Лимбосберегающая хирургия может обеспечить удовлетворительную функцию при сохранении конечности пациента, что приводит к значительному улучшению качества жизни пациента после лечения, однако осложнения после лимбосберегающего лечения подвергают пациента дополнительному психологическому стрессу и физической боли. Необходимо активно искать пути лечения осложнений, диагностировать их как можно раньше и подобрать разумный план лечения, чтобы полностью устранить осложнения или минимизировать их влияние на пациента. Поскольку лечение осложнений при сохранении конечности более сложное, рекомендуется обратиться в крупный опытный центр лечения опухолей костей, чтобы избежать задержки лечения и необратимых последствий. Послеоперационная перипротезная инфекция — одно из серьезных осложнений операции по сохранению конечности. Общие симптомы включают боль, локальное покраснение и припухлость, снижение подвижности, разрушение кожи и сочащиеся выделения. При онкопластической артропластике инфекция встречается чаще, чем при поверхностной артропластике. Лечение инфекций при онкопластической артропластике аналогично инфекциям при поверхностной артропластике и включает антибиотикотерапию, дебридмент, ревизию I стадии или ревизию II стадии. Хотя орошение раны и дебридмент могут полностью вылечить инфекцию на ранних стадиях острой инфекции, более надежным и окончательным вариантом лечения является ревизия II стадии. Вот несколько общих понятий: дебридмент: это вскрытие первоначальной раны, импульсное орошение под высоким давлением различными медицинскими реагентами, что может потребовать удаления воспалительной грануляционной ткани, если это необходимо, и ушивание раны с оставлением дренажной трубки после полного удаления всех очагов инфекции, что может потребовать постоянного орошения после операции. Ревизия первого этапа: Основана на процедуре дебридмента, и в зависимости от интраоперационной ситуации большая часть протеза сохраняется, а некоторые компоненты протеза могут быть заменены с целью полного орошения и дебридмента. Ревизия второго этапа: инфекция устраняется как минимум двумя операциями, при этом в ходе первой операции полностью удаляется инфицированный участок, а протез удаляется полностью, включая материалы, связанные с его фиксацией. Для заполнения костного дефекта используется временный наполнитель, а после того, как инфекция будет взята под контроль, проводится вторая операция по удалению временного наполнителя и имплантации нового металлического искусственного сустава. Начиная с 1980-х годов, опухолевые искусственные суставы широко используются для сохранения конечности при лечении опухолей конечностей уже более 30 лет, а 5-летний показатель неповрежденности опухолевых искусственных суставов постепенно увеличился с 20% до 85%. Инфекция является наиболее серьезным осложнением после протезирования. Инфекция может вызвать боль и серьезное ограничение функции, а в конечном итоге привести к ампутации. В последние годы частота инфекции после реконструкции протеза на основе опухоли по-прежнему составляет 8,7-13%, а частота инфекции после ревизии протеза еще выше: Capanna и др. сообщили о частоте инфекции 43% после ревизии протеза на основе опухоли. wirganowitcz обнаружил, что 23,5% ампутаций у пациентов были вызваны инфекцией протеза, если разделить причины ампутации после сохранения конечности. По данным литературы, частота ампутаций из-за инфекции протеза составляет 19-46%. Протезы на основе опухоли имеют более высокий уровень инфекции, чем протезы на основе поверхности. В основном это связано с обширной резекцией мягких тканей, длительностью операции и иммуносупрессией пациента вследствие радиотерапии. Целью лечения перипротезных инфекций является очищение от инфекции, облегчение боли и сохранение максимальной функции конечности. Лечение инфекций протезов суставов, вызванных опухолями, аналогично лечению нормальных суставов: консервативная антибиотикотерапия, промывание, дебридмент раны, удаление протеза, сращение, ампутация, ревизия I фазы и ревизия II фазы. При выборе конкретного лечения необходимо учитывать следующие факторы: время возникновения инфекции, местное состояние мягких тканей, фиксация искусственного сустава, инфицирующие организмы и ожидания пациента. Время начала инфекции является наиболее важным, поскольку оно определяет раннюю острую инфекцию и хроническую инфекцию с поздним началом, которые имеют совершенно разные принципы лечения. При острых инфекциях, возникающих в течение одного месяца после операции, дебридмент с сохранением протеза в сочетании с антибиотикотерапией может очистить инфекцию, но результат лечения плохой и имеет высокий процент неудач, а процент успеха при ранних острых инфекциях поверхностного коленного сустава, леченных дебридментом с сохранением протеза, составляет всего 35%. Ранние острые инфекции часто вызываются высокопатогенными бактериями, такими как золотистый стафилококк или грамотрицательные палочки, в то время как поздние хронические инфекции в основном вызываются бактериями с низкой вирулентностью, такими как коагулазоотрицательные стафилококки, которые плохо поддаются лечению антибиотиками. Deirmengian et al. сообщили о 56% успешности борьбы с инфекцией путем дебридмента