Что такое ботулинический токсин и как он действует? Ботулотоксин (BTX) — это нейрофобный белок, вырабатываемый G+ анаэробной бактерией Clostridium botulinum. Ботулотоксин был открыт еще в конце XIX в. Кристаллы ботулотоксина были очищены Schantz EJ в 1946 г., первое исследование доктора Скотта на животных в 1973 г. показало, что BTX-A парализует экстраокулярные мышцы, а первая успешная коррекция косоглазия путем введения ботулотоксина в чрезмерно сокращенные глазные мышцы у добровольцев под контролем офтальмоэлектромиографии была проведена Скоттом в 1979 году. Первые исследования подтвердили, что ботулинический токсин типа А может безопасно и эффективно использоваться для лечения мышечных нарушений. Помимо лечения косоглазия, Скотт и др. начали исследования по лечению дистонии, например блефароспазма, которые впоследствии были расширены и стали включать другие виды лицевой дистонии, спастическое косоглазие, лечение дистонии конечностей (например, мышечных спазмов конечностей после травмы спинного мозга, инсульта, спастичности у детей с ДЦП и т.д.), нейрогенных спазмов мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки, вызванных травмой спинного мозга, и лечение запаха из подмышек путем ингибирования секреции потовых желез. Для лечения запаха из подмышек и других функций. В настоящее время это один из предпочтительных методов в области реабилитационной медицины для снятия мышечных спазмов, вызванных повреждением верхних двигательных нейронов, таких как инсульт, ДЦП, травматическое повреждение головного мозга, повреждение спинного мозга и т.д., и эффективно улучшает двигательные функции пациентов и их способность к самообслуживанию в течение жизни. BTX-A избирательно действует на периферические холинергические нервные окончания и наиболее эффективен в области нервно-мышечного соединения (т.е. синапса). Ботулотоксин воздействует на пресинаптическую мембрану концевой пластинки двигательного нерва, блокируя высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель; постепенно происходит дегенерация и гибель нервной пластинки, в результате чего пораженный нерв не может стимулировать сокращение иннервируемой мышцы, что приводит к временной слабости или параличу мышцы. Время эффективного действия ботулотоксина обычно составляет 3-14 дней с момента поступления, блокирующий эффект может продолжаться в течение 3-6 месяцев, когда в двигательных нервных окончаниях рядом с образованием новых побегов происходит формирование новых двигательных концевых пластинок, и взамен погибших нервных концевых пластинок мышца вновь получает иннервацию, и постепенно восстанавливается ее функция или вновь возникает состояние миоклонического спазма. Ботулинический токсин типа А (BOTOX) является одним из эффективных методов лечения спастичности у детей младшего возраста с ДЦП. Ходьба на цыпочках у детей с ДЦП в раннем возрасте обусловлена спастичностью икроножных мышц, в результате чего ребенок не может при ходьбе опустить стопу на землю. Ботулотоксин блокирует сигналы между нервом и мышцей-мишенью, уменьшая чрезмерную ригидность спастичной мышцы. BOTOX действует локально на мышцу, преодолевая ее ригидность, обеспечивая более нормальный рост и эффективную реабилитацию развивающейся мышцы, увеличивая длину спастичной мышцы, снижая риск возникновения контрактуры, уменьшая необходимость в хирургическом вмешательстве и увеличивая вероятность нормального роста и развития мышцы. Хотя через 3-6 месяцев после инъекции спастичность мышц может вновь проявиться, инъекция ботокса направлена не просто на снижение мышечного тонуса, а на восстановление и улучшение функции группы мышц, утраченной в результате дистонии. Поэтому очень важна регулярная реабилитация после инъекции, даже если спастичность может вновь проявиться, она будет уменьшена, а двигательная способность и мышечная сила пациента значительно улучшатся. Безопасен ли ботокс? Ботулотоксин типа А — это токсин, который был впервые обнаружен, когда люди случайно съели испорченные сосиски и умерли из-за попадания в организм большого количества ботулотоксина. В настоящее время расчетный предел применения ботулотоксина типа А составляет LD50 около 40 ЕД/кг, т.е. 2400 ЕД для человека весом 60 кг, хотя в настоящее время в клинической практике используются очень небольшие дозы, поэтому они безопасны. Лечение ботулотоксином типа А безопасно, о тератогенности не сообщалось, но все-таки опыт ограничен, поэтому применение BTX-A не рекомендуется беременным женщинам или кормящим грудью. Ботулотоксин не следует применять у пациентов, страдающих нервно-мышечными заболеваниями, в частности, поражающими нервно-мышечный узел, такими как myasthenia gravis. Противопоказаниями к введению ботулотоксина должны быть аллергия и повышенная чувствительность к препарату, больные с инфекцией или разрывом кожи в месте инъекции, пациенты с лихорадкой и острыми инфекционными заболеваниями, а также пациенты с тяжелыми заболеваниями органов. Поскольку аминогликозидные антибиотики (такие, как гентамицин и др.) могут усиливать действие ботулотоксина, использование этих антибиотиков во время применения ботулотоксина должно быть запрещено. Кроме того, при введении ботулотоксина противопоказаны антагонисты холинэстеразы, сукцинилхолин, аргирофильные деполяризующие антагонисты, сульфатаза, хинидин, блокаторы кальциевых каналов, линкомицин и полимиксин. Инъекции ботулотоксина обычно не дают эффекта в тот момент, а для того чтобы препарат начал действовать, требуется от 3 до 2 недель, поэтому судить о недостаточности терапевтической