и возможность повторного исследования, частота диагностики рака молочной железы с выделениями из соска составляет всего от 31,1% до 55%.
Селективная дуктография: Дуктография нелегко обнаруживает микроскопические поражения, отрицательный результат не исключает наличие опухоли, а визуализация нелегко успешна в случаях незначительных выделений из соска. Для постановки окончательного диагноза часто требуется дополнительная консультация.
Маммография: может дать полную картину молочной железы и уточнить наличие или отсутствие уплотнений и/или расширения протоков, но плохо локализует папилломы или карциномы в протоках молочной железы и не может показать почти все из них.
УЗИ: Это дает общее представление о наличии видимого расширения протоков, кист, комков и т.д. в молочной железе и иногда может выявить микроскопические повреждения в молочных протоках.
Эндоскопическое исследование молочных протоков: эндоскопия молочных протоков позволяет обнаружить: простое расширение молочных протоков, воспаление молочных протоков, внутрипротоковые папилломы, одиночные папилломы, множественные папилломы, внутрипротоковые карциномы, инвазивные протоковые карциномы и внутрипротоковые карциномы in situ. Интрадуктальная карцинома чаще всего представляет собой диффузную гиперплазию в протоках. Использование эндоскопии дает возможность диагностировать протоковую карциному in situ без образований или кальцификатов, расположенных в протоках молочной железы. Все они окончательно подтверждаются гистопатологией.
Тонкоигольная аспирация: пациентки с уплотнениями молочной железы проходили тонкоигольную аспирационную цитологию или патоморфологию, и помимо злокачественных клеток молочной железы, микроскопически было видно большое количество некротического материала и большое количество плазматических клеток и лимфоцитов.
Этиология протоковой дилатационной болезни молочной железы
Этиология протоковой дилатации молочной железы неясна, и у большинства пациенток нет клинически очевидной причины. Факторы, которые могут иметь значение, следующие.
1. связано с врожденным пороком развития из-за инвагинации соска и гипоплазии соска;
2, вследствие нарушения грудного вскармливания, травмы груди, воспаления, эндокринных нарушений и дегенеративных изменений в молочной железе, вызванных плохим дренажем, обструкцией, застоем секреции, так что проток расширяется, просвет протока нейтральным жиром стимулирует стенку протока, разрастание фиброзной ткани, а затем разрушает стенку протока в интерстициальную строму в результате бурной асептической реакции.
3. У молодых пациентов может наблюдаться связывание грудной клетки;
4, заболевание связано с курением, курение может привести к накоплению токсичных веществ, таких как перекиси липидов и ферритин, в молочных протоках, вызывая ограниченное повреждение тканей, и благоприятствуя размножению анаэробных бактерий и инфекции в молочных протоках.
5. Заболевание представляет собой небактериальную воспалительную реакцию с длительным и разнообразным течением.
Эндоскопия протоков молочной железы
Эндоскопия молочных протоков является высоко диагностическим методом для раннего выявления и идентификации микроскопических поражений в молочных протоках. Однако существует ряд вопросов, которые еще предстоит решить при проведении эндоскопии протоков молочной железы.
1. Биопсия микроскопических поражений в протоках: из-за небольшого размера протоков очень трудно провести биопсию из просвета протоков, а биопсия очень важна для постановки окончательного диагноза, что является проблемой, требующей клинического решения;
2. CEA был обнаружен в протоковой ирригации через эндоскопические протоки молочной железы и считается, что он имеет определенное значение в диагностике заболеваний молочной железы, но иммуногистохимическое исследование отшелушенных клеток в ирригации проводится редко;
3. необходимо изучить предоперационную локализацию микроскопических поражений, обнаруженных при эндоскопическом исследовании протоков молочной железы, иначе поражение может быть пропущено;
4. Как лечить доброкачественные внутрипротоковые поражения. Если вышеперечисленные проблемы будут решены, диагностика и лечение внутрипротоковых поражений молочной железы будут усовершенствованы.
Его преимущества заключаются в простоте выполнения, неинвазивности, прямом наблюдении внутрипротоковых поражений и воспроизводимости, особенно для диагностики небольших внутрипротоковых поражений.
Принципы лечения протоковой дилатации молочной железы
В дополнение к операции при четко диагностированной опухоли молочной железы, если протоки значительно расширены и вызывают различные изменения в молочной железе, операция является эффективным методом лечения этого заболевания, и в зависимости от ситуации выбираются различные процедуры.
Иссечение протоков: Инъекции меланомы в молочные протоки могут быть использованы для направления удаления пораженной протоковой ткани во всех случаях выделения из соска. При локальном иссечении протоков удаляется поражение молочной железы с сохранением ее внешнего вида. Это соответствует спросу на эстетичный внешний вид груди. Благодаря этому повышается уровень диагностики заболевания. Важно определить точное место поражения и минимизировать объем операции.