протезов, инфицированных не Aureus, по сравнению с 8% успешности борьбы с инфекциями Aureus. Для очистительного лечения сохранившихся протезов важна разумная противовоспалительная терапия и подбор чувствительных антибиотиков на 1-3 месяца на основании результатов культивирования. Большинство опухолевых инфекций протезов протезируют как инфекции с поздним началом, когда инфекции появляются через 1 месяц после первоначальной замены, и наши данные показывают, что среднее время диагностики инфекции протеза составляет 18,4 месяца после первоначальной операции. При перипротезных инфекциях, развившихся на поздних стадиях, трудно полностью избавиться от инфекции с помощью промывания, повторной дебридментации и антибиотикотерапии. Дебридмент с сохранением протеза следует проводить с осторожностью при поздних инфекциях. При поздних инфекциях низкой вирулентности сначала можно рассмотреть возможность внутривенной антибиотикотерапии, но если показатели, связанные с инфекцией, такие как ESR и CRP, продолжают расти, следует рассмотреть вопрос об удалении протеза и ревизии второго этапа. При позднем начале тяжелых инфекций, особенно в случаях сочетанного поражения синусовых путей и других инфекций, трудно полностью очистить инфекцию, сохранив протез для дебридмента или ревизии первого этапа. Одноэтапная ревизия имеет более низкий процент успеха в лечении инфекций, чем двухэтапная ревизия. Jey и др. рассмотрели 136 случаев инфекций, связанных с протезами, в которых успешность двухэтапной ревизии составила 72% по сравнению с 42% при одноэтапной ревизии. Для цементированных протезов многие центры лечения опухолей костей и мягких тканей отказались от I этапа ревизии [5], однако для нецементированных протезов, основанных на опухолях, дело обстоит иначе: I этап ревизии можно рассматривать, если нет расшатывания и возможность инфекции в костномозговой полости в основном исключена. Ревизия II фазы считается наиболее эффективным методом полного устранения перипротезной инфекции, а обзор литературы по эндопротезированию распространенных суставов показал, что процент успеха ревизии II фазы составляет 82-91%. Для инфицированных протезов на основе опухоли контрольный показатель для II этапа ревизии цементированных протезов составляет 91% в 1 год и 74% в 5 лет. Противопоказания к ревизии второго этапа включают: (1) инфекция, которая остается неконтролируемой после открытой установки и не улучшается после дебридмента; (2) пациенты с другими сопутствующими заболеваниями, которые не переносят несколько операций; и (3) плохое состояние мягких тканей. К факторам, влияющим на исход второго этапа ревизии, относятся: тщательность удаления инородного тела (протеза, костного цемента, инфицированных тканей) во время первого этапа открытой операции; продолжительность открытой операции; целесообразность противовоспалительного лечения. При удалении протеза следует обратить внимание на удаление костного цемента из костномозговой полости. Как правило, после как минимум 4-6 недель затягивания, когда показатели ESR и CRP в норме, а культура пункционной жидкости отрицательна, можно проводить второй этап имплантации протеза. Среднее время затягивания, о котором сообщается в литературе, обычно колеблется в пределах 9-20 недель. Таттевин сообщил о 69 случаях инфицированных протезов и обнаружил, что симптомы продолжались в среднем 54 дня до неудачи борьбы с инфекцией путем дебридмента I фазы, в то время как симптомы продолжались в среднем 5 дней до удовлетворительного контроля рецидива путем дебридмента I фазы. Длительность присутствия инфекции влияет на процент успеха ревизии II фазы. Поэтому, чтобы надежнее контролировать инфекцию, в данном исследовании время затягивания было увеличено, и процент контроля инфекции после затягивания составил 81,8%. Среди 17 случаев ревизии средний срок наблюдения составил 23,6 месяца, и только в одном случае произошла повторная ампутация с инфекцией. Более разумное время затягивания должно сочетаться с историей болезни пациента, местным состоянием мягких тканей и объективными лабораторными данными. Ревизионную операцию второго этапа сложнее выполнить из-за большого количества рубцовой ткани, с одной стороны; с другой стороны, у пациента плохое состояние костей. Большое количество рубцовой ткани влияет на шов мягких тканей после имплантации протеза. В этой группе случаев регулярно проводится частичное иссечение рубцовой ткани и разделение мягких тканей, что также помогает послеоперационной функциональной реабилитации пациента. Из-за низкой прочности временного протеза пациенту было предписано снизить активность в течение длительного периода, и состояние кости ухудшилось из-за снижения нагрузки и активности, что повлияло бы на фиксацию протеза при ревизии. По нашему мнению, при перипротезной инфекции план лечения должен учитывать конкретную ситуацию пациента и выбирать разумный план лечения в зависимости от различных ситуаций. При позднем начале инфекции необходимо провести раннюю диагностику и как можно раньше активно выбрать второй этап ревизии; второй этап ревизии необходимо сочетать с разумной антибиотикотерапией. Ревизия второго этапа дает удовлетворительный эффект при лечении инфекции протезного сустава опухолевого типа.