дозы слишком рано не представляется возможным. В то же время, поскольку повторные инъекции могут вызвать иммунную резистентность, не следует делать инъекции в течение 3 месяцев после инъекции, чтобы не повлиять на эффект повторных инъекций. Обычно считается, что инъекцию можно повторить через 3 месяца, когда терапевтический эффект ослабнет, в это время повторные инъекции BTXA еще могут быть эффективными, и при повторных инъекциях не произойдет накопления токсичности. После инъекции следует использовать местные пакеты со льдом; после инъекции следует осторожно надавливать, а не массировать, и не массировать область в течение 2-3 часов после инъекции; после инъекции активное сокращение мышц и электростимуляция способствуют интернализации препарата и улучшают его действие. Поэтому после инъекции пациентам следует рекомендовать усиленные функциональные упражнения без торможения в состоянии покоя. Данные 20 РКИ и 2 мета-анализов свидетельствуют о том, что лечение ботулотоксином ассоциируется со значительным снижением мышечного тонуса и улучшением пассивных функций (уменьшение нарушений и улучшение способности участвовать в деятельности). Появляется все больше доказательств того, что уменьшение спастичности улучшает активную функцию, т.е. уменьшает ограничения активности. На сегодняшний день, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований, сообщается о функциональном улучшении за счет уменьшения скованности походки в коленях. Снижение мышечного тонуса повышает вероятность выполнения функциональных тренировок. Таким образом, применение ботулотоксина способствует улучшению функции, а повторное применение ботулотоксина значительно улучшает подвижность, повышает способность использовать пораженную конечность, снижает нагрузку на ухаживающего за больным, а также является эффективным методом облегчения миастении гравис. Побочные эффекты ботулотоксина Лечение инъекциями ботулотоксина может иметь определенные осложнения и побочные эффекты, часто возникающие через 3-5 дней после лечения, конечно, эти побочные эффекты будут уменьшаться с течением времени до полного исчезновения, обычно через 2-4 недели постепенно стихают. Чаще всего это кожная аллергия и сыпь; онемение и боль в месте инъекции; кровотечение и гематома в месте инъекции; «простудные» симптомы; слабость близлежащих мышц; анафилактический шок у очень небольшого числа пациентов. Большинство детей с ДЦП хорошо переносят инъекции ботулотоксина. Однако у некоторых детей в первые несколько недель после инъекции могут наблюдаться легкие и временные побочные эффекты, такие как боль в месте инъекции; наиболее распространенным побочным эффектом является чувство слабости; очень редко у детей наблюдаются судороги ног и повышение температуры; временное недержание мочи и запоры встречались у детей при инъекциях в бедро, но редко. При повторном введении препарата реакция ребенка снижается. Прежде чем назначить инъекции Ботокса ребенку со спастическим церебральным параличом, его необходимо детально обследовать, чтобы убедиться, что лечение назначено именно этому ребенку, и разработать план лечения. Лечение детей с помощью ботокса Для каждого ребенка разрабатывается индивидуальный план, так что ожидаемые результаты очень легко понять. Ботокс не рекомендуется применять у детей младше 2 лет. Для инъекций ботокса используются очень маленькие мерки, и каждая мышца вводится в несколько точек, что необходимо для расслабления обрабатываемой мышцы. Маленьким, тревожным или нежелающим сотрудничать детям может быть назначено седативное средство. Важность физиотерапии после инъекций ботокса Физиотерапия после инъекций ботокса очень важна, и только при условии комплексной и эффективной реабилитации можно гарантировать результат и продлить и максимизировать эффект от лечения ботоксом. Родители играют очень важную роль в ежедневной реабилитации ребенка. У многих детей со спастическим церебральным параличом сочетание инъекций ботокса и физиотерапии может полностью исключить необходимость хирургического вмешательства. В зависимости от степени выраженности контрактур и деформаций после инъекционной терапии ребенку потребуется постоянная гипсовая иммобилизация или использование подходящих скоб для растяжения мышц, чтобы сохранить положительный эффект от инъекций и улучшить двигательный контроль, особенно в коленных и голеностопных суставах. Тренировка походки также является важной программой реабилитации. Чего мы можем ожидать? Ботулотоксин не творит чудес, поэтому он не является полным лекарством от ДЦП. Инъекции ботулотоксина эффективны для создания условий для реабилитации. Эффективность инъекций зависит от степени спастичности, возраста ребенка, метода физиотерапии после инъекции и длительности соблюдения режима. У детей со спастичностью нижних конечностей переход от ходьбы на носках к ходьбе на пятках обычно происходит через 2 недели после инъекции, а походка может быть улучшена до максимального эффекта через 6 недель, при этом можно эффективно тренировать и улучшать функцию равновесия ребенка, что облегчает ходьбу. Ботокс наиболее эффективен при использовании на ранних стадиях спастичности, а иногда он может дать долгосрочный, постоянный результат. В то время как многим детям со временем снова потребуется ортопедическая операция, инъекционная терапия ботоксом позволяет отложить хирургическое вмешательство до достижения ребенком возраста 10 лет и старше, получить простую хирургическую операцию и позволить ребенку получить только одно хирургическое вмешательство на всю оставшуюся жизнь.