Локальное иссечение опухоли: при небольших опухолях молочной железы — локальное иссечение опухоли, рецидивирующем воспалительном заболевании или иссечение квадранта.
Сегментарная или квадрантная мастэктомия: в случаях простых образований или больших образований за пределами ареолы, когда очевидно расширение протоков, выполняется сегментарная мастэктомия
Простая мастэктомия: при больших образованиях или у пожилых пациентов; при свищах и синусных ходах; при больших образованиях, диффузных поражениях, более чем в одном квадранте молочной железы у пожилых женщин может быть выполнена простая мастэктомия,
Эксцизия и дренирование: В случаях острой инфекции с образованием абсцесса, эксцизия и дренирование должны проводиться на основе активных противовоспалительных мер, а локальное иссечение образования должно быть проведено после 3 месяцев заживления. В случае образования абсцесса его следует дренировать путем разреза и провести противовоспалительную терапию, а затем после стихания воспаления провести хирургическое лечение.
Фистулотомия: образуются свищи и синусные ходы; фистулотомия проводится с наложением антимикробных швов в один этап; в случаях хронических абсцессов и свищей образование и свищи могут быть полностью иссечены, а часть нормальной ткани молочной железы вокруг поражения удалена.
Интраоперационное экспресс-патологическое исследование: все послеоперационные патологические срезы подтверждают протоковую дилатацию молочной железы. Быстрое интраоперационное патологическое исследование проводилось во всех случаях предоперационной ошибочной диагностики рака молочной железы и интраоперационного подозрения на злокачественное поражение. Для тех, у кого нет предоперационного патологического подтверждения, для подтверждения диагноза следует провести интраоперационное замораживание срезов. Независимо от клинического вида рака молочной железы, расширенное иссечение не должно проводиться до получения гистологического подтверждения, добавляя ненужную травму.
Хирургический подход к протоковому расширению молочной железы
Хирургический подход зависит от степени поражения и типа поражения.
В случаях переполнения соска без образования пораженный проток идентифицируется интраоперационно, затем делается разрез на ареоле и пораженный проток иссекается в соответствии с диапазоном, указанным синим пятном.
Если образование расположено близко к соску, следует провести предоперационную маммографию протоков в этой области, чтобы выяснить, нет ли расширения протоков, и выполнить полное иссечение образования и иссечение протоков в этой области.
Если образование расположено по периферии, возможно сегментарное иссечение образования, при этом необходимо следить за тем, чтобы не уменьшить объем операции.
4. при больших образованиях, вовлечении больших участков ткани молочной железы или повторных свищах в нескольких участках молочной железы возможно проведение тотальной мастэктомии.
5. если образовался свищ и острое воспаление находится под контролем, свищ следует иссечь, позаботившись об удалении нормальной ткани молочной железы.
Если молочную железу можно ушить, ее следует ушить, но если рана большая, ее можно оставить открытой и оставить на месте дренажную ленту или трубку.
Пациентка не должна быть случайно разрезана и дренирована для предотвращения образования грудного свища, а должна быть подвергнута иссечению образования, включая абсцесс, после того, как инфекция будет взята под контроль и ограничена. Пациентам с хроническими абсцессами молочной железы проводят иссечение, полностью иссекают образования, тщательно останавливают кровотечение, промывают рану метотрексатом, оставляют дренаж, и рана заживает в один этап.
Во всех случаях инвагинации сосков коррекция деформации сосков во время операции не проводилась.
Дифференциальная диагностика протоковой дистрофии и рака молочной железы
Общими симптомами протоковой дилатации молочной железы являются
1. Возраст начала простой протоковой дилатации молочной железы молодой, в среднем 33,5 года.
2. история воспалительных проявлений, таких как покраснение, отек, тепло и боль, история уменьшения отека и локализованного отека с нежностью.
Опухоль в основном располагается вокруг ареолы, а подмышечные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны при надавливании и уменьшаются или исчезают по мере прогрессирования заболевания.
4. расширение протоков часто ассоциируется с фистулой молочной железы из-за хронических рецидивирующих приступов и плохого консервативного лечения.
Дифференциация протоковой дилатации от рака молочной железы.
1. необходимо активно исследовать один сосок или одно отверстие молочной железы с переполнением кровью;
2. возраст начала заболевания раком молочной железы — 40-60 лет. если в молочной железе видна шишка, необходимо провести различные исследования;
3.Если на маммографии обнаружено явное образование, проведите хирургическое иссечение для патологического исследования.
4. в некоторых случаях трудно дифференцировать от рака молочной железы, поэтому лучше провести пункционное патологическое исследование; или операцию и рутинное интраоперационное замороженное патологическое исследование.